黃玉曉 林小潔

[摘 要] 牙周病是口腔常見疾病，危害口腔及全身健康，其診療復雜多面且呈持續(xù)性，故掌握牙周病的臨床診療是口腔臨床實習的重要組成部分。根據牙周病的診療特點，在牙周臨床實習中采用以漸進式為主的多元化教學模式，對實習生開展教學與培訓，在每個階段強化相應的技能訓練，考核層層把關，始終將良好的醫(yī)德醫(yī)風、無菌觀念和安全防護等內容貫穿其中，使學生掌握牙周專業(yè)知識和規(guī)范的牙周操作技能，具備良好的職業(yè)素質，提高口腔醫(yī)學生的臨床實習效果。

[關鍵詞] 牙周臨床實習;漸進式教學;牙周病

[基金項目] 2016年度廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經費科研課題“廣西南寧市妊娠期婦女口腔健康認知態(tài)度行為及口腔健康狀況的調查分析”（Z2016454）

[作者簡介] 黃玉曉（1986—），女（瑤族），廣西賀州人，碩士，廣西醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院/附屬口腔醫(yī)院主治醫(yī)師，主要從事牙周病及口腔粘膜病的發(fā)病機制與防治研究。

[中圖分類號] G642 ? [文獻標識碼] A ? [文章編號] 1674-9324（2021）28-0136-04 ? ?[收稿日期] 2020-11-24

口腔臨床實習是口腔醫(yī)學專業(yè)教育的重要階段[1]，是口腔醫(yī)學生獲得臨床技能和掌握臨床工作的重要環(huán)節(jié)，也是一門對實際操作和動手能力要求非常高的實踐科學[2]。牙周病是口腔常見的感染性疾病，可危害牙周及全身健康，并與全身性疾病密切相關[3] （P1）。牙周病的治療常常是其他口腔疾病治療的基礎和前提[4]。在實習階段，使實習生具備牙周健康意識和基本的牙周診治理念，掌握牙周常規(guī)診療技術，將對我國廣大民眾解決牙周疾患、提高口腔健康水平產生重要的影響[5]。目前，我國牙周病臨床實習教學的質量有待提高和改善[6]。根據牙周病的診療特點，本文就我院在本科生牙周臨床實習中采用以漸進式教學為主的多元化綜合培訓模式進行探討。

一、牙周病診療特點和漸進式多元化教學的必要性

實習期是口腔醫(yī)學生轉變?yōu)榭谇会t(yī)師的過渡階段，轉變的過程并非一朝一夕，而應符合學生的認知規(guī)律。牙周病的治療是采用多個方面、多種方法且需要較長時間才能完成一個階段的治療，治療程序主要包括基礎治療、牙周手術治療、修復治療，以及牙周支持治療等階段。牙周病具有個體特異性和牙位特異性，牙周病的治療計劃視每位患者的具體情況而定，基礎治療和牙周支持治療對每位患者是必需的，而牙周手術治療、修復治療則根據具體情況選擇性進行。剛進入牙周實習期，實習醫(yī)生或不能順利轉換角色，或因對牙周的診療特點不熟悉而無從下手。在牙周病的診療中，我們采用以漸進式為主的多元化綜合教學模式展開教學與培訓：在6～8周的有限時間內，以循序漸進的漸進式教學為主，并輔以其他多種教學方法，將診治過程的各知識點有序貫通，逐步加深，以便實習生更好地理解與掌握。同時，我們還將院感知識、無菌觀念及人文關懷等引入實習過程，讓學生在實習期間不僅掌握牙周病的專業(yè)知識，培養(yǎng)臨床思維，提升學生成為合格口腔醫(yī)師的綜合素質。因此，我們將整個牙周臨床實習分為初期、中期和后期三個階段，每個階段均需掌握對應的重點內容，且各內容之間環(huán)環(huán)相扣，逐步加深，每一個階段需考核合格后，才能進入下一個階段操作。

二、牙周臨床實習內容

（一）實習初期內容

牙周實習初期主要是理論學習和規(guī)范基本操作訓練。在實習第1周，學生需要熟悉科室診療環(huán)境，觀摩帶教教師接診示教，學習醫(yī)患溝通技巧，熟悉牙周初診時可能的癥狀及對應的處理措施，掌握規(guī)范的診斷和牙周治療次序。帶教教師向學生講解規(guī)范的病歷書寫內容、全面的口腔檢查和具體的牙周?？茩z查方法，并示范超聲、手工齦上潔治操作。學生除了學習理論知識外，還需進行操作練習。在操作技能練習環(huán)節(jié)，學生以兩人一組進行醫(yī)患角色互換，相互進行牙周專科檢查和齦上潔治等。帶教教師反復巡視觀察，根據每位實習生的操作問題逐一進行糾正，并在潔治結束后進行總結。實習生進行相互間的潔治，這樣不僅體驗就診過程中醫(yī)患角色的感受，也能規(guī)范操作和減少不良習慣的形成。實習生操作規(guī)范、潔治合格，方允許進入臨床進行接診和簡單的潔治。

