徐長濤

(臺前縣人民醫(yī)院 急診內(nèi)科，河南 濮陽 457600)

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是急性發(fā)作或加重的心臟負(fù)荷加重，心功能急劇下降，心輸出量急劇下降、肺循環(huán)壓力突增，出現(xiàn)肺水腫、組織灌注不足等臨床綜合征，是心血管疾病的嚴(yán)重類型。而AHF伴高血壓(hypertension ，HT)者，HT是AHF的危險因素，此類患者急性發(fā)作后病情進(jìn)展迅速，血壓與心功能惡性加重，治療難度增大，臨床常規(guī)抗心衰、降壓治療效果有限[1-3]。纈沙坦氫氯噻嗪是一種復(fù)方制劑，均具有降壓效果，能有效調(diào)節(jié)血壓；凍干重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)抗心衰效果顯著。本研究嘗試將兩者聯(lián)合應(yīng)用，探討其在AHF伴HT患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2018年4月至2019年12月臺前縣人民醫(yī)院收治的94例AHF伴HT患者，均接受常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上接受纈沙坦氫氯噻嗪治療的46例為單一組，接受rhBNP聯(lián)合纈沙坦氫氯噻嗪治療的48例為聯(lián)合組。聯(lián)合組男29例，女19例；年齡57～75歲，平均(65.91±4.10)歲；病程1～6 a，平均(3.11±1.03)a。單一組男30例，女16例；年齡57～77歲，平均(66.72±4.84)歲；病程1～5 a，平均(2.99±0.97)a。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②紐約心臟病學(xué)會(New York heart association，NYHA)心功能分級Ⅲ～I(xiàn)V級；③3次非同日測量右上肢血壓，收縮壓(systolic pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或舒張壓(diastolic pressure，DBP)≥90 mmHg。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦肝腎等重要器官器質(zhì)性損害；②嚴(yán)重心臟瓣膜狹窄、縮窄性心包炎；③既往有rhBNP、纈沙坦氫氯噻嗪等藥物過敏或/和不耐受。

1.3 治療方法

1.3.1基礎(chǔ)治療 兩組均接受鼻導(dǎo)管吸氧、常規(guī)抗心衰治療，包括β受體阻滯劑、強(qiáng)心劑、正性肌力藥、利尿劑等。

1.3.2單一組 接受纈沙坦氫氯噻嗪(華潤賽科藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20080206)治療，每日1片。維持治療并觀察3 d。

1.3.3聯(lián)合組 接受rhBNP(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050033)聯(lián)合纈沙坦氫氯噻嗪治療，首次負(fù)荷劑量為1.5 μg·kg-1，進(jìn)行靜脈沖擊，時間為1～2 min，然后以0.007 5 μg·kg-1·min-1的劑量持續(xù)進(jìn)行靜脈滴注3 d；纈沙坦氫氯噻嗪用藥方法同單一組，維持治療并觀察3 d。

1.4 觀察指標(biāo)(1)療效，顯著好轉(zhuǎn)為治療3 d后患者呼吸困難完全緩解，其他臨床癥狀體征恢復(fù)，NYHA分級改善≥2級及以上；減輕為治療3 d后呼吸困難等臨床癥狀體征明顯緩解，心功能改善1級；無效為未達(dá)到顯著好轉(zhuǎn)、減輕標(biāo)準(zhǔn)。將顯著好轉(zhuǎn)、減輕計為總有效。(2)兩組治療前后血壓，包括SBP及DBP。(3)采用威海威高生物科技有限公司電化學(xué)發(fā)光免疫法試劑盒測定全血N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-typenatriuretic peptide，NT-proBNP)質(zhì)量濃度。(4)心功能。心臟超聲檢查測定兩組治療前后左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)。

2 結(jié)果

2.1 療效比較聯(lián)合組總有效率高于單一組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 血壓水平比較治療前兩組SBP及DBP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d后聯(lián)合組SBP及DBP低于單一組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組療效對比[n(%)]

