楊琳華

摘要：圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展提高了早產(chǎn)兒的存活率，同時腦損傷的發(fā)生率也在上升。腦白質(zhì)損傷是早產(chǎn)兒腦損傷最常見的形式之一，其幸存者有神經(jīng)發(fā)育障礙，主要有認(rèn)知缺陷和運(yùn)動障礙等后遺癥。研究表明，早期進(jìn)行電生理學(xué)、影像學(xué)、生化指標(biāo)等方面的檢查，有利于腦損傷的早期診斷。

關(guān)鍵詞：腦損傷;早產(chǎn)兒;振幅整合腦電圖

腦損傷是早產(chǎn)兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和發(fā)育障礙的主要原因，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。目前對早產(chǎn)兒腦損傷無特效方法，因此早期診斷主要是通過對腦電生理學(xué)、影像學(xué)及生化等方面進(jìn)行評估?，F(xiàn)就對早產(chǎn)兒腦損傷的早期評估作綜述。

1腦電生理

振幅整合腦電圖（Aeeg）是一種簡便、有效的神經(jīng)功能評價技術(shù)，是近年來國外新生兒重癥監(jiān)護(hù)室用于監(jiān)測早產(chǎn)兒腦功能的重要方法之一。因操作簡單、圖形直觀、數(shù)據(jù)易判讀、可進(jìn)行床旁連續(xù)動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點被受推廣與應(yīng)用。

近年來，國內(nèi)外學(xué)者對aEEG在新生兒腦損傷作用的研究逐漸深入，尤其在新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）中變化規(guī)律及診斷意義轉(zhuǎn)向早產(chǎn)兒神經(jīng)預(yù)后的評估價值研究。結(jié)果顯示，aEEG的異常分類與新生兒HIE的臨床分度及神經(jīng)發(fā)育預(yù)后有很強(qiáng)的相關(guān)性，可作為足月兒HIE的早期預(yù)測指標(biāo)。

一項前矚性研究對極低出生體重兒在出生后即開始進(jìn)行為期96h的aEEG監(jiān)測，證實后生后48h內(nèi)的aEEG異常結(jié)果與遠(yuǎn)期神經(jīng)預(yù)后密切相關(guān)。Song等報道用生后72h內(nèi)的aEEG異常結(jié)果和MRI組合預(yù)測遠(yuǎn)期不良結(jié)局，其靈敏度為53.4%，特異性為97%，陽性預(yù)測值為79%，陰性預(yù)測值為89%，但這種相關(guān)性只適用于預(yù)測腦白質(zhì)損傷，而在腦室內(nèi)及腦實質(zhì)內(nèi)出血方面卻無明顯相關(guān)性。Ralser等對232例極低出生體重兒在出生后18～24h內(nèi)進(jìn)行aEEG監(jiān)測并隨訪至糾正胎齡12個月，發(fā)現(xiàn)生后早期aEEG異常與早產(chǎn)兒不良神經(jīng)預(yù)后成正相關(guān)?？偨Y(jié)以上研究結(jié)果，早期尤其是生后72h內(nèi)aEEG結(jié)果對預(yù)測早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期不良神經(jīng)預(yù)后價值較大。

2影像檢查

影像檢查是目前早產(chǎn)兒腦損傷常用的診斷方法之一，主要包括顱腦超聲（CUS）和MRI，因其可對腦損傷的發(fā)生、發(fā)展及有無合并癥情況進(jìn)行直接觀測而被臨床廣泛應(yīng)用。

2.1CUS CUS是早產(chǎn)兒腦損傷的首選檢查方法。連續(xù)的CUS監(jiān)測可以動態(tài)觀察早產(chǎn)兒腦內(nèi)病變演變的過程，從而進(jìn)一步進(jìn)行指導(dǎo)治療。研究顯示，CUS對出血性損傷相對敏感，可檢測出生后1周內(nèi)大多數(shù)的顱內(nèi)出血性損傷疾病。相反，囊性腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）一般在損傷后2～4周后才開始出現(xiàn)。然而，在小腦病變中，早期CUS檢查異常結(jié)果與18～22月時患兒的神經(jīng)發(fā)育障礙（NDI）或死亡無顯著相關(guān)性。CUS對皮質(zhì)、丘腦、基底節(jié)、小腦的檢測能力均較差，因此對遠(yuǎn)期不良神經(jīng)預(yù)后預(yù)測價值有限，任需結(jié)合其他檢查項目以提高診斷率。

2.2MRI 顱腦MRI具有無創(chuàng)、無輻射、敏感性強(qiáng)等特點，可獲得腦組織多方位圖像。彌散加權(quán)成像（DWI）、彌散張量成像（DTI）和磁共振波普成像（MRS）可提供更多夫人有用信息。所以，MRI成為一項重要檢查。