除了最常見的牙周臨床操作外，牙周急癥的處理隨時可能在臨床接觸到。部分初診患者是以急性炎癥或出血不止等主訴前來就診，那么，應急的處理或出血原因的檢查不容忽視。這就要求實習生學會分清患者病情的輕重緩急，并逆向思考出現的原因和處理原則。在教學中，教師增加牙周急癥處理的內容，以小講課結合病例的形式，與實習生一起探討與牙周病密切相關的系統(tǒng)性疾病及治療中的適應癥和禁忌癥，以培養(yǎng)實習生的臨床思維，使其將理論與臨床聯(lián)系起來。持續(xù)的不良操作姿勢易導致口腔醫(yī)生肌肉骨骼疾病，因此，此類職業(yè)性疾病的預防非常重要。實習生在追求臨床操作的規(guī)范時，亦需注重操作姿勢的正確性，以提高工作效率，延長職業(yè)生涯。因此，在實習前期需練習和保持規(guī)范的操作姿勢，比如強調和指導頸部姿勢;術者肢體中線保持;術者椅位的高度，以及協(xié)調的醫(yī)患體位等。良好的操作姿勢形成需反復的練習和不斷糾正。

（二）實習中期內容

實習中期學生除了繼續(xù)前期的基本操作外，其培訓重點轉為齦下刮治內容。在中期，實習生接診患者的數量增加，潔治等操作技能不斷熟練，帶教教師結合實習生接診技巧的掌握，逐步放手讓其接診。這期間實習生已經接觸了部分病例，操作和自信心得到了不斷提高，除了操作的規(guī)范熟練，還強調人文關懷，操作的輕柔和愛傷觀念。術后常規(guī)進行口腔衛(wèi)生宣教和強調定期維護的重要性，不僅可以提高患者口腔健康維護意識，也進一步增加患者的信任感，為下一步復診和操作提高可行性。同時，此期間的培訓重點進入齦下刮治階段。齦下刮治術分為超聲齦下刮治術和手工齦下刮治術。帶教教師分次介紹超聲和手工齦下刮治，教學方法除PPT講解外，還有刮治器械的實物認識和牙周模型上示教刮治等。如，以超聲齦下刮治的治療流程為主線，將工作尖的識別、術前的準備及麻醉、器械的握持、支點的放置、工作尖的角度及行徑路線、術后遺漏牙石的檢查等內容逐一串聯(lián)起來。手工齦下刮治則通過師生同時握持實物認識Gracey刮治器的結構、特點和應用，并在牙周模型上講解和演示操作要點，如改良握筆式、支點的放置、角度的選擇及刮治的方向、刮治的動作和力量，以及刮治的區(qū)段和順序、器械磨銳等。實習生在模型上反復練習，動作合格，刮治有效后才可臨床操作，并先從超聲齦下刮治較淺的牙周袋開始，逐步進入手工齦下刮治階段。與此同時，帶教教師還逐步增加與收集牙周臨床病例相關的知識，如學習口腔攝影技能，接觸歷年牙周病病例展評獲獎病例，熟悉牙周病病例的格式和內容，并按此內容要求逐步收集病例。此外，鼓勵和要求實習生閱讀指定的牙周操作相關的參考書籍，查閱與病例相關的文獻，了解學科新進展，進一步拓寬視野和養(yǎng)成自主學習的習慣。

（三）實習后期內容

后期的培訓重點為牙周手術治療的培訓。實習生進入實習后期，除了常規(guī)潔治和完善齦下刮治等操作外，繼續(xù)病例積累和完善。帶教教師進行牙周手術的操作講解，從臨床常見的翻瓣術、松牙固定術到涉及美學與功能的牙冠延長術等。在臨床中，實習生以助手的身份參與操作各類牙周手術。在牙周臨床實習中，學生無法接觸到所有的牙周術式，對于這些臨床中未接觸到的手術種類，教師則采用其他教學手段進行補充，如手術視頻觀摩、牙周模型練習、既往手術病例圖片等，以此強化牙周手術的學習效果。

