段俊紅 李 軍 張敏妹 馬燕山 李亞平 張 濤

(河北省石家莊市中醫(yī)院內(nèi)分泌一科，河北 石家莊 050051)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans of the lower extremities,ASOLE)是由于動(dòng)脈硬化造成的下肢動(dòng)脈血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致肢體血液供應(yīng)不足，從而引起肢體皮溫降低、疼痛、間歇性跛行，甚至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病[1-2]。目前，隨著人們生活方式的改變及社會(huì)人口老齡化，ASOLE發(fā)病率逐年提高[3-4]，已經(jīng)成為和心血管、腦血管并列的三大血管病變之一，給患者及家庭帶來(lái)極大的痛苦和一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，西醫(yī)治療ASOLE主要以藥物、介入、外科手術(shù)治療為主，但均存在一定的副作用，且介入、外科手術(shù)常受設(shè)備、技術(shù)的影響，尚不能廣泛開(kāi)展，遠(yuǎn)期療效尚不確切。因此，探求一種簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)治療ASOLE的方法對(duì)于延緩病情的進(jìn)展，甚至逆轉(zhuǎn)病情具有重要意義。2018-07—2020-07，我們?cè)诿}管復(fù)康片口服治療基礎(chǔ)上采用穴位埋線治療ASOLE寒凝血瘀證患者40例，并與脈管復(fù)康片口服治療40例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)皮膚溫度、色澤、疼痛、踝肱指數(shù)(ABI)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為河北省石家莊市中醫(yī)院脈管科門診ASOLE寒凝血瘀證患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男22例，女18例；年齡46～63歲，平均(55±4)歲；病程1～5年，平均(3.1±0.8)年；對(duì)照組40例，男24例，女16例；年齡45～65歲，平均(56±5)歲；病程1～4年，平均(3.1±0.7)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[1]：①年齡>40歲；②存在吸煙、原發(fā)性高血壓、高脂血癥等危險(xiǎn)因素；③具備ASOLE的臨床表現(xiàn)；④缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，甚至消失；⑤踝肱指數(shù)(ABI)≤0.9；⑥影像學(xué)檢查證據(jù)：彩色多普勒超聲、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞等病變。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)前4條可以做出ASOLE的臨床診斷。ABI和彩色多普勒超聲可以判斷下肢的缺血程度。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[1]，辨證為寒凝血瘀證：肢體明顯發(fā)涼、怕冷、呈蒼白色，遇寒加重，行走不利，或伴間歇性跛行、活動(dòng)后疼痛癥狀加重，小腿痠脹不適，休息后疼痛減輕。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合ASOLE西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，屬Fontaine分期[1]Ⅰ、Ⅱ期的患者；②基礎(chǔ)疾病如原發(fā)性高血壓、冠心病等控制理想的患者；③患者均簽署知情同意書(shū)，并配合治療。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重肢體感染或傳染性疾??；合并糖尿??；合并肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷；合并癌癥、精神病疾患或其他嚴(yán)重疾病。

1.2.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 改用手術(shù)治療；治療過(guò)程中依從性差、復(fù)診不及時(shí)；治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)被迫停止治療。

1.3 治療方法 2組均予基礎(chǔ)治療，包括常規(guī)抗血小板聚集、降脂治療，并囑患者合理飲食。

1.3.1 對(duì)照組 予脈管復(fù)康片治療。脈管復(fù)康片(天津同仁堂集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z12020023)4片，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位埋線治療。取穴(雙側(cè))：足三里、三陰交。操作：①患者取平臥位，對(duì)穴位進(jìn)行常規(guī)消毒；②嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，應(yīng)用9號(hào)華宏牌一次性醫(yī)用埋線專用針(江蘇華宏醫(yī)療器械有限公司)，將針芯拔出一定長(zhǎng)度，納入羊腸線(2-0號(hào)，山東博達(dá)醫(yī)療用品有限公司)，各穴均選用1 cm羊腸線；③右手持針垂直快速刺入所選穴位，緩慢送到所需深度(約30～45 mm)，得氣后，緩緩?fù)苿?dòng)針芯把羊腸線推入穴位，確?；颊邿o(wú)嚴(yán)重痛感，針眼處用創(chuàng)可貼覆蓋，2 h后去除，囑患者24 h內(nèi)不要洗澡，避免吃辛辣刺激性食物。每隔15 d治療1次，共治療2次。

