劉水姣,徐衛(wèi)芳,李青松,周劍宇

劉水姣,臺州市中心醫(yī)院(臺州學院附屬醫(yī)院)消化內(nèi)分泌科 浙江省臺州市 318000

徐衛(wèi)芳,臺州市中心醫(yī)院(臺州學院附屬醫(yī)院)骨科 浙江省臺州市318000

李青松,臺州市中心醫(yī)院(臺州學院附屬醫(yī)院)消化內(nèi)科 浙江省臺州市318000

周劍宇,臺州市中心醫(yī)院(臺州學院附屬醫(yī)院)超聲科 浙江省臺州市318000

0 引言

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一種以腹脹、腹痛、大便性狀及排便習慣改變?yōu)橹饕R床癥狀的胃腸道功能紊亂性疾病,癥狀持續(xù)存在或間歇發(fā)作,尤其是腸易激綜合征腹瀉型(irritable bowel syndrome diarrhea type,IBS-D),大便次數(shù)增加、腹瀉頻繁,對患者日常生活及工作均產(chǎn)生嚴重影響[1,2].以往臨床針對IBS-D常實施處方藥物(解痙藥、抗抑郁藥、5-HT3受體拮抗劑、促分泌等藥物)、非處方藥物(益生菌、止瀉劑、薄荷油等)治療,前者存在不良反應(yīng),后者療效不明顯,故積極探討一種高效安全的整體性對策尤為重要[3,4].近年來,飲食干預、社會心理學治療、生活方式改變等非藥物治療已逐漸被臨床醫(yī)師作為一種治療方式[5].研究發(fā)現(xiàn),良好的腸內(nèi)營養(yǎng)有利于保持腸道微生態(tài)平衡,改善機體營養(yǎng)狀況及免疫功能,維持腸黏膜的免疫屏障功能及生物功能[6].低聚糖,二糖,單糖,多元醇(fermentable oligosaccharides,disaccharides,monosaccharides,polyols,FODMAP)是指易發(fā)酵的短鏈碳水化合物,而限制FODMAP飲食可有效緩解病情,但目前關(guān)于低FODMAP飲食療法的長期療效、具體作用機制及潛在風險尚存在爭議[7].本研究就基于低FODMAP飲食聯(lián)合灸法的整體護理模式在IBS-D患者護理中的應(yīng)用效果進行如下分析.

1 材料和方法

1.1 材料 選擇2018-09/2020-06我院住院部收治的100例IBS患者,按隨機數(shù)表法分組.對照組50例,男28例,女22例;年齡25-59歲,平均(37.12±4.39)歲;病程6 mo-3年,平均病程(1.39±0.42)年.研究組50例,男27例,女23例;年齡22-56歲,平均(36.13±3.75)歲;病程7 mo-3年,平均病程(1.42±0.51)年.兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義,可對比.

入選標準:(1)納入標準:符合《2020年中國腸易激綜合征專家共識意見》[8]中診斷標準,且為腹瀉型;癥狀≥6 mo;自愿簽署知情同意書;(2)排除標準:長期使用調(diào)節(jié)腸功能或促胃腸動力藥物治療;疑似為痢疾、腫瘤或慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎;合并心腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病;既往有肛門直腸手術(shù)或腹部手術(shù)史;伴有甲狀腺功能亢進、糖尿病等影響消化道功能的全身性疾病;妊娠期或哺乳期;過敏體質(zhì);乳糖等食物不耐受;素食主義;嚴重偏食.

1.2 方法

1.2.1 分組方法:按照隨機數(shù)表法將兩組進行分組,具體步驟:首先將調(diào)查總體單位進行統(tǒng)一編號并充分混合,再按規(guī)定抽樣的起點和規(guī)定的抽樣順序依次從隨機號碼表上抽取樣本單位號碼進行錄取.