2.3DWI的應(yīng)用有效彌補(bǔ)了常規(guī)MRI檢查的不足。DWI主要反映細(xì)胞內(nèi)水分子的運(yùn)動狀態(tài)，當(dāng)受累部位腦組織發(fā)生細(xì)胞內(nèi)水腫，該區(qū)域水分子彌散受限，表現(xiàn)為表觀彌散系數(shù)（ADC）下降，DWI圖像則表現(xiàn)為損傷部位明顯高信號，ADC圖像表現(xiàn)為低信號，隨后細(xì)胞破裂，水分子彌散加快，DWI信號逐漸減弱。近年來，大量研究表明，DWI較常規(guī)MRI檢查對早期腦白質(zhì)損傷的檢出更具優(yōu)勢，但其對早產(chǎn)兒不良神經(jīng)預(yù)后的預(yù)測價值仍需進(jìn)一步探討。DTI通過對活體白質(zhì)纖維束走向的顯示，可反映出腦發(fā)育、腦白質(zhì)纖維髓鞘化的過程，有利于先天性及獲得性腦白質(zhì)病的早期診斷。其主要通過腦白質(zhì)各項異性值（FA）的改變及腦白質(zhì)束示蹤等方法觀察和評估腦的發(fā)育程度及髓鞘化過程。但DWI目前僅可作為判定WMI或功能障礙的一項敏感指標(biāo)，尚不能作為診斷的可靠標(biāo)準(zhǔn)。MRS通過測定腦組織內(nèi)ATP、ADP、N-乙酰-天冬氨酸鹽、膽堿復(fù)合物、乳酸等，了解腦代謝、腦功能及其發(fā)育狀況，對判斷缺氧缺血引起的能量代謝障礙、細(xì)胞內(nèi)酸中毒及神經(jīng)原損傷可提供大量有價值的信息。以上檢測方法對早產(chǎn)兒腦損傷遠(yuǎn)期神經(jīng)預(yù)后的評估價值仍待進(jìn)一步證實和研究。

3血生化指標(biāo)

近年來，早產(chǎn)兒腦損傷生化標(biāo)記物成為研究熱點，其主要包括S100蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等，因方法簡單，在早期檢測中被廣泛臨床應(yīng)用。

3.1 S-100蛋白 S-100蛋白主要分布于中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的星型膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，是一類酸性鈣離子結(jié)合蛋白，是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的標(biāo)志蛋白。正常情況下，S100B蛋白可促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞及軸突的生長，當(dāng)發(fā)生腦損傷時，S100B蛋白釋放入血，其過量表達(dá)可刺激膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生大量炎癥因子和NO，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)元的死亡。因此，對S100蛋白進(jìn)行早期動態(tài)監(jiān)測有助于早產(chǎn)兒腦損傷的早期診斷。

3.2NSE NSE是一種酸性蛋白酶，主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。當(dāng)腦細(xì)胞受到損傷、腦細(xì)胞代謝異常、腦細(xì)胞水腫等情況，均會引起細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)破壞，NSE從腦細(xì)胞釋放，從而引起血清、腦脊液中NSE濃度升高。研究發(fā)現(xiàn)，腦白質(zhì)損傷早產(chǎn)兒生后早期血清NSE濃度顯著增高，提示高水平NSE與WMD患兒的不良預(yù)后密切相關(guān)。

雖然血生化檢測方法相對簡單方便，利于動態(tài)監(jiān)測，便于患兒家屬接受，但其用于腦損傷早期診斷時閾值的選擇，如何消除其在胎教及性別中差異，如何確保檢測標(biāo)本性質(zhì)穩(wěn)定等問題，仍需進(jìn)一步的研究。

綜上所述，對有高危因素的早產(chǎn)兒生后早期行電生理學(xué)、影像學(xué)、血生化指標(biāo)的檢查和動態(tài)監(jiān)測，有利于早期評估、診斷早產(chǎn)兒腦損傷。盡早對高危患兒實施綜合康復(fù)，可促進(jìn)其神經(jīng)發(fā)育，降低遠(yuǎn)期不良神經(jīng)預(yù)后的發(fā)生率。

【文獻(xiàn)】

[1]張曉亞，王昆鵬，股潔，等.磁共振多序列聯(lián)合檢查對旱產(chǎn)兒腦損傷早期診斷的臨床意義[J].中華實用兒科臨床雜志，2015 ，30（15）：1180-1183. DOI：10. 3760/cma. j. iss ，2095 428X 2015. 15.016

[2]祁英，王曉明.擴(kuò)散加權(quán)成像在早期診斷早產(chǎn)兒局灶性腦白質(zhì)損傷及其預(yù)后的價值[D臨床放射學(xué)雜志，，201029（04）：515-518.

指導(dǎo)老師：黃磊 山東協(xié)和學(xué)院

山東協(xié)和學(xué)院 濟(jì)南 250109