1.3.3 療程 2組均治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 癥狀評(píng)分 比較2組治療前及治療15、30 d癥狀評(píng)分，參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[5]癥狀量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。①皮膚溫度：正常為4分；偶有發(fā)涼為3分；持續(xù)性發(fā)涼或比正常人多穿衣才可緩解為2分；冰涼，局部經(jīng)過(guò)保暖仍有發(fā)涼感為1分；較正常人穿衣厚仍感覺(jué)到冰涼為0分。②皮膚色澤：正常為4分；間斷性呈蒼白色或蒼黃色為3分；持續(xù)性蒼白色或蒼黃色為2分；皮膚呈紫紺色1分；皮膚呈紫黑色或紫褐色為0分。③疼痛：正常為4分；活動(dòng)后出現(xiàn)疼痛，或灼熱感者為3分；安靜狀態(tài)下，間斷出現(xiàn)疼痛感或灼熱感者為2分；靜息痛或灼熱感呈持續(xù)性，但可忍受為1分；靜息痛或灼熱感呈持續(xù)性，且不能忍受，影響睡眠者為0分。

1.4.2 ABI 比較2組治療前及治療15、30 d后ABI。ABI為踝部收縮壓與前臂收縮壓相比所得數(shù)值。測(cè)量時(shí),患者仰臥位,在靜息狀態(tài)下,將12 cm×40 cm的氣囊袖帶綁至小腿,通過(guò)多普勒外周血管儀(VICORDER，德國(guó)脈全)分別于足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈處聽(tīng)診,測(cè)量足背動(dòng)脈收縮壓數(shù)值,取所測(cè)得的最高數(shù)值與測(cè)得的肱動(dòng)脈最高收縮壓的比值即為ABI。正常值為1.00～1.40，0.91～0.99 為臨界值；0.7

1.4.3 安全性指標(biāo) 監(jiān)測(cè)2組ASOLE患者血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、心電圖等安全性指標(biāo)，以及治療組患者穴位埋線部位皮膚發(fā)紅、過(guò)敏、排異、血腫等情況，評(píng)估穴位埋線治療ASOLE的安全性。

1.4.4 終點(diǎn)事件發(fā)生率 ASOLEⅠ期、Ⅱ期的患者進(jìn)入Ⅲ期或者截肢，表示發(fā)生終點(diǎn)事件。若發(fā)生終點(diǎn)事件，依據(jù)《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[1]診療。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀明顯改善，步行速度每分鐘80～100步，持續(xù)步行≥500 m；有效：臨床癥狀減輕，步行速度每分鐘80～100步，持續(xù)步行≥200 m；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，而且病情進(jìn)一步發(fā)展[5]。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/本組例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前及治療15、30 d癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前及治療15、30 d癥狀評(píng)分比較 分，

由表2可見(jiàn)，治療15、30 d 2組皮膚溫度、色澤、疼痛評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療30 d 2組各項(xiàng)癥狀評(píng)分均高于本組治療15 d(P<0.05)，且治療15、30 d治療組各項(xiàng)癥狀評(píng)分均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.3 2組治療前及治療15、30 d ABI比較 表3。

表3 2組治療前及治療15、30 d ABI比較

由表3可見(jiàn)，治療15、30 d 2組ABI均較本組治療前升高(P<0.05)，治療30 d 2組ABI均高于本組治療15 d(P<0.05)，且治療15、30 d治療組ABI均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、心電圖等均未見(jiàn)明顯異常，治療組有3例患者皮膚出現(xiàn)紅腫，予清熱解毒藥物局部外敷，癥狀明顯改善。

2.5 終點(diǎn)事件發(fā)生情況 對(duì)照組2例患者于治療結(jié)束后1個(gè)月進(jìn)入Ⅲ期，發(fā)生終點(diǎn)事件，發(fā)生率為5%；治療組未出現(xiàn)進(jìn)入Ⅲ期或截肢的患者。2組終點(diǎn)事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

ASOLE為周圍血管疾病中常見(jiàn)病、疑難病，對(duì)于早期ASOLE多采用保守治療。在臨床指南中，明確將脈管復(fù)康片作為中醫(yī)中藥治療ASOLE的推薦用藥[1]。王學(xué)軍等[6]通過(guò)檢索當(dāng)前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)，脈管復(fù)康片可顯著改善ASOLE患者皮膚溫度、色澤、疼痛等臨床癥狀，并可顯著改善患者踝肱指數(shù)及血液流變學(xué)等，這為其作為《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》推薦用藥提供循證評(píng)價(jià)證據(jù)。相關(guān)文獻(xiàn)也顯示，脈管復(fù)康片治療ASOLE可明顯改善下肢缺血癥狀[7]，但同時(shí)也存在一定的副作用。