1.2.2 干預方法:對照組:對照組接受經(jīng)典IBS飲食指導與常規(guī)護理:(1)經(jīng)典IBS飲食指導.基于目前IBS指南擬定,提供飲食指導手冊1本,詳細介紹疾病和飲食的相關(guān)性,養(yǎng)成健康的飲食習慣,避免茶、咖啡、酒精及飲料、豆?jié){、牛奶、口香糖,少吃辛辣、油膩食物,不要過飽或過饑,不要暴飲暴食,一日三餐定時定量.對于腹瀉型為主的IBS患者,減少煎炸食物攝入,避免過量食用甜牛奶、海鮮等易導致腹瀉的食物,同時應(yīng)限制可引發(fā)腸脹氣的食物.對于便秘型IBS患者,指導患者多食用粗糧等高纖維素食物,并囑托其養(yǎng)成定期排便的習慣;(2)常規(guī)護理.密切觀察病情,包括腹瀉次數(shù)、時間、性質(zhì)等,指導患者改變以往錯誤的排便習慣,并養(yǎng)成良好的作息時間,進行適當?shù)捏w育鍛煉;引導患者改變排便習慣,防止惡性循環(huán),以利于病情的緩解;針對出院患者進行飲食、用藥等相關(guān)健康指導.

研究組:研究組實施基于低FODMAP飲食聯(lián)合灸法的整體護理模式:(1)低FODMAP飲食.在專業(yè)醫(yī)生指導下實施低FODMAP飲食,建議患者使用一種低FODMAP食物替代高FODMAP食物,如橙子替代蘋果、燕麥面包替代蛋糕、豆?jié){替代牛奶等.為患者發(fā)放一份常見低FODMAP、高FODMAP食物的表格(表1),以指導患者合理飲食;(2)艾灸.取中脘、天樞(雙)、氣海、神闕穴4個穴位,采用溫和灸,將華佗牌清艾條點燃后進行艾灸,使穴位體表溫度控制在46 ℃左右,1次/d,每次每個穴位艾灸30 min,6次/wk,共治療4 wk;(3)艾灸時護理配合.取舒適的體位,距穴位表面2-3 cm處進行艾灸,避免因距離太近而燒傷皮膚;若艾灸后患者皮膚處出現(xiàn)小皰,可使用消毒針頭將其穿破,液體放出后使用水溶性顛覆進行消毒,并用消毒紗布固定;注意防止艾炷滾翻、艾火脫落,以免引起燒傷;(4)心理干預.受社會、疾病困擾、家庭等因素影響,大部分IBS患者會出現(xiàn)不同程度的負性情緒,故護理人員需結(jié)合患者實際病情、家庭情況、生活經(jīng)歷及文化程度等制定人性化心理護理方案,鼓勵患者多與家人、朋友交流,釋放壓力;鼓勵其適當閱讀書籍、觀看欣賞放松的影視節(jié)目或播放舒緩的音樂放松身心;(5)認知干預.鼓勵患者通過閱讀書籍、播放音樂、欣賞電影等形式,放松身心;為患者講解IBS發(fā)病機制、因素、治療方案、預后、不良反應(yīng)等相關(guān)知識,糾正患者及家屬以往錯誤認知,幫助患者建立正確的疾病認知;(5)生活指導.鼓勵患者適當參加體育鍛煉,增加膈肌、腹肌運動,以提升免疫力、加快胃腸蠕動;忌熬夜、吸煙、喝酒等,保證睡眠質(zhì)量;教導患者注意個人如廁環(huán)境改善,由于長期便秘患者如廁時間較正常人群有所不同,選擇適合患者適應(yīng)的廁位,蹲廁或坐廁均可,只要患者適應(yīng)即可,這樣可以提高患者如廁的舒適度,有利于培養(yǎng)良好的排便習慣;(6)出院指導.組建QQ群、微信群或建立公眾號,定期推送相關(guān)信息,對患者的飲食、運動、生活等方面進行指導.兩組出院后4 wk回院復診,對各項觀察指標進行評估.