三、以牙周健康為基礎的多學科融會貫通

目前，口腔學科分科更化，并出現了許多亞專業(yè)，學生在相應科室實習時，主要學習該亞專業(yè)的知識技能，基本為“單病單治”，知識難以綜合應用，系統(tǒng)全面的思維方式也難以建立[7]。這導致在面對除患有牙周疾病外尚患有多種口腔疾病或者需要多學科合作治療的同一患者時，實習生難以正確診治或者無法勝任此類復雜的診治工作。此類情況在其他科室也常見。與此同時，牙周健康作為正畸、修復、口腔頜面外科等其他學科治療的基礎和保障，日益得到口腔同行的認可。

鑒于以上情況，我院借鑒國內外先進教學經驗，于2018年成立口腔綜合科作為臨床實習教學基地，并從修復科、牙體科、牙周科、兒童牙病科及口腔頜面外科抽調臨床經驗豐富的高年資醫(yī)生作為帶教教師。在各專業(yè)帶教教師和實習生中，強調牙周健康在口腔其他治療的基礎性和重要性。對以牙周病癥狀為主訴的患者，實習生在帶教教師的指導下，對接診的病人進行全面的口腔檢查，找出病人口腔中的所有問題，制定系統(tǒng)、完善的牙周治療計劃，進行牙周治療操作，并利用綜合科的優(yōu)勢實時轉診至相應專科醫(yī)師處治療。而對以修復、種植、牙體、正畸等方面為主訴前來就診的患者，在處理了主訴情況后，也建議常規(guī)進行牙周檢查和治療。這樣，各科醫(yī)師與患者對牙周健康維護意識具有更深的了解，同時，牙周與其他學科也更為緊密聯(lián)系起來，建立起以病種為單位的“一站式”多學科診治模式，形成多學科團隊協(xié)作。此種實習模式，對患者而言，可享受全科醫(yī)療的便利和?？漆t(yī)生的技術，縮短了診斷和治療等待時間，同時避免了不停轉診、重復檢查帶來的負擔[8];對實習生而言，更容易將所學的各科知識融會貫通，培養(yǎng)全科思維，并通過縱向追蹤患者整個治療過程，形成序列治療[9]的臨床思維，利于在今后診療過程中提高發(fā)現問題、解決問題的綜合性能力。

四、實習過程中的質量把控

為保障實習生的實習質量，我們通過以下幾個方面進行把控：在師資上，抽調碩士及以上學位且主治3年以上自身素質過硬的牙周?？漆t(yī)師為帶教教師;在病種和數量上，按照實習大綱要求，實習生按質按量完成相關的病例：包括30例全口齦上潔治，10區(qū)段牙周深部刮治，參與牙周手術1例，調牙合1例，牙周牙髓聯(lián)合治療2例等，不足病例通過小講課、既往病例等彌補;術中質量控制，實習生均需帶教教師許可才能進行臨床操作，術后帶教教師檢查把關合格后才結束治療;針對實習生存在的問題，術后及時進行糾正和總結。

五、實習出科的考核評價

實習出科考核包括平時考核、技能考核和理論考核。平時考核，由帶教教師考核實習生平時表現，以醫(yī)德醫(yī)風、出勤紀律、任務完成質量為主;技能考核，著重考查實習生在牙周病的診療掌握和規(guī)范操作，并結合平時操作的熟練程度，重視形成性評價;理論考核，主要為論述題或病例分析題形式，密切聯(lián)系臨床知識的應用。同時，病例報告也是考核的重點，要求每位實習生以PPT形式做出科病例匯報并現場答辯。實習生選取自己完成的一例經治患者，根據病例匯報格式要求，整理病例資料，內容包括基本信息、病史采集、診斷及診斷依據、治療方案與計劃、診療過程及相應的圖片資料，以及討論等。病例PPT直接反映了實習生采集病史、書寫病歷的能力，以及診斷和治療計劃制定的能力，現場答辯既體現了實習生語言表達能力和文獻閱讀程度，也為之后的繼續(xù)學習或工作做準備。此外，還要求書寫全面而規(guī)范的牙周初診病歷和處方各一份。

六、無菌操作和安全防護貫穿全程

在實習的整個過程中，帶教教師始終將無菌操作和安全防護貫穿其中。對于個人防護，要求學生著裝整潔，防護到位，如白大褂、口罩、醫(yī)用帽等均需按防護要求措施進行穿戴。院感的預防措施之一就是手衛(wèi)生，在臨床實習中，要求學生規(guī)范手衛(wèi)生操作，理解和掌握手衛(wèi)生的適應癥。同時，我院口腔醫(yī)學生均在大三上學期學習“口腔微生物學”課程時，進行了以無菌觀念為主題的臨床見習，在此基礎上，我們在臨床實習中仍然再次強調熟記無菌和無菌物品的規(guī)范拆封、取用，以及有效期限。在牙周實習前期，我科護士總結之前的經驗和教訓，示范和錄制正確的注射器、工作尖等銳器的安裝與拆卸視頻，要求學生學會此類操作，防止利器刺傷，并定期進行總結和改進，以確保診療過程中的醫(yī)患安全。

