劉金彩

(上蔡縣人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，河南 駐馬店 463800)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)處于急性加重期時可導致疾病進一步進展，可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭等，臨床可通過抗感染、無創(chuàng)通氣等治療來改善患者的呼吸功能，以此挽救其生命[1]。但是無創(chuàng)通氣患者常出現(xiàn)氣道壓力性損傷、呼吸道感染、肺不張等并發(fā)癥，可影響其預后，且抗感染治療中由于細菌的耐藥性可導致臨床治療失敗，因而對患者的預后情況進行評估具有必要性。由于在疾病進展過程中，患者體內出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥，各種炎癥細胞因子出現(xiàn)異常，通過觀察相關炎癥指標對預測其預后具有一定的意義?？扇苄运铇蛹毎|發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1)屬于炎癥標志物，可參與COPD的發(fā)生發(fā)展，由此推測sTREM-1水平可用于評估慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseas，AECOPD)患者的預后情況[2-3]。本研究選取100例AECOPD患者作為研究對象，探討血清sTREM-1水平預測AECOPD患者預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2020年9月上蔡縣人民醫(yī)院收治的100例AECOPD患者作為研究對象，患者具體情況見表1。本研究經上蔡縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合AECOPD診斷標準[4]；②患者存在呼吸衰竭癥狀，且接受無創(chuàng)通氣治療；③入院前1個月內未使用抗生素或激素類藥物；④臨床資料完整。(2)排除標準：①嚴重心衰、房顫、冠心??；②近2個月內全身性感染；③存在肝癌、腦卒中等器質性病變；④入院前2個月內有手術史；⑤結締組織疾病。

1.3 治療方法患者入院后，參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識》[4]中相關治療原則，并結合患者臨床實際情況進行對癥治療，主要方法為：入院后常規(guī)檢查患者機體的酸堿度、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧飽和度等；若患者耐受，口服潑尼松(安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準字H34021686)每日30～40 mg，治療10～14 d，若患者不耐受，可給予相應劑量的糖皮質激素進行靜脈滴注，治療10～14 d，同時可考慮定量吸入或霧化吸入糖皮質激素治療；根據(jù)細菌耐藥情況選用抗菌藥物治療(一般為阿莫西林、左氧氟沙星等)；給予患者面罩吸氧，控制氧流量為2 L·min-1；采用無創(chuàng)機械通氣治療糾正患者低氧血癥；加強營養(yǎng)支持，及時處理并發(fā)癥等。

1.4 預后評估及分組方法治療2周后，參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識》評估患者預后情況，若咳嗽、喘息等癥狀好轉或消失，且臨床、實驗室檢查各相關指標均改善，則為預后良好；若臨床癥狀無變化或惡化，相關實驗室指標無改善，或出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥(如心力衰竭、呼吸性酸中毒或院內死亡)則為預后不良。根據(jù)預后情況進行分組。

1.5 血清sTREM-1水平檢測入院時，采集患者空腹肘靜脈血2 mL，3 500 r·min-1離心15 min，離心半徑為13.5 cm，取上清液，保存于-80 ℃超低溫冰箱中，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清sTREM-1水平，試劑盒選自上海酶聯(lián)生物有限公司。所有操作需嚴格按照相關試劑說明及實驗室操作規(guī)范進行。

2 結果

2.1 預后情況100例患者中，預后良好組62例，占62.00%，預后不良組38例，占38%。

2.2 一般資料比較預后不良組血清sTREM-1水平高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者性別、年齡、COPD疾病分級、COPD病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 多因素分析將AECOPD患者治療預后情況作為因變量(預后不良=1，預后良好=0)，將AECOPD患者治療前血清s TREM-1水平作為自變量，logistic回歸分析結果顯示，血清sTREM-1水平高表達是AECOPD患者治療預后不良的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 血清sTREM-1水平對AECOPD患者治療預后影響的 logistic回歸分析結果

2.4 血清sTREM-1水平預測AECOPD患者治療預后的價值將血清sTREM-1水平作為檢驗變量，AECOPD患者治療預后情況作為因變量(預后不良=1，預后良好=0)，繪制ROC曲線顯示：血清sTREM-1預測AECOPD患者治療預后不良的AUC為0.823，根據(jù)最佳臨界值，當血清sTREM-1>121.635 μg·L-1時，其靈敏度、特異度較高，為63.2%、90.3%，具有一定的預測價值。見表3、圖1。

