朱慧明 張世科 范靜

摘要：目的：本文利用全心冠狀動(dòng)脈 MR 成像（whole-heart coronary MRA，WH CMRA）觀察冠脈心肌橋的顯示情況。方法 ：對(duì) 19 例疑診冠心病者， 采用 1.5T 非對(duì)比增強(qiáng)、心電門控兼呼吸導(dǎo)航、T2 預(yù)備脈沖并脂肪抑制的 3D 穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列掃描，對(duì) 19 名不同年齡階段的人進(jìn)行心臟冠脈MRA ? 掃描，并利用MRP ? ?重建方法清晰顯示存在心肌橋的情況。結(jié)論：根據(jù)重建后的數(shù)據(jù)分析，由心肌包繞的血管， 形成心肌橋能利用全心冠狀動(dòng)脈 MR 成像 （WH CMRA） 技術(shù)清晰顯示，并且可以通過(guò)血管的信號(hào)強(qiáng)度判斷其是否存在狹窄?？梢詼?zhǔn)確顯示心肌橋， 為臨床提供判斷心肌缺血的可能原因。

關(guān)鍵詞：磁共振成像;冠狀動(dòng)脈;圖像質(zhì)量;心肌橋。

心肌橋是最常見(jiàn)的先天性冠狀動(dòng)脈變異， 冠狀動(dòng)脈某一段或其分支的某一段走形于心肌纖維內(nèi)。尸檢發(fā)病率為 42.0%， 且主要累及前降支（77.2%）。心肌橋變異可能與心臟某些疾病具有相關(guān)性， ? 如心律失常、心絞痛、急性心肌梗死等，本文通過(guò)冠狀動(dòng)脈磁共振血管成像有助于提高心功能評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性，清晰顯示存在心肌橋的情況;WH CMRA 具有無(wú)創(chuàng)性、任意層面成像等優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)心肌橋顯示解剖、心肌缺血等評(píng)估，臨床價(jià)值得到肯定。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇 19 例正常志愿者，其中男 11 例，女 8 例，年齡 26-70 歲， 平均（48.79±11.83）歲。19 ?例志愿者生命體征平穩(wěn)、均無(wú)心絞痛史、無(wú)心電圖異常。

1.2 方法

采用西門子 MAGNETOM Aera 1.5T MR 系統(tǒng)運(yùn)用非對(duì)比增強(qiáng)WH CMRA 的的序列和方法成像。檢查前囑咐檢查者放松，保持正常的呼吸狀態(tài)，檢查時(shí)心率穩(wěn)定。采集的圖像用多平面重建、曲面 ? 重建、最大密度投影等方式重建顯示心肌包繞處的冠脈.

1.3 設(shè)備和掃描方法

1.3.1 設(shè)備 采用西門子 MAGNETOM Aera 1.5T MR 系統(tǒng)，最大梯度 57mT / m，梯度切換率 216mT / m / ms，18 通道心臟線圈，胸導(dǎo) R 波觸發(fā)心電門控。采用呼吸導(dǎo)航、T2 預(yù)備脈沖并脂肪抑制的 3D 穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列進(jìn)行掃描。

1.3.2 冠狀動(dòng)脈MR 成像掃描步驟

所有掃描序列均在自由呼吸下進(jìn)行，以心臟中心位置設(shè)定為 磁體中心。 （1） 常規(guī)心臟橫軸面、冠狀面、矢狀面定位 像掃描。（2） 對(duì)通過(guò)主動(dòng)脈根部的冠狀面快速多次連續(xù)掃描，記錄至少 1 個(gè)呼吸周期的膈肌和心臟運(yùn)動(dòng)情況，確定心臟在呼氣末的位置和右側(cè)膈肌 ?頂部，分別用來(lái)作為冠狀動(dòng)脈成像三維采樣掃描層塊和呼吸導(dǎo)航 ?的定位參考。（3） ? 高時(shí)間分辨率自由呼吸四腔心電影像，所得圖像可清晰地顯示右側(cè)冠狀動(dòng)脈中段橫截面在 1 個(gè)心動(dòng)周期中的運(yùn)動(dòng)情況，觀察右側(cè)冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)，找到它保持相對(duì)靜止開(kāi)始和結(jié)束的圖 ?像，記錄下圖像的觸發(fā)時(shí) （TT 值 ）。對(duì)大多數(shù)心率在正常范圍的患者來(lái)說(shuō)，這段時(shí)間在心臟舒張期。但是如果在患者心率比較快的情 ?況下，可能會(huì)在收縮末期找到。（4） ? 三維全心冠狀動(dòng)脈掃描擺位和參數(shù)設(shè)置：①在自由呼吸采用膈肌導(dǎo)航得到的冠狀定位像上定位掃 ?描框以保證掃描范圍覆蓋全心，并且根據(jù)心臟的大小調(diào)整層數(shù)和FOV   ? 相位方向的大小。②通過(guò)上述右側(cè)冠狀動(dòng)脈靜止開(kāi)始和結(jié)束圖像的 TT 時(shí)間相減計(jì)算出其保持靜止時(shí)間，此段時(shí)間即為最適合進(jìn)行數(shù)據(jù)采集、調(diào)整分段 （segments） 數(shù)目使得數(shù)據(jù)采集窗時(shí)間 （data window duration） ≤靜止時(shí)間，通過(guò)調(diào)整觸發(fā)延遲（trigger delay） 使數(shù)據(jù)采集窗開(kāi)始時(shí)間 （data window start）> 靜止時(shí)間開(kāi)始圖像的TT（圖1）。③將呼吸導(dǎo)航中心置于右側(cè)膈項(xiàng)。（5） 預(yù)掃描確定膈肌呼吸末位置，設(shè)置為呼吸導(dǎo)航接受窗的中心位置。（6） ? 運(yùn)行全心冠狀動(dòng)脈序列：① 1.5TMR 系統(tǒng)，完成前面 5 步，可直接進(jìn)行全心冠狀動(dòng)脈序列掃描。

