張林 祖峰 薛紅光

摘要：目的：探討輸尿管鏡鈥激光碎石治療高齡高危輸尿管結(jié)石病人的有效性和安全性。方法：回顧性分析2016年6月1日至2019年5月31日在我院泌尿外科就診的高齡高危輸尿管結(jié)石病人，應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的患者共55例。對(duì)手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及住院時(shí)間進(jìn)行分析。結(jié)果：輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)手術(shù)時(shí)間短，出血少，碎石成功率高?；颊咝g(shù)后可以早期下床活動(dòng)，并發(fā)癥少。結(jié)論：輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)用于高齡高?；颊甙踩行?。

關(guān)鍵詞：輸尿管結(jié)石;輸尿管硬鏡;鈥激光碎石;老年輸尿管結(jié)石

【中圖分類號(hào)】R699 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2020）01-067-02

輸尿管結(jié)石是臨床常見的一類疾病，伴隨人口老齡化，高齡高危的輸尿管結(jié)石患者數(shù)量也逐漸增加。輸尿管鏡鈥激光碎石目前在臨床上應(yīng)用廣泛，但在高齡高危患者中的應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道較少，本科室自2016年6月1日至2019年5月31日，采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療高齡高危輸尿管結(jié)石患者共55例，報(bào)道如下。

1.資料與方法：

1.1病例資料 選擇2015年06月01日至2019年05月31日在我院泌尿外科就診的高齡高危輸尿管結(jié)石病人，高齡要求：65周歲以上;高危要求：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)2級(jí)及以上。應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的患者共55例?；颊呔?jīng)CT確診輸尿管結(jié)石，年齡歲（73.4±5.6）。男36例，女19例;結(jié)石位于輸尿管上段7例、中段10例、下端38例;結(jié)石直徑9.82±2.13mm。ASA 2級(jí)45例，3級(jí)10例。

1.2手術(shù)方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)麻醉醫(yī)師評(píng)估后選擇腰硬聯(lián)合麻醉或全麻。麻醉起效后對(duì)患者體位進(jìn)行一定程度調(diào)整，利用輸尿管硬鏡進(jìn)行人工注水，然后經(jīng)尿道將輸尿管鏡置入膀胱，在患側(cè)輸尿管開口后方將斑馬導(dǎo)絲置入，利用導(dǎo)絲將硬鏡置入患側(cè)輸尿管。進(jìn)入患側(cè)輸尿管之后，進(jìn)一步找到局部結(jié)石所在的位置，結(jié)合位置來(lái)調(diào)整鈥激光光線能量參數(shù)，然后將鈥激光插入到其中，于結(jié)石下方位置進(jìn)行碎石。具體角度一般都為直視角度，然后徹底粉碎后將結(jié)石取出，退鏡然后置入雙J管，將輸尿管鏡拔除然后留置導(dǎo)尿管。

1.3觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率;術(shù)中并發(fā)癥：輸尿管粘膜撕脫、穿孔;術(shù)后并發(fā)癥：高熱、感染性休克、輸尿管狹窄。

2.結(jié)果

納入患者的一般情況及結(jié)石特征見表1?；颊呔樌瓿墒中g(shù)，術(shù)中出血約10-20毫升。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。留置尿管1-2天。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥情況見表2。

3.討論

本組患者均為高齡，伴各種基礎(chǔ)疾病，多為高血壓病、糖尿病、冠心病等，ASA分級(jí)在2-3級(jí)，圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。此外，由于老年人輸尿管蠕動(dòng)能力減弱、運(yùn)動(dòng)減少，排石能力降低，針對(duì)體外沖擊波碎石的研究表明，年齡越大，結(jié)石清除需要的時(shí)間越長(zhǎng)[2]。既往曾有報(bào)道行輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療高危輸尿管鏡碎石[3]，但氣壓彈道利用機(jī)械能碎石，存在推動(dòng)結(jié)石、高硬度結(jié)石碎石效率不高等不足[4]。鈥激光為高能脈沖式固體激光，可以粉碎各種成分的結(jié)石，并且穿透深度淺，很少發(fā)生穿孔;同時(shí)可以處理炎性息肉和狹窄部分，術(shù)中出血較少[5]。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)其碎石效率及并發(fā)癥方面優(yōu)于氣壓彈道碎石[6， 7]。因此筆者科室選擇輸尿管鏡鈥激光碎石處理高齡高危輸尿管結(jié)石患者。

數(shù)據(jù)分析顯示，手術(shù)時(shí)間多在1小時(shí)以內(nèi)，術(shù)中出血少，患者術(shù)后可早期下床活動(dòng)，除2例因結(jié)石回溯至腎盂，其余碎石手術(shù)均取得成功。術(shù)后1月泌尿系平片復(fù)查，結(jié)石清除率高。術(shù)中因輸尿管狹窄，產(chǎn)生輸尿管撕脫2例，鈥激光碎石過(guò)程中，輸尿管穿孔1例，均予延長(zhǎng)留置雙J管時(shí)間，術(shù)后半年隨訪，出現(xiàn)輸尿管狹窄1例。術(shù)后高熱患者5例，其中感染性休克患者1例，和術(shù)前尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)高，尿培養(yǎng)陽(yáng)性相關(guān)。平均住院時(shí)間較同時(shí)期其他患者有所延長(zhǎng)，主要在于術(shù)前評(píng)估及相關(guān)檢查完善的時(shí)間增加。

手術(shù)操作過(guò)程中需要關(guān)注幾個(gè)要點(diǎn)：（1）入鏡前可以找到輸尿管開口后置入親水導(dǎo)絲進(jìn)行注水，然后進(jìn)一步令管口擴(kuò)張，直接置入輸尿管鏡;（2）或者在操作過(guò)程中，采取反挑式進(jìn)境方式在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將鏡體翻轉(zhuǎn)一個(gè)平角之后直視下進(jìn)入輸尿管鏡;（3）直視并低壓沖洗，保障顯像清晰，避免出現(xiàn)模糊，同時(shí)謹(jǐn)防結(jié)石飄逸至腎盂腎盞內(nèi)，產(chǎn)結(jié)石殘留;（4）見到結(jié)石之后采取頭高臀低位，并利用低脈沖高頻進(jìn)行碎石，上段結(jié)石可利用套石籃來(lái)避免結(jié)石上行;（5）進(jìn)入輸尿管鏡時(shí)需要將導(dǎo)絲放置于視野中央，動(dòng)作輕柔緩慢，避免強(qiáng)行進(jìn)入或退出，產(chǎn)生輸尿管損傷。

另外對(duì)于術(shù)前尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，尤其尿培養(yǎng)陽(yáng)性患者，擇期手術(shù)應(yīng)在充分抗感染治療后進(jìn)行。若為急診手術(shù)，則應(yīng)首先放置雙J管或腎穿刺造瘺引流，挽救腎功能的同時(shí)，減少術(shù)后高熱甚至感染性休克的發(fā)生。完善的術(shù)前準(zhǔn)備也必不可少，需要和麻醉醫(yī)師共同評(píng)估患者的基礎(chǔ)狀況、手術(shù)耐受情況，選擇合適的麻醉及手術(shù)方式。

綜上所述，在高齡高危輸尿管結(jié)石患者中，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)快速、安全、微創(chuàng)，碎石成功率高，術(shù)后并發(fā)癥低，可以減輕病人痛苦，但需要進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，和相關(guān)科室合作，制定合適的治療方案。

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（江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院 224400）