李慧，龔瑤，羅少亞

(鄭州市第七人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種可預(yù)防、可治療的臨床常見病，由有害顆?；驓怏w暴露引起的氣道或肺泡異常造成，是以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特點(diǎn)的疾病[1-2]。COPD致殘率高，患者多伴有勞動(dòng)力下降，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響?；凇?A”護(hù)理模式制定的肺康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃是一種新型的個(gè)性化臨床干預(yù)模式，包括評(píng)估(assessment)、建議(advice)、共識(shí)(agreement)、協(xié)助(assistance)和隨訪(arrangement)等5個(gè)重要環(huán)節(jié)，在癌癥、戒煙管理、慢性貧血和糖尿病患者的護(hù)理中已取得顯著效果[3]。為研究基于“5A”護(hù)理模式制定的肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)方案對(duì)老年COPD患者的干預(yù)效果，本研究選取260例COPD患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2018年5月至2020年9月鄭州市第七人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的260例COPD患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組(130例)和對(duì)照組(130例)。對(duì)照組男81例，女49例；年齡60～89歲、平均(67.6±3.5)歲；受教育程度小學(xué)及以下38例，初中41例，高中40，大專及以上11例。研究組男79例，女51例；年齡60～89歲，平均(69.5±2.6)歲；受教育程度小學(xué)及以下42例，初中42例，高中38例，大專及以上8例。兩組患者在年齡、性別、受教育程度等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，且在患者簽署知情同意書后進(jìn)行。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國(guó)對(duì)COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4])；②年齡≥60歲；③急性加重入院且住院時(shí)間≥3 d；④肺功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)；⑤精神正常，神志清楚，對(duì)于本研究能夠主動(dòng)配合。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病或神志不清；②因疾病原因無法接受肺康復(fù)訓(xùn)練；③合并惡性腫瘤或肺結(jié)核等肺實(shí)質(zhì)性疾病；④依從性差。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。給患者發(fā)放COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè)，指導(dǎo)患者有效咳嗽，幫助其進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，并叮囑合理飲食、規(guī)范用藥。注意觀察患者各項(xiàng)生命體征，注意患者痰液的氣味、痰量、顏色、性狀和黏稠度。用溫和、易于理解的語言對(duì)患者進(jìn)行撫慰，緩解患者的心理壓力，叮囑患者定期復(fù)診，在患者出院后6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪。