表1 低FODMAP飲食推薦表

1.3 觀察指標 (1)主要癥狀評分.參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中對干預前、干預后(出院后4 wk)主要癥狀進行評估,大便次數(shù):大便正常為0分,大便次數(shù)3-4次/d為2分,大便次數(shù)5-6次/d為4分,大便次數(shù)＞6次/d為6分.腹脹:無腸脹氣為0分,輕度腸脹氣為2分,中度腸脹氣為4分,重度腸脹氣為6分.腹痛及腹部不適:無腹脹或腹部不適為0分,輕度腹脹或腹部不適為2分,中度腹脹或腹部不適為4分,重度腹脹或腹部不適為6分.排便緊迫感:無緊迫感為0分,輕度緊迫感為2分,中度緊迫感為4分,重度緊迫感為6分.黏液:無為0分,有為1分;(2)IBSSSS量表包括腹痛頻率、腹痛程度、排便滿意度、腹脹程度、對生活的影響5個部分,每部分滿分100分,總分500分,分值低癥狀輕.IBS-QOL量表包括身體形象、健康擔心、干擾活動、煩躁不安、食品避免、社會反應(yīng)、人際關(guān)系等8個變量34個項目,每項目1-5分,總分170分,分值高生活質(zhì)量高.Bristol糞便性狀量表評分,大便正常為0分,大便有水樣、分散團塊狀為1分,大便無固體成分、糊狀便為2分,水樣便為3分.3個量表評估時間為干預前、干預后(出院后4 wk);(3)血清腦腸肽水平.采集干預前、干預后(出院后4 wk)患者3 mL空腹靜脈血,離心取上清液,通過酶聯(lián)免疫吸附法測定血清血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、P物質(zhì)(substance P,SP)水平;(4)腸道菌群.采集干預前、干預后(出院后4 wk)患者2-5 g糞便標本,低溫冷藏待測,使用絕對定量法測定糞便中雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌活菌數(shù)量;(5)飲食依從性.采用本院自擬調(diào)查問卷對患者出院后4 wk的飲食依從性進行評估,按時按量進餐,遵醫(yī)囑嚴格控制飲食為完全依從;營養(yǎng)均衡,飲食控制合理為基本依從;并未遵醫(yī)囑合理控制飲食為不依從.完全依從+基本依從=總依從.

統(tǒng)計學處理采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件,以mean±SD來表示計量資料,組間、組內(nèi)比較分別采用獨立樣本t、配對樣本t檢驗;計數(shù)資料用率來表示,并用χ2檢驗,a=0.05,當P＜0.05時,差異具有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 主要癥狀評分 研究組干預后大便次數(shù)、腹痛或腹部不適、排便緊迫感、腹脹及黏液癥狀評分比對照組低(P＜0.05),表2.

表2 兩組主要癥狀評分對比(n=50,mean±SD,分)

2.2 IBS-SSS、IBS-QOL、Bristol糞便性狀量表評分 研究組干預后IBS-SSS、IBristol糞便性狀量表評分比對照組低,BS-QOL評分比對照組高(P＜0.05),表3.

表3 兩組IBS-SSS、IBS-QOL、Bristol糞便性狀量表評分對比(n=50,mean±SD,分)

2.3 血清腦腸肽水平 研究組干預后血清VIP、5-HT、SP水平比對照組低(P＜0.05),表4.

表4 兩組血清腦腸肽水平對比(n=50,mean±SD,ng/mL)

2.4 腸道主要菌群 研究組干預后雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌數(shù)量相比對照組,差異無統(tǒng)計學意義,表5.

表5 兩組腸道主要菌群對比(n=50,mean±SD,lg cfu/g)

2.5 飲食依從性 研究組飲食總依從率(96.00%)比對照組(82.00%)高(P＜0.05),表6.

