陶莉莎 詹石斐 葉麗萍

患者，58歲男性，無明顯反酸、燒心，無腹痛、腹脹等特殊不適，查體腹軟，無壓痛，既往有腸腺瘤內(nèi)鏡下治療史，無其他特殊疾病及長期服藥史，至我院門診體檢行胃鏡檢查提示幽門變形開放狀，中央見粘膜橋形成，粘膜稍充血水腫，呈“雙幽門”樣改變;診斷考慮：雙幽門，如圖1。 病理提示：（胃竇）慢性輕度淺表性胃炎，HP-。因患者無特殊不適，暫未予特殊處理，擬門診隨訪。

討論

雙幽門在臨床上較為罕見，在上消化道內(nèi)鏡檢查中的發(fā)現(xiàn)率為0.001%-0.4%，男女比約2：1。該病在1969年被Smith等首次報道，顧名思義，是指幽門呈現(xiàn)雙個，即胃竇和十二指腸球部之間存在兩個通道。

按形成原因該病可分為先天性和后天性，以后天性更為常見。先天性雙幽門，又稱幽門重復(fù)畸形，被認為是胚胎早期發(fā)育異常引起。若幼年時即發(fā)現(xiàn)、無既往消化性潰瘍病史、雙幽門粘膜光滑、無現(xiàn)癥消化性潰瘍時更支持先天性。后天性雙幽門，又稱胃-十二指腸瘺，多由消化性潰瘍經(jīng)反復(fù)損傷及粘膜修復(fù)形成。目前研究發(fā)現(xiàn)由單個潰瘍進展向另一方向延伸形成，而非兩個部位同時發(fā)生潰瘍導(dǎo)致相通。

該病臨床表現(xiàn)往往不典型，可能無癥狀，或伴發(fā)消化道出血、狹窄、梗阻等并發(fā)癥。實驗室檢驗亦非特異，當(dāng)出現(xiàn)消化道出血時可有血紅蛋白水平下降、尿素氮升高等。因此，主要依靠上消化道造影或胃鏡等檢查明確診斷。其中，上消化道造影簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)，但存在一定誤診及漏診率。相比之下，內(nèi)鏡檢查更為直觀，準確性更高。典型的內(nèi)鏡征象可見黃綠色膽汁從兩個幽門口返流出。假幽門的大小可數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，多位于胃竇小彎側(cè)（75%）和十二指腸球部前壁，兩個幽門間的距離多為1-2cm。當(dāng)胃黏膜腫脹、炎癥明顯或粘液附著時，較小瘺道存在漏診可能。需充分暴露視野，必要時可利用普通或超細胃鏡的鏡身、活檢鉗、導(dǎo)絲謹慎探索和驗證通道是否在胃竇和十二指腸球部間相通。同時需注意與胃竇憩室、胃竇潰瘍穿孔、胃竇惡性腫瘤、外科手術(shù)所致等相鑒別。內(nèi)鏡下活檢病理組織有助于鑒別病因。先天性雙幽門組織學(xué)上為正常的胃粘膜，即正常的粘膜上皮層、固有層和粘膜肌層，而后天性僅為平滑肌層。本例患者胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍，無特殊臨床癥狀、體征，無特殊基礎(chǔ)疾病及服藥史，傾向于先天性可能性大。

先天性雙幽門的狀態(tài)是否造成膽汁反流，從而導(dǎo)致消化性潰瘍等易發(fā)目前尚無定論。基于有先天性雙幽門者后續(xù)發(fā)生十二指腸潰瘍的報道，兩者很可能相關(guān)。一般認為，先天性雙幽門的無癥狀者無需治療，有癥狀時可予口服藥物對癥治療，必要時根除Hp。而后天性雙幽門的并發(fā)癥主要是潰瘍反復(fù)不愈、繼發(fā)消化性潰瘍出血、幽門狹窄等，僅少部分自行愈合。Hu等隨訪20例患者，其中5.5%治療后達到愈合，27.5%形成單幽門，大部分（67%）仍持續(xù)開放，潰瘍復(fù)發(fā)率亦高達55%。“單幽門”的重新形成不一定意味著疾病愈合和好轉(zhuǎn)，可能因病情反復(fù)使假幽門與原幽門相通形成。此幽門與正常幽門相比收縮舒張功能均存在障礙，導(dǎo)致膽汁反流，可能造成疾病進展或復(fù)發(fā)。因此，后天性雙幽門建議根據(jù)患者情況積極予以相應(yīng)治療。一般認為根除Hp有利于改善臨床癥狀及減少潰瘍再發(fā)風(fēng)險，應(yīng)積極除菌。當(dāng)幽門出現(xiàn)梗阻時，需考慮行內(nèi)鏡下治療。如內(nèi)鏡治療失敗、藥物治療后潰瘍經(jīng)久不愈或產(chǎn)生穿孔、合并惡性腫瘤時建議行外科手術(shù)。

雙幽門可能合并糖尿病、慢性肺部疾病、風(fēng)濕免疫性疾病等其他基礎(chǔ)疾病。疾病本身或因疾病服用NSAIDS、激素等藥物使得潰瘍發(fā)生風(fēng)險增高、反復(fù)發(fā)作不易愈合，從而導(dǎo)致后天性雙幽門的發(fā)生。因此，治療雙幽門還需注意辨別合并疾病，避免誘發(fā)因素。本例患者無癥狀，無Hp感染，無特殊疾病及服藥史，故未予特殊處理，選擇隨訪。

總之，雙幽門較為罕見，臨床醫(yī)生尤其內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)提高對該病的認識，從而更加準確的辨識和診斷鑒別，給予合適的干預(yù)治療或隨訪，改善該病的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻

[1]LEI J J， ZHOU L， LIU Q， et al. Acquired double pylorus： Clinical and endoscopic characteristics and four-year follow-up observations [J]. World J Gastroenterol， 2016， 22（6）： 2153-8.

[2]FATTAHI M R， HOMAYOON K， HAMIDPOUR L. Double pylorus in a cirrhotic patient： a case report and review of the literature [J]. Middle East J Dig Dis， 2012， 4（2）： 130-2.

[3]HU T H， TSAI T L， HSU C C， et al. Clinical characteristics of double pylorus [J]. Gastrointest Endosc， 2001， 54（4）： 464-70.

[4]袁曉艷， 黃穎秋. 先天性雙幽門伴十二指腸潰瘍1例并文獻復(fù)習(xí) [J]. 世界華人消化雜志， 2016， 24（28）： 4024-8.

[5]FOUSEKIS F， AGGELI P， KOTSAFTIS P， et al. Double Pylorus： Report of a Case With Endoscopic Follow-Up and Review of the Literature [J]. Gastroenterology Res， 2018， 11（2）： 154-6.

[6]聶川， 李政文， 堯登華， et al. 雙幽門內(nèi)鏡下表型及成因分析 [J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志， 2012， 29（7）： 411-2.