1.3.2研究組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施根據(jù)“5A”護(hù)理模式制定的肺康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，流程共分為5個(gè)階段。(1)評(píng)估階段：在患者剛?cè)朐簳r(shí)，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，充分了解患者的身體狀況及認(rèn)知水平，明確每個(gè)患者對(duì)治療及護(hù)理的需求，為患者制定合理的康復(fù)目標(biāo)。(2)建議階段：住院期間，定期對(duì)患者及其家屬進(jìn)行系統(tǒng)化的健康教育，主要采取集體授課、病友現(xiàn)身說法以及播放相關(guān)視頻等形式進(jìn)行健康教育，幫助患者及家屬充分了解COPD相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，包括其發(fā)病機(jī)制、治療和訓(xùn)練方法、治療和訓(xùn)練原理等，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，引導(dǎo)患者積極參與訓(xùn)練。(3)達(dá)成共識(shí)階段：結(jié)合患者的興趣愛好和具體需求為患者制定合理的康復(fù)目標(biāo)(近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo))，每日督促患者完成目標(biāo)，也鼓勵(lì)患者家屬積極參與患者的康復(fù)訓(xùn)練并給予支持，監(jiān)督患者每日完成訓(xùn)練。(4)協(xié)助階段：在患者開始訓(xùn)練時(shí)，根據(jù)其病情恢復(fù)程度及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，遵循循序漸進(jìn)和適度適量的原則，并時(shí)常關(guān)注患者的心理變化，進(jìn)一步指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練。(5)隨訪階段：成立隨訪小組，出院后前6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話采訪并預(yù)約復(fù)診時(shí)間，同時(shí)定期進(jìn)行家訪，及時(shí)了解患者在出院后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)遇到的困難和問題，針對(duì)患者的所處的環(huán)境以及自身的康復(fù)情況重新調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，督促患者維持健康的生活習(xí)慣，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持家庭肺康復(fù)鍛煉。具體護(hù)理內(nèi)容如下。(1)體位管理：調(diào)整患者體位，讓患者保持頭部下垂，兩腿伸直狀態(tài)，增加患者的心肺儲(chǔ)備能力以及氣道廓清能力，利用物理和機(jī)械方式，即扣拍患者胸部、震蕩呼氣、體位引流等，幫助患者將痰液排出，并在病情允許的情況下進(jìn)行床上活動(dòng)和下床行走，協(xié)助患者定時(shí)翻身，預(yù)防壓力性損傷。(2)呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸控制、縮唇呼吸，或者借助輔助設(shè)備進(jìn)行呼吸機(jī)訓(xùn)練。(3)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練以及全身訓(xùn)練，訓(xùn)練程度和強(qiáng)度根據(jù)患者的身體恢復(fù)情況而定。(4)飲食指導(dǎo)：叮囑患者根據(jù)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師開具的營(yíng)養(yǎng)配方進(jìn)行飲食，比如低碳水化合物飲食，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)以及脂肪的攝入量等。(5)心理疏導(dǎo)：密切關(guān)注患者的心理變化，采用鼓勵(lì)、支持、安慰和放松練習(xí)等措施緩解患者的不良情緒，并與患者家屬進(jìn)行溝通，讓患者家屬對(duì)患者進(jìn)行安慰，同時(shí)教會(huì)患者正確應(yīng)對(duì)不良生活事件以及改善不良情緒的方式和技巧。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1疾病相關(guān)知識(shí)水平 于護(hù)理前和護(hù)理后6個(gè)月末用自制的疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，該調(diào)查表Cronbach’sα為0.833，KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值為0.865，信效度較高。該量表共21個(gè)條目，回答正確為2分，回答錯(cuò)誤者或不回答得分為0，根據(jù)量表總得分，將相關(guān)知識(shí)水平分為3級(jí)：≥28分為高水平，≥13分且<28分為中等水平，<13分為低水平。

1.4.2自我效能評(píng)價(jià) 于護(hù)理前和護(hù)理后6個(gè)月末采用COPD自我效能感量表(COPD self-efficacy scale，CSES)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，很滿意記為5分，滿意記為4分，一般記為3分，不滿意記為2分，很不滿意記為1分，總分與自我效能成正比。

1.4.3依從性 于護(hù)理后6個(gè)月末采用自制依從性評(píng)價(jià)表對(duì)患者的依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，共分為3種情況：每周完成康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間和次數(shù)≥70%為完全依從，每周完成康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間和次數(shù)≥40%且<70%為部分依從，每周完成康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間和次數(shù)<40%為不依從。

1.4.4生活質(zhì)量 于護(hù)理后6個(gè)月末使用生活質(zhì)量評(píng)定表(quality of life，QOL)[6]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，滿分為60分，≥50分為優(yōu)，≥40分且<50分為良好，≥30分且<40分為一般，≥20分且<30分為較差，<20分為很差。

2 結(jié)果

2.1 疾病相關(guān)知識(shí)水平護(hù)理前兩組患者疾病相關(guān)知識(shí)水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后6個(gè)月，兩組患者疾病相關(guān)知識(shí)水平均較護(hù)理前提高，研究組評(píng)分比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知表得分比較分)

2.2 自我效能感護(hù)理前，兩組CSES量表得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理6個(gè)月末，對(duì)照組CSES量表得分與前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組CSES總分及各條目得分均較前提高，且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者CSES量表得分比較分)

2.3 肺康復(fù)依從性研究組患者肺康復(fù)依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肺康復(fù)依從性比較

2.4 生活質(zhì)量研究組患者軀體功能、社會(huì)功能、心理功能和物質(zhì)生活評(píng)分均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