表3 血清sTREM-1水平預測AECOPD患者治療預后的價值

圖1 血清sTREM-1水平預測AECOPD患者治療預后的 ROC曲線

3 討論

AECOPD是較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，由于患者多出現(xiàn)中重度呼吸困難，伴有酸中毒等，臨床治療時需進行綜合治療。但是臨床治療時糖皮質激素不良反應較多，很多細菌具有耐藥性，無創(chuàng)通氣治療的并發(fā)癥仍較多，均可導致治療失敗，引起病情進一步惡化[5]。在早期對患者預后情況進行預測對臨床治療方案的調整具有指導意義。

AECOPD患者長期反復吸入有害氣體、顆粒等，其呼吸道存在局部氧化應激，蛋白酶與抗蛋白酶失衡，進而發(fā)生慢性炎癥反應，而炎癥細胞的大量釋放可導致氣道局部組織反復損傷，氣道內炎癥細胞滲出浸潤，呼吸阻力增加，形成不完全可逆的氣流受限，可見炎癥介質參與疾病的發(fā)生發(fā)展，因而評估相關指標變化可預測預后情況[6-7]。sTREM-1與呼吸系統(tǒng)疾病密切相關，對氣道炎癥、氣道反應性、氣道通透性等均具有調節(jié)作用，其水平的變化與炎癥活動相關，被激活后主要起著放大炎癥的作用[8]。因而，血清sTREM-1水平變化可反映AECOPD患者預后情況。本研究結果顯示，預后不良組血清sTREM-1水平高于預后良好組，初步提示血清sTREM-1水平與AECOPD患者預后存在著一定的關系。其原因可能是，sTREM-1屬于免疫球蛋白超家族，存在于中性粒細胞、單核細胞及巨噬細胞中，可觸發(fā)或擴大炎癥反應。當AECOPD患者全身炎癥反應緩解時，其水平降低，而治療后臨床癥狀無緩解或惡化，機體存在炎癥損傷，血清sTREM-1水平較高[9]。

本研究中l(wèi)ogistic回歸分析結果顯示，血清sTREM-1水平升高是AECOPD患者預后不良的危險因素，再次證實血清sTREM-1水平可用于預測AECOPD患者預后情況。其原因可能是，sTREM-1是一種與炎癥反應相關的免疫球蛋白超家族成員，表達于急性炎癥反應過程中的中性粒細胞、單核細胞及巨噬細胞之中，可促進相關炎癥因子(如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6等)和趨化因子(如白細胞介素-8、單核細胞趨化蛋白-1等)持續(xù)性分泌，可進一步增強機體的炎癥反應[10]。AECOPD是一種氣道慢性非特異性的炎癥性疾病，參與該炎癥反應的主要有呼吸道上皮細胞、中性粒細胞、巨噬細胞等，而sTREM-1在這3種炎癥細胞膜表面均有表達，由此可見sTREM-1參與AECOPD的發(fā)生、發(fā)展進程，其水平的上調提示機體的炎癥反應加重，因而臨床治療后期預后多不佳[11]。由此推測，通過觀察血清sTREM-1水平的變化可一定程度上評估AECOPD患者預后情況。

莫如敦等[12]研究顯示，sTREM-1水平預測AECOPD患者預后的AUC為0.749，可見具有一定的預測價值。本研究中，血清sTREM-1預測AECOPD患者預后不良的AUC為0.823，AUC高于上述研究，可能與選擇的樣本量相關，進一步證實了sTREM-1可有效預測AECOPD患者的預后情況。血清sTREM-1>121.635 μg·L-1時，其靈敏度、特異度較高，因而臨床工作者在AECOPD患者治療中可觀察其血清sTREM-1水平情況。當血清sTREM-1>121.635 μg·L-1時，其預后不良的風險較高，可針對患者情況調整臨床治療方案。本研究僅觀察了血清sTREM-1單一指標，但是在臨床實際治療中AECOPD患者預后情況受到多因素的的影響，如病情分級、凝血功能等，可見本研究具有一定的局限性，且血清sTREM-1也可能受到其他因素的干擾，導致臨床評估預后情況不準確，因而臨床實際評估AECOPD患者預后情況需根據(jù)實際情況來判斷，但血清sTREM-1水平的變化可作為較為可靠的輔助性指標來評估其預后情況。

綜上所述，血清sTREM-1高表達提示AECOPD患者預后不良，其水平測定有助于預測AECOPD患者的預后情況，血清sTREM-1>121.635 μg·L-1時，預后不良的風險較高，需警惕。