ASOLE屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇。關(guān)于其記載最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·癰疽》中曰：“發(fā)于足趾，名曰脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑不死，不衰，急斬之?！盵8]中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體感受外在風(fēng)寒病邪或者內(nèi)在寒邪損傷人體，表現(xiàn)為肢體發(fā)涼、怕冷；而又寒性收引，感受寒濕之邪，使血液凝滯，痹阻經(jīng)絡(luò)，引起肢體氣血運(yùn)行不暢，陽(yáng)氣不能到達(dá)肢端榮養(yǎng)四肢，而見(jiàn)皮膚紫黯、有瘀斑，甚者肢端疼痛，從而導(dǎo)致ASOLE的發(fā)生發(fā)展。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，中醫(yī)診療特色尤為突出。本研究基于經(jīng)絡(luò)腧穴理論體系，通過(guò)針具和藥線結(jié)合，在穴位內(nèi)產(chǎn)生持續(xù)刺激，達(dá)到刺激經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、調(diào)整臟腑的目的，從而改善肢端血運(yùn)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，改善ASOLE患者的臨床癥狀。

本研究采用的穴位埋線法是一種復(fù)合性的穴位刺激療法，起源于《內(nèi)經(jīng)》中的留針理論，是以中醫(yī)整體觀、辨證論治為指導(dǎo)，基于臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽(yáng)的理論，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，運(yùn)用特殊針具在所選穴位埋入羊腸線，通過(guò)持續(xù)刺激穴位產(chǎn)生有效感應(yīng)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、治療慢性疾病的目的[9]。羊腸線作為一種可吸收線，埋入相應(yīng)的穴位內(nèi)，可通過(guò)在體內(nèi)的軟化、分解，再到液化、吸收的過(guò)程，持續(xù)對(duì)埋線穴位產(chǎn)生一定的生理、生物化學(xué)刺激[10]，達(dá)到刺激經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、調(diào)理氣血的效果，從而改善ASOLE患者肢體缺血狀態(tài)，使皮膚色澤、皮溫逐漸恢復(fù)，肢體發(fā)涼、怕冷癥狀逐漸緩解?！鹅`樞·終始》云：“久病者，邪氣入深。刺此病者，深內(nèi)而久留之?！睆埦霸涝唬骸熬眠h(yuǎn)之疾，其氣必深，針不深則隱伏，病不能及，留不久則固結(jié)之邪不能散也?！本鶠檠ㄎ宦窬€療法的理論來(lái)源[11]，同時(shí)，指出其主要用于慢性病及久治不愈的頑疾[12]。而ASOLE的發(fā)生發(fā)展是一種慢性病理過(guò)程，此為所謂的“邪氣入深”，非常適用穴位埋線這種“刺此病者，深內(nèi)而久留之”的治療方法[13]。目前，已有研究顯示，羊腸線的吸收過(guò)程可加速局部組織的新陳代謝，改善局部血液循環(huán)，從而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，其可能為穴位埋線治療疾病的作用機(jī)制之一[14]。同時(shí)，在分子生物學(xué)理論中也已有研究證實(shí)，穴位埋線可通過(guò)促進(jìn)缺血區(qū)域的血管新生，增加血管密度，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，從而改善缺血區(qū)域的血液循環(huán)[15]。而經(jīng)絡(luò)又是中醫(yī)診療疾病的理論基礎(chǔ)，是人體氣血運(yùn)行、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通表里、貫通上下的通路[16]，貫通整個(gè)人體，是人體溝通聯(lián)系的樞紐，調(diào)控人體的整體功能，這也常常在臨床中成為穴位療法的基礎(chǔ)。本臨床研究以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)特定穴位產(chǎn)生持續(xù)的刺激，觀察穴位埋線治療ASOLE的臨床療效。