牙周疾病的治療成功需要醫(yī)患共同努力，口腔醫(yī)生不僅需要掌握牙周專業(yè)知識和規(guī)范的牙周操作技能，還應具備良好的醫(yī)患溝通能力、職業(yè)素質及價值觀等綜合素質。牙周病病種繁多，牙周病的治療環(huán)環(huán)相扣，逐步加深，如何讓實習生在短時間內獲得良好的實習效果，是擺在牙周臨床實習面前的一道難題。趙洪偉等[ 10 ]研究指出，漸進式教學可充分利用有限的教學時間，讓醫(yī)學生圓滿完成實習任務，提高臨床診治和操作能力，初步具備科學的臨床思維能力，逐步實現向口腔臨床醫(yī)生過渡。傳統(tǒng)的臨床教學模式過于固定單一，還需多種教學方法的補充和豐富，否則無法激發(fā)實習生學習興趣和提高教學效果。

在牙周臨床教學中，通過漸進式的教學培訓方式，結合小講課、病例討論、牙周模型使用和練習、角色互換等多種教學方法運用，在每個階段強化相應的技能訓練，層層考核把關，始終將良好的醫(yī)德醫(yī)風、無菌觀念和安全防護貫穿其中，以規(guī)范實習生的牙周基礎操作技能和提高其職業(yè)素質，具備崗位勝任力[ 11 ]以成為合格的口腔臨床醫(yī)師。由于實習時間有限，針對復雜的牙周疾病治療或技術難度高的手術治療，我們計劃每周安排半天時間讓學生輪流跟牙周專科的專家繼續(xù)學習。此外，學生還可以在今后的規(guī)范化培訓工作或研究生期間進一步加強這些復雜牙周疾病的學習。同時，為了培養(yǎng)學生對科研的興趣和積極性，鼓勵學生在科研課題導師的指導下進行課題研究，為將來學業(yè)深造和能力提升打好基礎。或者在將來臨床實習帶教中，將以臨床問題為導向的科研啟蒙教育或科研相關考核納入口腔醫(yī)學專業(yè)本科生實習考核方案，以引導學生科研入門，提升其自學能力、獨立思考能力和創(chuàng)新能力[ 12 ]。

參考文獻

[1]張銘，陳永進，謝誠，等.口腔臨床綜合實習模式的建立[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2011，21（9）：545-546.

[2]李東，賀建軍，鄺容.口腔五年制本科教學改革的幾點體會[J].西北醫(yī)學教育，2003，11（4）：288+334.

[3]孟煥新.牙周病學（3版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[4]符大勇，鄧婧，孫德剛，等.牙周科實習教學中的常見問題及應對策略[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2011，21（7）：424-425.

[5]袁雪敏，龐云清，祝靜莉，等.關于提升口腔專業(yè)本科生牙周病科實習效果的思考[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2018，28（4）：246-248+224.

[6]鐘金晟，胡文杰.我國牙周病學本科教學安排的分析和思考[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2016，26（1）：60-62.

[7]文才，謝蕾，楊江華，等.口腔醫(yī)院綜合門診教學對口腔全科醫(yī)生培養(yǎng)的影響[J].中外醫(yī)學研究，2016，14（1）：152-153.

[8]崔銘，廖泉，趙玉沛.胰腺腫瘤的多學科診療模式[J].中華內分泌外科雜志，2017，11（6）：441-443.

[9]姚天華，史婧怡，郭晶，等.強化“MDT”理念在口腔本科生實習教學中的改革探索[J].醫(yī)學教育研究與實踐，2019，27（4）：731-733.

[10]趙洪偉，韓波，潘劍，等.漸進式教學在口腔頜面外科門診臨床實習教學中的應用[J].西北醫(yī)學教育，2010，18（2）：391-393.

[11]Ronald M. Epstein， Edward M. Hundert. Defining and Assessing Professional Competence[J].JAMA： The Journal of the American Medical Association，2002，287（2）：226-235.

[12]趙怡鳴，林正梅，閻英，等.臨床及科研綜合考評方案在口腔醫(yī)學生實習考核中的應用[J].中華口腔醫(yī)學研究雜志（電子版），2020，14（4）：252-256.