表6 兩組飲食依從性對比[n=50,例(%)]

3 討論

IBS-D的具體作用機制尚未闡明,多認為與內(nèi)臟高敏感性、腸道動力異常、腸道感染、腸道菌群失調(diào)、腦-腸軸功能失調(diào)等諸多因素相關(guān),其中飲食習慣及飲食因素在IBS-D發(fā)病中發(fā)揮關(guān)鍵作用[10,11].但由于我國飲食習慣多樣、飲食結(jié)構(gòu)相對復雜,且飲食因素不易控制,故國內(nèi)關(guān)于基于飲食療法的整體性對策在IBS-D中應(yīng)用效果的報道較少.

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),相比對照組,研究組干預后主要癥狀評分、IBS-SSS評分、Bristol糞便性狀量表評分較低,IBS-QOL評分及飲食依從性較高,表明基于低FODMAP飲食聯(lián)合灸法的整體護理模式可有效促使IBS患者臨床癥狀緩解,改善生活質(zhì)量,提高飲食依從性.分析原因與低FODMAP飲食、灸法的以下幾點作用機制相關(guān):(1)低FODMAP飲食可改善腸道屏障功能.FODMAP飲食可改變腸道微生物群落,下調(diào)腸道炎癥痛閾,而低FODMAP可調(diào)控黏膜屏障、促炎因子水平及天然免疫功能,促進消化道癥狀減輕或消失[12];(2)低FODMAP飲食可調(diào)節(jié)激素分泌.腦腸肽是腦-腸軸雙向調(diào)控的介質(zhì),可調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺及胃腸動力,且具有胃腸功能信息與中樞情感雙向傳遞作用.SP可增加胃腸動力,促進腺體分泌,提升血管滲透性;VIP可舒張腸道平滑肌,二者均可刺激結(jié)腸及小腸分泌電解質(zhì)、水;5-HT與其受體相結(jié)合可增高內(nèi)臟敏感性、提升腸道運動功能.本研究中,研究組干預后血清VIP、5-HT、SP水平比對照組低,可見低FODMAP飲食可通過調(diào)節(jié)腦腸肽激素分泌而減輕患者腸外或腸內(nèi)表現(xiàn);(3)低FODMAP飲食可影響小腸液體分泌.FODMAP飲食具有難吸收、難消化的特點,在小腸內(nèi)可產(chǎn)生滲透性負荷,促進腸道動力,增多腸腔內(nèi)液體,而低FODMAP飲食可降低腸腔內(nèi)液體分泌,進而預防滲透性腹瀉發(fā)生[13,14];(4)低FODMAP飲食可減少結(jié)腸產(chǎn)氣.FODMAP達到近端結(jié)腸及遠端小腸后會被細菌發(fā)酵,產(chǎn)生二氧化碳、氫氣等氣體對內(nèi)臟敏感性及腸道動力發(fā)揮作用,誘發(fā)小腸動力或回盲部動力異常.而低FODMAP飲食可減少腸腔內(nèi)容物,預防結(jié)腸發(fā)酵產(chǎn)氣,降低結(jié)直腸傳入神經(jīng)的興奮性,緩解IBS-D癥狀;(5)艾灸通過燃燒產(chǎn)生熱量,使局部皮膚溫度上升,加快局部血液流動,擴張血管,降低炎癥水腫程度,進而達到糾正機體代謝紊亂、提升免疫功能、改善血液循環(huán)及臟腑功能的目的.中脘穴為任脈之奇穴,《針灸集成·痢疾》曰:"水痢不止:中脫針,神效."指此穴是營衛(wèi)氣血之源,對人體上部運行的氣血有匯集和指揮下行的作用[15].動物試驗研究發(fā)現(xiàn),艾灸該穴位可增加表皮生長因子含量,降低血漿及組織中胃泌素含量及胃蛋白酶活性,抑制胃酸分泌,進而保護胃黏膜[16].天樞穴為足陽明胃經(jīng)穴位,《針灸大全》中記載,天樞可治療"泄瀉不止,里急后重"、"臍腹脹滿,氣不消化"、"赤白痢疾,腹中冷痛"等.楊玲等[17]在一項動物研究中發(fā)現(xiàn),艾灸預處理天樞穴可降低大鼠結(jié)腸黏膜結(jié)構(gòu)損傷程度,提升小腸吸收功能及腸道局部免疫功能,其機制可能與下調(diào)TLR4/TRIF信號通路相關(guān)分子的蛋白表達有關(guān).氣海穴具有固本止瀉、補氣培元、調(diào)經(jīng)固精功效.神闕穴與諸經(jīng)百脈相通,具有調(diào)運腸胃氣機、疏通經(jīng)絡(luò)功效,艾灸神闕穴可改善神經(jīng)功能,抑制小腸內(nèi)容物的推進速度進而發(fā)揮止瀉作用[18].