我們認(rèn)為，脫疽的發(fā)病多以“脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標(biāo)”，而“氣血凝滯，經(jīng)脈阻塞”為其主要病機(jī)，為“本虛標(biāo)實(shí)”之證。針對(duì)其病因病機(jī)，在經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、穴位埋線療法理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨證取穴，通過(guò)疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血調(diào)達(dá)，疼痛自消。本臨床試驗(yàn)中，辨證取足三里、三陰交。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺合穴可促使經(jīng)氣通達(dá)而鼓舞臟腑元?dú)猓K腑元?dú)獬涫?，疏通閉阻經(jīng)脈力亦強(qiáng)，常常用于治療各種急慢性疾病。又基于“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的理論[9]，選用多氣多血足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴足三里進(jìn)行埋線，可通過(guò)發(fā)揮調(diào)理脾胃、補(bǔ)氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪的作用[17]，達(dá)到改善ASOLE患者肢端發(fā)涼、怕冷、疼痛等臨床癥狀之效。陳晞等[18]研究顯示，針刺足三里可刺激骨骼肌血管舒張、神經(jīng)分泌乙酰膽堿，增加血液灌流量，同時(shí)針刺局部也可產(chǎn)生“微電池”效應(yīng)，釋放血管活性肽，舒張小動(dòng)、靜脈，從而提高組織血液灌流量，達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)的目的。同時(shí)，分子生物學(xué)理論表明，針刺足三里也可促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)[19]，而血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是血管新生成的標(biāo)志，證實(shí)針刺足三里有利于損傷區(qū)域的微血管系統(tǒng)重建，對(duì)下肢缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)的建立，改善肢體血液循環(huán)有一定的促進(jìn)作用。三陰交為足太陰脾經(jīng)的腧穴，是足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的交匯點(diǎn)，而脾統(tǒng)血、生血，肝藏血，腎藏精，又精血同源，成為精血之要穴，除健脾益氣外，還可調(diào)補(bǔ)肝腎[20]。同時(shí)，三陰交也是“回陽(yáng)九針”之一，針刺其可通過(guò)脾陽(yáng)的溫煦作用推動(dòng)血液的運(yùn)行，濡養(yǎng)全身，改善局部的缺血狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，針刺三陰交可抑制血小板聚集，減少血管收縮痙攣，進(jìn)一步擴(kuò)張血管，改善血流狀態(tài)[21-23]。而血管內(nèi)皮的損傷，促進(jìn)血小板黏附、聚集，從而引起管腔的狹窄或閉塞，出現(xiàn)肢體的缺血缺氧，引起肢端發(fā)涼、怕冷、疼痛等一系列臨床癥狀，也是發(fā)生ASOLE過(guò)程之一。本研究中，我們通過(guò)穴位埋線對(duì)穴位進(jìn)行的持續(xù)刺激，可能通過(guò)一定程度上抑制血小板的聚集，改善ASOLE的臨床癥狀，延緩ASOLE的進(jìn)展。也有研究顯示，穴位處血流相較于非穴位處血流大[24]，為“穴位是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注出入的特殊部位”提供了理論依據(jù)。本研究中所選穴位，足三里屬陽(yáng)經(jīng)，三陰交屬陰經(jīng)，又是下肢血管的走行部位所在。通過(guò)兩穴合用，陰陽(yáng)相配，可以交通陰陽(yáng)，平衡陰陽(yáng)，鼓舞氣血，溫煦肢體，達(dá)到改善下肢缺血、缺氧的作用，緩解患者肢體發(fā)涼、怕冷、疼痛等臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，2組治療均有效，且治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示穴位埋線能有效改善患者的臨床癥狀，療效確切。

ASOLE是動(dòng)脈硬化造成的內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致肢體缺血的慢性進(jìn)展性疾病。本臨床研究中所選取皮膚溫度、色澤、疼痛均是反映肢體血液供應(yīng)情況的重要指標(biāo)[25-26]。本研究結(jié)果顯示，治療15、30 d 2組皮膚溫度、色澤、疼痛評(píng)分均升高(P<0.05)，治療30 d 2組皮膚溫度、色澤、疼痛評(píng)分均高于本組治療15 d(P<0.05)，且治療15、30 d治療組皮膚溫度、色澤、疼痛評(píng)分均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。提示穴位埋線可改善ASOLE寒凝血瘀證患者肢體血液循環(huán)，緩解肢體發(fā)涼、怕冷、疼痛等癥狀。

ABI是一種常用于ASOLE初步篩查、病變嚴(yán)重程度評(píng)估、預(yù)后評(píng)估的無(wú)創(chuàng)檢查方法，可明確ASOLE的發(fā)展程度，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[25]。本研究結(jié)果顯示，治療15、30 d 2組ABI均升高(P<0.05)，治療30 d 2組ABI均高于本組治療15 d(P<0.05)，且治療15、30 d治療組ABI均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。提示穴位埋線可提高ABI指數(shù)，治療ASOLE寒凝血瘀證療效確切，且遠(yuǎn)期療效更優(yōu)。

綜上所述，穴位埋線療法可改善ASOLE寒凝血瘀證患者的臨床癥狀及ABI，進(jìn)一步推斷穴位埋線療法可通過(guò)改善下肢血液循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，從而改善患者臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展。同時(shí)，也具有操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少、價(jià)格低廉、臨床療效好等優(yōu)勢(shì)，易被患者接受。但本研究仍存在樣本量較少、未能進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪、未觀察ASOLE其他階段治療效果等缺點(diǎn)。今后研究應(yīng)加大樣本量，并通過(guò)長(zhǎng)期隨訪研究觀察穴位埋線治療ASOLE的確切療效，必要時(shí)可通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，從分子生物學(xué)角度，探討其分子生物學(xué)機(jī)制，為ASOLE的臨床診療提供更多的理論依據(jù)。