夏歡孚 胡鑫

面對日益嚴峻的人口老齡化問題及群眾日益增加的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務需求，通過對我市老年人口基本信息、醫(yī)療資源配置、就醫(yī)情況分析 ，發(fā)現(xiàn)我市老年人衛(wèi)生健康服務發(fā)展不充分，資源較為缺乏，供需不匹配，醫(yī)保政策支持力度不夠。建議加強對老年人衛(wèi)生健康服務工作的支持、增加資源供給。

1.現(xiàn)狀分析

1.1人口老齡化形勢嚴峻

按戶籍人口統(tǒng)計， 截至2019年底，全市60周歲以上老年人口有156.15萬人，占總?cè)丝诘?8.76%，比上年同期增加5.01萬人，增長3.2%。其中，65周歲以上老年人口有101.97萬人，占老年人口總數(shù)的65.30%;70周歲以上老年人口有64.64萬人，占老年人口總數(shù)的41.4%;80周歲以上的高齡老人有23.86萬人，占老年人口總數(shù)的15.28%。全省60歲及以上老年人口1152.61萬人，占總?cè)丝诘?2.87%，雖然我市在全省各市中老齡化程度最低，但也已經(jīng)邁入中度老齡化社會，并且自2013年以來，老齡化程度不斷加快，尤其是65歲以上老齡人口在2017年呈顯著增長。

1.2老年醫(yī)療需求大

2018年，全市失能老人4.37萬人，半失能老人5.45萬人，分別占老年人口的2.89%和3.61%。失能與失智老人是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的主要對象。據(jù)統(tǒng)計，60 歲以上老年人的慢性病患病率是總口患病率的3.2倍，老年人的傷殘率是總?cè)丝趥麣埪实?.6倍。老年人口消耗的醫(yī)療衛(wèi)生資源是總?cè)丝谄骄尼t(yī)療衛(wèi)生資源的1.9倍。另外根據(jù)2013年國家衛(wèi)生服務調(diào)查，慢性病患病率為24.52%，且隨著年齡增加顯著上升，其中 80% 的慢性病患者需要康復治療。

1.3老年人醫(yī)療資源配置不足、不均衡

截至2019 年，我市醫(yī)療機構康復床位有6652張，每千名老人康復床位4.56張，在全省處于中游水平。從分布上看，綜合醫(yī)院占42.03%，中醫(yī)類醫(yī)院占14.15%，其他醫(yī)院占13.38%，基層醫(yī)療機構占30.43%。全市醫(yī)療機構的養(yǎng)老機構有14 家，開展養(yǎng)老服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構有15家。

1.4老年患者住院需要多

分析全市36家綜合醫(yī)院（含中醫(yī)類）的數(shù)據(jù)，2017年以來，60歲以上患者門診比例有下降趨勢，60歲以上患者住院比例占三成以上，有近10家醫(yī)院60歲以上住院患者占比大于50%以上。60歲以上患者住院時間比較長，住院患者中老年患者占比龐大，對住院醫(yī)療資源的需求高。肺部感染、2型糖尿病、腦梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺病伴急性加重、高血壓、尿毒癥7個病種的住院數(shù)排在前面，其中2型糖尿病、高血壓、尿毒癥等疾病可以在基層就診。

2.存在問題

2.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力不強

基層衛(wèi)生人員數(shù)量不夠、能力不足，2019年我市基層醫(yī)療床位5117張，雖然其中康復床位占39.38%，但基層床位使用率僅18.11%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)護比不到0.7。硬件設施設備不健全，從業(yè)務用房面積看，隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務項目的增加，用房面積只能滿足發(fā)熱門診、門診、中西醫(yī)藥房、檢驗檢查、輸液室、治療室等基本醫(yī)療和預防接種、健康體檢等公共衛(wèi)生服務;從醫(yī)療設備配置看，基層普遍缺乏動態(tài)血壓、動態(tài)心電圖、CT、胃鏡、血透等醫(yī)療設備，導致一些腦血管意外、消化道疾病、心律失常、外傷等老人醫(yī)患的疾病，因沒有所需的檢查設備而無法確診或進一步治療，需上轉(zhuǎn)至縣市醫(yī)院。