FODMAP是細菌發(fā)酵的底物,在維持結(jié)腸上皮細胞的形態(tài)功能及大腸的正常功能中具有重要作用.Staudacher[19]等研究發(fā)現(xiàn),低FODMAP飲食對IBS-D患者腸道菌群總數(shù)無明顯影響,但易降低雙歧桿菌比例及濃度.Halmos等[20]研究發(fā)現(xiàn),相比高FODMAP飲食,低FODMAP飲食易降低產(chǎn)氣莢膜桿菌數(shù)量.本研究發(fā)現(xiàn),研究組干預后雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌數(shù)量相比對照組未見明顯差異,表明基于低FODMAP飲食聯(lián)合灸法的整體護理模式對IBS患者的腸道菌群無明顯影響,與上述研究結(jié)論不一致,其原因可能與艾灸調(diào)節(jié)腸道益生菌、調(diào)控膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子/磷脂?；?-激酶/蛋白激酶B信號轉(zhuǎn)導通路、激活補體的C-3旁路途徑參與協(xié)同抗菌等相關(guān).

4 結(jié)論

綜上所述,基于低FODMAP飲食聯(lián)合灸法的整體護理模式在IBS-D患者護理中具有一定可行性,可減輕臨床癥狀,改善生活質(zhì)量,調(diào)節(jié)血清腦腸肽水平,且對腸道主要菌群無明顯影響.

文章亮點

實驗背景

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是臨床比較常見的一種胃腸道功能紊亂性疾病,嚴重影響患者生活質(zhì)量.目前,臨床常采用處方藥物及非處方藥物治療,但整體療效不佳.因此,如何有效治療及干預IBS是臨床工作中的重點.

實驗動機

尋找一種IBS高效安全的整體性護理對策,有利于緩解臨床癥狀,提升患者生活質(zhì)量.

實驗?zāi)繕?/p>

通過觀察基于低聚糖,二糖,單糖,多元醇(fermentable oligosaccharides,disaccharides,monosaccharides,polyols,FODMAP)飲食聯(lián)合灸法的整體護理模式在腸易激綜合征腹瀉型(irritable bowel syndrome diarrhea type,IBS-D)患者護理中的應(yīng)用效果,為臨床有效護理IBS-D患者提供參考.

實驗方法

將100例IBS患者,按隨機數(shù)表法分為兩組,各50例.分別給予常規(guī)護理及基于低FODMAP飲食聯(lián)合灸法的整體護理模式.比較兩組主要癥狀評分、病情嚴重程度、生活質(zhì)量評分、血清腦腸肽水平及腸道主要菌群變化等.

實驗結(jié)果

研究組干預后主要癥狀評分、IBS-SSS評分、Bristol糞便性狀量表評分、血清VIP、5-HT、SP水平比對照組低,BS-QOL評分比對照組高(P＜0.05);研究組飲食總依從率比對照組高(P＜0.05).

實驗結(jié)論

基于低FODMAP飲食聯(lián)合灸法的整體護理模式可有效減輕IBS患者臨床癥狀,提升飲食依從性,改善生活質(zhì)量,調(diào)節(jié)血清腦腸肽水平.

展望前景

IBS嚴重影響患者生活質(zhì)量,特別是IBS-D,本研究對如何有效護理該類患者提供了一個選擇.