劉旭琴 李玲 潘婷婷

摘要：冠狀動脈瘺是一種十分罕見的先天性血管畸形，發(fā)病率低，以右冠狀動脈瘺多見，左心室瘺較少見。介入封堵術是治療冠狀動脈瘺的有效手段，創(chuàng)傷小，安全有效。本文通過對1例先天性右冠狀動脈左心室瘺行封堵術的過程及術前、術中、術后等護理進行總結，以期為臨床提供一定的參考。

關鍵詞：青年患者;右冠狀動脈左心室瘺;介入封堵術

冠狀動脈瘺 （Coronary Artery Fistula，CAF）指冠狀動脈主干及其分支與心腔、心臟周圍血管或支氣管之間的異常交通，血液從冠狀動脈經瘺管分流于心腔和血管內，多數是由于胎兒在心血管系統(tǒng)發(fā)育中，心肌竇狀間隙沒有退化，連續(xù)存在導致，是一種較少見的先天性血管畸形，多數患者無明顯的臨床反應，僅在體檢過程中出現心臟雜音[1，2]。其發(fā)病率較低，為0.1%～0.2%，約占先天性心臟病的0.25%～0.40%[3]。90%為單支冠狀動脈瘺，以右冠狀動脈瘺多見，約占50-69%[1]。大多數CAF引流入右心系統(tǒng)，引流入右心室占40%，右心房占25%，而引流入左心室的較少，僅占3%[4]。冠狀動脈左室瘺 （coronary artery left ventricular fistula，CALVF） 因其特殊的解剖結構及介入治療相對復雜、困難，報道罕見，多為個案[5]。介入治療是治療先天性右冠狀動脈左室瘺的一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法，具有創(chuàng)傷小，療效顯著，恢復快，術后并發(fā)癥少，住院時間短等特點[6]。本科室于2020-12-18收治1例右冠狀動脈左室瘺并成功進行介入封堵術的青年患者，通過醫(yī)師的精湛技術和護理人員精心護理，患者病情平穩(wěn)，于2020-12-29治愈出院，現將病例報告如下：

1.病例介紹

患者，女，22歲，主訴“因發(fā)現心臟結構異常4月”入院。既往史：對萬古霉素藥物過敏。體格檢查：T 36.8℃ P 93次/分 R 20次/分 BP 118/78mmHg，胸廓正常，肋間隙未見明顯異常，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心尖區(qū)可聞及2/6級嘆氣樣舒張期雜音。心電圖示：竇性心律（86bpm），電軸左偏，T波異常。冠脈CT示：右冠狀動脈異常粗大、迂曲;右冠狀動脈-左室瘺（圖1）。冠脈造影術示：右冠脈擴張，右冠脈-左室瘺（右冠脈全程擴張，分支稀少，遠段全部向左心室瘺）。術前心臟超聲示：先天性心臟病 右冠狀動脈-左心室瘺（圖2）。肺部CT示：右肺上葉結節(jié)（直徑約6mm）。雙上肢血管彩超示：雙上肢動脈血流通暢。動態(tài)心電圖示：竇性心律，未見心律失常及ST-T異常。實驗室檢查：凝血功能、肌鈣蛋白、心肌酶譜、C反應蛋白、電解質、血酮、肝腎功能、乳酸均正常。

2.手術經過

入院后積極完善相關檢查，于2020-12-21在局部麻醉下于心導管室行冠狀動脈造影+先天性心臟病介入治療（冠狀動脈-左心室瘺封堵術）?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒和鋪輔料，以右橈動脈及左肱動脈為入路建鞘，經鞘管注入肝素3000u，硝酸甘油200μg，持續(xù)心電監(jiān)護和有創(chuàng)血壓監(jiān)測，行冠脈造影提示：右冠狀動脈擴張，右冠狀動脈-左室瘺。繼續(xù)行左心導管檢查術及選擇性主動脈造影術+經皮超選擇性冠狀動脈造影術，注入肝素3000u，經右橈動脈送入超滑0.32#導絲至右冠狀動脈并經瘺口至左心室-主動脈-鎖骨下動脈，予網藍導絲抓獲超滑導絲至左側肱動脈建立軌道，經左側肱動脈送入9F輸送鞘經左心室、右冠狀動脈-左心室瘺口至右冠狀動脈，選用上海記憶合金有限公司12-14mm的PDA封堵器釋放于冠狀動脈遠端最狹窄處試封堵，重復升主動脈造影檢查示封堵器位置良好，未見殘余分流（圖4）。觀察10分鐘后，患者心率下降至57次/分，床旁心臟超聲檢查未見心包積液，患者無胸痛，立即給予阿托品1mg靜推后心率上升至112次/分，心電監(jiān)護示竇性心律。反復調整封堵器位置，重復升主動脈造影檢查示封堵器位置良好。觀察20分鐘后，患者未訴胸悶、胸痛等不適，復查床旁心電圖未見異常。復查心臟超聲未見心包積液，見少許殘余分流（圖3），拔出導絲，升主動脈造影未見殘余分流，釋放封堵器。置管術后，左側肱動脈在局部浸潤麻醉下，沿導管方向取約3cm切口，逐層切開皮膚、皮下，顯露左側肱動脈近、遠端分別控制后拔除動脈導管，見肱動脈破口約3cm，近端射血好，遠端返血好，予5-0普利寧血管縫線縫合動脈裂口，縫合滿意，血管充盈可，4-0微喬縫線縫合皮下、皮膚，手術順利完畢，術后遠端橈動脈搏動良好。術后密切監(jiān)測患者的生命體征、穿刺點有無出血、滲血、血腫等情況，注意觀察左上肢血運、傷口及敷料情況，及時更換，避免交叉感染，并遵醫(yī)囑給予抗凝、抗感染、營養(yǎng)心肌及改善心室重構等對癥治療。