2. 結(jié)果

磁共振診斷（顯示）心肌橋的直接征象是冠狀動(dòng)脈前降支某 段位于心肌內(nèi) ，19 例心肌橋共 19 支壁血管在 MR 上均可顯示此典型表現(xiàn)而作出明確診斷。19 例中 ，7 例已行冠狀動(dòng)脈 CTA 檢查并被診斷為心肌橋;按病變數(shù)目計(jì) ，19 例心肌橋均為單支病變 ， 單支病變中 12 例位于前降支近中段 （ 圖 1A-B），7 例見(jiàn)于前降支中遠(yuǎn)段（ 圖 2A-B）。按病變性質(zhì)計(jì) ，19 例心肌橋均為單純性心肌橋。MRCA 顯示上，患者心肌橋平均厚度（1.3±0.8）mm，寬度（1.6±0.7） mm。

19 支壁冠狀動(dòng)脈或壁血管中，15 支在進(jìn)入心肌前為壁血管向室壁側(cè)局部彎曲，4 支為壁血管局部無(wú)明顯彎曲，直接穿行于心肌中，MPR 圖像顯示為壁血管位于心肌內(nèi)。

3. 討論

冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支通常走行于心外膜下脂肪組織內(nèi)， 在 冠狀動(dòng)脈發(fā)育過(guò)程中，如小梁動(dòng)脈網(wǎng)外移發(fā)生失敗，則會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈或 其分支某一段走行中被淺層心肌覆蓋，被覆蓋的冠狀動(dòng)脈即為壁冠狀動(dòng)脈，覆蓋該動(dòng)脈的心肌纖維即為心肌橋。心肌橋是一種較為常見(jiàn)的先天性解剖變異，由于前降支胚胎發(fā)育于心肌內(nèi)，使心肌橋多發(fā)于前降支，一般為單支，也可能會(huì)出現(xiàn)多支情況。近年來(lái)，MR 冠狀動(dòng)脈成像（MRCA） 技術(shù)有很大發(fā)展，成像質(zhì)量明顯改善， 冠狀動(dòng)脈主干和近心段分支能夠清晰地顯示，為冠狀動(dòng)脈的無(wú)創(chuàng)檢查提供了一種安全可靠的手段，對(duì)于心肌橋的顯示也具有一定價(jià)值。 ? 研究可見(jiàn)，MR 冠狀動(dòng)脈成像 （MRCA） 不僅可顯示血管的形態(tài)、走行，還可顯示心肌內(nèi)壁冠狀動(dòng)脈， 是MR 診斷心肌橋的直接征象， 經(jīng)MPR 顯示，可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈走行心肌內(nèi)，可對(duì)此做出診斷。

總之，MR 冠狀動(dòng)脈成像 （MRCA） 技術(shù)發(fā)展，成功率及分辨率的大幅提高，其已可清晰的顯示心肌橋的情況，可為提示心肌缺血 ? ?提供依據(jù)，可用于診斷心肌橋癥狀。

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基金項(xiàng)目：惠州市科級(jí)計(jì)劃項(xiàng)目（No2020Y330）全心冠狀 ?動(dòng)脈MR 成像技術(shù)在冠心病帥查忠的臨床應(yīng)用

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