2.2醫(yī)保政策引導作用不明顯

基層醫(yī)療機構住院報銷比例與上級醫(yī)院差距不大，基層收費價格偏低，基層醫(yī)療機構的床位費、護理費等收費標準遠低于二級以上醫(yī)院同類項目，醫(yī)療服務項目少，降低了基層醫(yī)療服務效益。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構醫(yī)保支付政策支持上也還很欠缺。

2.3養(yǎng)老服務機構運營成本高，尤其是人才供給方面能力有限

養(yǎng)老服務機構人、財、物投入大，沒有更多的資源培養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)療人員，成長空間、機制等因素醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構對醫(yī)護專業(yè)人員吸引力不夠，一定程度上阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展。

2.4群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的需求日益提高

隨著社會經(jīng)濟、群眾生活水平和健康意識的不斷提高，以及城市化發(fā)展，人口普遍在縣城集聚，加之交通工具的更新，縣級以上醫(yī)院規(guī)模的擴張和住院便捷性，群眾往往首選到縣級及以上醫(yī)院接受更優(yōu)質(zhì)的住院醫(yī)療服務。

3.對策

充分調(diào)動基層醫(yī)療機構的積極性，提高與社區(qū)養(yǎng)老機構的協(xié)同聯(lián)動，高效發(fā)揮資源整合效應，不斷提升老年人就醫(yī)可及性，滿足優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務需要。

3.1落實基層醫(yī)療機構功能定位

充分整合、發(fā)揮醫(yī)共體資源優(yōu)勢，提升基層就診率，引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開設老年康復、護理、安寧療護等床位，提高醫(yī)療服務能力。

3.2多形式實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高效服務

一是探索推進“養(yǎng)中設醫(yī)”模式。鼓勵養(yǎng)老機構內(nèi)部設置診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務室、護理站，如溫州天都養(yǎng)老項目有限公司護理樓及養(yǎng)老社區(qū)委托綠城養(yǎng)老服務集團運營管理，總計床位數(shù)達1714張;永嘉縣社會福利中心與綠康醫(yī)養(yǎng)集團簽約合作，采取公建民營的形式，將該中心585張養(yǎng)老床位打包委托給綠康醫(yī)養(yǎng)集團運營;龍灣親和雅園與溫州市中醫(yī)院合作，采取“民辦公助”模式，設立醫(yī)療機構，為入住老人提供醫(yī)療服務;文成縣黃坦鎮(zhèn)日月星養(yǎng)老院、樂清市皇景養(yǎng)老服務中心、蒼南縣金鄉(xiāng)鎮(zhèn)鑫福養(yǎng)老院等民辦、公建民營養(yǎng)老機構均通過內(nèi)設醫(yī)務室、護理站等方式開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務。二是探索推進“醫(yī)中有養(yǎng)”模式。具備法人資格的醫(yī)療機構申請設立養(yǎng)老機構的，依法在登記機關變更服務范圍、經(jīng)營范圍或主要職責，不需另行設立新的法人，不需另行法人登記。醫(yī)療機構設立養(yǎng)老機構符合條件的，與其他養(yǎng)老機構享受同等的建設補貼、運營補貼及優(yōu)惠扶持政策。如瑞安市場橋衛(wèi)生院由民資投資400多萬元，成立養(yǎng)老護理院;溫州慈寧醫(yī)院投資2000多萬元，設立養(yǎng)老護理中心;龍灣人民醫(yī)院采取養(yǎng)老護理外包方式，由溫州本地專業(yè)養(yǎng)老機構紅景天承擔養(yǎng)老護理工作。三是探索推進“醫(yī)養(yǎng)簽約”服務。按照方便就近、互惠互利的原則，鼓勵養(yǎng)老機構與周邊醫(yī)療衛(wèi)生機構開展多種形式的簽約合作，雙方簽訂合作協(xié)議，明確合作內(nèi)容、方式、費用和雙方責任。醫(yī)療機構醫(yī)生、護士定期到養(yǎng)老服務機構為老人開展醫(yī)療服務。四是探索推進“嵌入式”服務模式。醫(yī)療衛(wèi)生機構為養(yǎng)老機構提供嵌入式醫(yī)療衛(wèi)生服務，如瑞安市馬嶼衛(wèi)生院派醫(yī)務人員持續(xù)進駐養(yǎng)老機構提供醫(yī)療服務。