3.護理

3.1術前護理：完善術前評估及準備，減輕患者緊張情緒和心理負擔。

3.2術中護理：密切監(jiān)測患者生命指標并做好記錄，觀察患者有無胸悶、胸痛等表現，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3術后護理

（1）囑患者絕對臥床休息，鼻導管吸氧，2L/min。

（2）嚴密監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度及四肢血運循環(huán)情況，觀察心電圖有無異常改變及患者有無胸悶、胸痛、心悸、氣短等表現。

（3）右橈動脈穿刺處用動脈加壓套裝加壓包扎6小時，制動12小時，并觀察動脈搏動及手指活動情況，如皮膚顏色、溫度、感覺、有無腫脹麻木;檢查穿刺處有無滲血、血腫;左側肱動脈傷口于紗布包扎，及時更換輔料，避免發(fā)生感染，并注意觀察左側手臂血運情況。

（4）遵醫(yī)囑給予頭孢唑林抗感染;阿司匹林腸溶片抗血小板凝集。并注意觀察藥物的療效及不良反應。

（5）囑患者多飲水，以促進造影劑的排出;給予易消化的低鹽低脂食物，如小米、薯類、冬瓜、胡蘿卜、茄子、西紅柿等，禁食油膩、刺激性食物，如動物肝臟、咖啡，濃茶等，避免暴飲暴食。由于擔心術后治療效果，易出現緊張、焦慮等不良情緒，做好患者及家屬的心理護理，多與患者進行溝通交流，講解疾病相關知識，使患者有一定了解，樹立患者的信心。

3.4出院指導

適量運動，半個月內禁止進行劇烈運動，以防止封堵傘的脫落;合理飲食，以清淡飲食為主，多吃新鮮蔬水果，禁止暴飲暴食，禁食刺激性的食物;忌煙酒;規(guī)律、按時服藥，出院后按醫(yī)囑口服阿司匹林腸溶片100mg/片，每次1片，每日一次，口服利伐沙班10mg/片，每次1片半，每日1次，并告知患者服藥后均注意皮膚牙齦出血和黑便情況，定期檢查肝腎功能及凝血功能;不適隨診，定期復查，于出院后1個月、3個月、6個月和1年定期隨訪，復查心電圖和心臟超聲。

4.小結

冠狀動脈瘺（CAF）是冠狀動脈主干或其分支直接與心房、心室、肺動脈、肺靜脈、上腔靜脈或冠狀靜脈竇之間的異常交通，是一種較罕見的先天性心血管疾病，以兒童較為多見，在成年人中發(fā)病率約占0.11%。本例為右冠狀動脈-左心室瘺，病例較罕見，其分流僅僅發(fā)生在舒張期，因收縮期左心室腔內壓力明顯增加并高于主動脈壓力，且瘺口常處于閉塞狀態(tài)因而不產生分流，長期分流會使左心容量負荷增大，左心增大，從而導致右側冠狀動脈增寬、迂曲。經導管介入封堵術治療右冠狀動脈-左心室瘺是一種創(chuàng)傷小、安全性高、療效顯著的治療手段，須嚴格遵守手術操作規(guī)范，充分做好術前評估、準備，術中嚴密監(jiān)測患者病情變化及預防并發(fā)癥的發(fā)生，術后囑患者臥床休息，監(jiān)測患者病情及傷口情況，并遵醫(yī)囑給予用藥護理，做好患者的生活護理及出院指導。

參考文獻：

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[2] 劉潔瓊，米燕萍.彩色多普勒超聲心動圖在先天性冠狀動脈瘺的應用價值[J].中國藥物與臨床，2019，19（09）：1445-1446.

[3] 章建靜，孫弈雯.經胸彩色多普勒超聲對先天性冠狀動脈瘺的診斷價值分析[J].中國全科醫(yī)學，2012，15（09）：1067-1068.

[4] 方曉燕，孔德紅，舒先紅.超聲心動圖診斷右冠狀動脈-左室瘺合并巨大右冠狀動脈瘤1例[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2016，32（11）：1055.

[5] 徐亮，徐仲英，金敬琳，等.冠狀動脈左室瘺的經皮介入封堵治療[J].中國心血管雜志，2019，24（02）：125-128.

[6] 張涵，戴海龍，尹小龍.先天性冠狀動脈瘺的介入治療現狀[J].中國心血管病研究，2017，15（1）：1-3.

作者簡介：劉旭琴，1996-03，女，土家，貴州省貴陽市，在讀碩士生，初級護師，內科

通訊作者：李玲，1968-，女，本科，碩士生導師，主任護師

貴州中醫(yī)藥大學 貴州貴陽 550002

貴州省人民醫(yī)院? 貴州貴陽? 550002