3 討論

COPD常見于老年群體，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等特點(diǎn)，由于該病早期癥狀不明顯，檢出率和診斷率通常較低[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，COPD位居全球死亡原因的第4位，在全球的發(fā)病率為4%～10%，而我國(guó)老年群體COPD發(fā)病率卻高達(dá)27%，實(shí)現(xiàn)COPD的有效管理具有重要意義[8]。COPD目前尚無徹底根治的方法，只能通過藥物延緩疾病的進(jìn)程，COPD患者常常合并肌肉萎縮、骨骼肌功能失調(diào)等，勞動(dòng)能力和自理能力受到顯著影響[9]。

肺康復(fù)訓(xùn)練是一種非藥物治療COPD的方法。早在2007年肺康復(fù)醫(yī)學(xué)循證指南中就指出肺康復(fù)是一種能夠有效幫助日常生活能力弱的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的措施，能夠緩解患者呼吸困難的癥狀，提高其生活質(zhì)量并降低住院率[10]。肺康復(fù)同時(shí)也是治療穩(wěn)定期COPD的有效方法。盡管肺康復(fù)在各種疾病的治療中取得了較好的結(jié)果，治療的科學(xué)性和有效性已受到認(rèn)可，但據(jù)最新研究結(jié)果顯示，超過一半的患者在肺康復(fù)治療期間退出，出院后繼續(xù)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練的患者不到10%，而老年人因?yàn)樽陨斫】禒顩r參與率更低，所以雖然肺康復(fù)治療效果頗好，但實(shí)施的難度較大[11]。

“5A”護(hù)理模式是一種新型的個(gè)性化護(hù)理模式，包括評(píng)估、建議、共識(shí)、協(xié)助和隨訪等5個(gè)重要環(huán)節(jié)，是由國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)最先提出的?！?A”護(hù)理模式在國(guó)外應(yīng)用比較廣泛，在癌癥、戒煙管理、慢性貧血和糖尿病患者的護(hù)理中已取得顯著效果[12-13]，能夠提高患者的自我管理能力，提高患者及其家屬的生活質(zhì)量，但在老年COPD患者中的應(yīng)用卻鮮有報(bào)道。本研究將“5A”護(hù)理模式應(yīng)用到老年COPD患者的肺康復(fù)訓(xùn)練中，通過全面評(píng)估，充分了解患者的真實(shí)需求以及所處環(huán)境，結(jié)合患者自身的意愿，從心理到機(jī)體對(duì)患者進(jìn)行全面護(hù)理，包括信息支持、康復(fù)指導(dǎo)，并在出院后定期為患者制定康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持肺康復(fù)訓(xùn)練，使患者長(zhǎng)期受益[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行基于“5A”護(hù)理模式制定的肺康復(fù)訓(xùn)練的患者疾病相關(guān)知識(shí)水平高于對(duì)照組，其原因在于“5A”護(hù)理模式注重與患者及其家屬進(jìn)行高效溝通，提高患者對(duì)于了解疾病相關(guān)知識(shí)的興趣，且同時(shí)進(jìn)行面對(duì)面指導(dǎo)和宣傳教育，宣傳資料多以彩圖展示，具有準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單易懂的特點(diǎn)，有利于部分受教育水平較低的老年人掌握，從而提高依從性和干預(yù)效果。本研究結(jié)果還顯示進(jìn)行基于“5A”護(hù)理模式制定的肺康復(fù)訓(xùn)練的患者自我效能感和治療依從性提高，該模式能夠增加患者治療和康復(fù)的信心，將被動(dòng)康復(fù)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)康復(fù)，充分考慮到患者的具體狀況，為患者制定針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃，并及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化和精準(zhǔn)化管理?；凇?A”護(hù)理模式制定的肺康復(fù)訓(xùn)練既能提高患者的疾病認(rèn)知水平，又能提高患者的自我效能感和治療依從性，所以最終能夠提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基于“5A”護(hù)理模式制定的肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)方案對(duì)老年COPD患者的干預(yù)效果較好，可有效改善患者生活質(zhì)量，值得借鑒。