3.3加強“三醫(yī)聯(lián)動”改革

一是調(diào)整完善基層醫(yī)療機構、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構住院醫(yī)保支持政策。加大對開設住院服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)?？傤~，進一步拉開與省市縣級醫(yī)院住院報銷比例，合理設置符合基層住院特點的醫(yī)保費用支付方式，對符合規(guī)定的下轉(zhuǎn)的住院患者可以連續(xù)計算醫(yī)保起付線。針對康復、護理床位按床日支付的，每日應不少于300元。針對長期護理（照護）、安寧療護等床位不列入平均住院日統(tǒng)計指標。二是合理調(diào)整提高基層醫(yī)療服務項目價格。在開展醫(yī)療服務項目價格調(diào)整時，要同步調(diào)整基層醫(yī)療機構的醫(yī)療服務項目，尤其是康復、居家醫(yī)療等適宜在基層開展的醫(yī)療服務項目要提高價格標準，引導和鼓勵基層開展住院和居家醫(yī)療服務。

3.4爭取財政支持和經(jīng)費投入

聯(lián)合民政部門，爭取對開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政資金投入，加大機構設施建設、人員培訓、獎勵激勵等補助。對符合資質(zhì)條件并設置老年康復、護理、安寧療護床位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，按核定床位數(shù)給與一定的財政補助，并按實際開放床位情況每月給予一定金額的財政運行補助。

3.5加強基層衛(wèi)生人員隊伍建設

在醫(yī)共體建設框架下，采取多種舉措強化基層衛(wèi)生人員隊伍。醫(yī)共體總院派駐一批。根據(jù)基層機構的住院服務功能定位，可針對性的長期派駐醫(yī)共體?？漆t(yī)師和護理人員作為病區(qū)管理者，指導帶動基層病區(qū)規(guī)范服務、拓寬病種范圍、提高服務能力。醫(yī)共體統(tǒng)一招聘一批。招聘具體一定臨床工作經(jīng)歷或者?？颇芰Φ男l(wèi)生人員，通過在總院短期輪訓后有計劃的安排到基層住院病區(qū)工作。在崗培訓提升一批。擇優(yōu)遴選出一批基層醫(yī)務人員，根據(jù)本單位住院崗位需求，赴上級醫(yī)院相關科室進修，快速提高其實踐操作等能力;對于不能外出進修的基層醫(yī)務人員，可通過持續(xù)開展集中短期培訓，提高其常見病、慢性病、老年病等?？品漳芰Α６ㄏ蚺嘤栆慌?。針對目前已進入實習或規(guī)培階段的定向生，應盡早明確其未來的工作崗位，根據(jù)崗位需求合理安排其實習或規(guī)培的學習內(nèi)容，力爭上崗后就能參與臨床工作。

3.6強化基層住院服務能力績效考核

醫(yī)共體管委會要將基層機構住院服務能力提升情況納入醫(yī)共體建設成效的重點評價指標，評價結(jié)果與醫(yī)共體績效工資總額、醫(yī)保支付、資源配置及領導班子獎懲等掛鉤;醫(yī)共體要將基層分院應當承擔的住院服務、開展的診療項目、技術服務種類等完成情況以及慢性病的基層就診率等內(nèi)容納入醫(yī)共體內(nèi)部績效考核內(nèi)容，考核結(jié)果與基層分院醫(yī)共體績效工資總額、醫(yī)保支付總額、醫(yī)院配置及領導班子獎懲等掛鉤;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要進一步優(yōu)化服務環(huán)境、健全科室設置、規(guī)范開展門急診和住院服務，強化醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度管理，切實推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構向功能合理、規(guī)模適度、服務規(guī)范、健康運行方向發(fā)展。

參考文獻：

[1]溫州市2018年老齡事業(yè)統(tǒng)計公報

[2]浙江省2019年老年人口和老齡事業(yè)統(tǒng)計公報

[3]浙江省省級綜合性三甲醫(yī)院老年醫(yī)療資源配置優(yōu)化研究

[4]上海市社區(qū)康復資源分析? 2020年12月第26卷第 12 期 中國康復理論與實踐