表2 兩組治療前后SBP及DBP對比

2.3 全血NT-proBNP水平治療前兩組全血NT-proBNP質(zhì)量濃度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d后聯(lián)合組全血NT-proBNP質(zhì)量濃度低于單一組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后全血NT-proBNP質(zhì)量濃度對比

2.4 心功能比較治療前兩組LVEDD、LVEF、LVESD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d后聯(lián)合組LVEDD、LVEF、LVESD優(yōu)于單一組(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組LVEDD、LVEF比較

3 討論

對于AHF伴HT患者而言，快速有效控制病情進(jìn)展，降低血壓，抑制心功能惡性變化，對患者預(yù)后改善至關(guān)重要，常規(guī)強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿等治療難以滿足AHF伴HT患者的治療需求，臨床在此基礎(chǔ)上積極應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker，ARB)或/和神經(jīng)體液因子干預(yù)，以獲得更佳治療效果。

纈沙坦氫氯噻嗪作為復(fù)方制劑，服用方便，纈沙坦是新一代ARB，可抑制腎素血管緊張素，擴(kuò)張血管，降低內(nèi)皮素生成，還可降低外周血管阻力，從而降低機(jī)體血壓；氫氯噻嗪屬于利尿劑，小劑量使用較為安全，可直接對中小動脈發(fā)揮作用，抑制中小動脈收縮，關(guān)閉鈣通道，發(fā)揮利尿減容降壓作用，纈沙坦氫氯噻嗪復(fù)合后能發(fā)揮更快更佳的降壓作用[5-7]。腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是機(jī)體左心室分泌的物質(zhì)，在拮抗交感神經(jīng)激活、腎素-血管緊張素-醛固酮(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)系統(tǒng)方面具有其他類似物質(zhì)不可比擬的優(yōu)勢，而rhBNP與BNP有相同作用機(jī)制與生物學(xué)活性，能有效抑制交感神經(jīng)、RAAS過度激活，起到抗心肌纖維化、抗心肌遲緩等作用，且安全有效[8-11]。王方明等[12]研究發(fā)現(xiàn)，凍干重組人腦利鈉肽可有效降低急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后機(jī)體NT-proBNP水平，改善心功能。NT-proBNP是由心臟生成的肽類激素，主要在左心室，心臟超負(fù)荷時，可補(bǔ)償壓力，促進(jìn)體液循環(huán)，促進(jìn)血管舒張，是診斷心衰的公認(rèn)的客觀指標(biāo)，可依據(jù)NT-proBNP質(zhì)量濃度判斷心衰嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，治療3 d后聯(lián)合組全血NT-proBNP質(zhì)量濃度低于單一組，說明rhBNP聯(lián)合纈沙坦氫氯噻嗪治療AHF伴HT患者能明顯降低全血NT-proBNP質(zhì)量濃度，改善患者心衰狀態(tài)，主要與兩者聯(lián)合發(fā)揮更多途徑的藥理作用有關(guān)。本研究顯示，聯(lián)合組總有效率高于單一組，表明兩者聯(lián)合可發(fā)揮不同作用，提高臨床效果。本研究結(jié)果還顯示，治療3 d后聯(lián)合組SBP及DBP低于單一組，表明兩者聯(lián)合降壓作用更為有效，除纈沙坦氫氯噻嗪有效降壓外，rhBNP可通過升高環(huán)單磷酸鳥苷，擴(kuò)張動靜脈，促進(jìn)全身動脈壓、肺毛細(xì)管楔壓下降，進(jìn)一步增加降壓效果。此外本研究結(jié)果表明，治療3 d后聯(lián)合組LVEDD、LVEF、LVESD優(yōu)于單一組，提示兩者聯(lián)合還可改善AHF伴HT患者心功能，除rhBNP抗心衰作用外，纈沙坦可減少體內(nèi)醛固酮分泌，減輕水鈉潴留，增加緩激肽形成，從而保護(hù)患者心臟，提高心功能。

綜上所述，rhBNP聯(lián)合纈沙坦氫氯噻嗪治療AHF伴HT患者，可提高治療效果，有效降低血壓與全血NT-proBNP水平，提高心功能。