金海榮，曹譯丹，宋燕青，劉海燕

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長春 130021)

復(fù)方氨基酸注射液是腸外營養(yǎng)中氮的來源，廣泛應(yīng)用于不能經(jīng)胃腸道給予或經(jīng)胃腸道給予不能滿足其營養(yǎng)需求的患者，在營養(yǎng)治療中發(fā)揮了重要作用。復(fù)方氨基酸注射液的出現(xiàn)使靜脈補(bǔ)充氨基酸成為可能，目前國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的復(fù)方氨基酸注射液共20余種[1]，包括平衡型氨基酸、疾病專用型氨基酸、小兒氨基酸等。根據(jù)不同疾病特點(diǎn)，各種氨基酸注射液所含氨基酸種類或用量也有所不同，如復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)是由18種氨基酸構(gòu)成，也稱為平衡型氨基酸，適用于無肝腎疾病的成人患者，而復(fù)方氨基酸注射液(3AA)僅由3種支鏈氨基酸構(gòu)成，適用于肝性腦病患者，嬰幼兒也有適用于其生理特征的特定的小兒復(fù)方氨基酸注射液(19AA-Ⅰ)。目前，對(duì)于各種復(fù)方氨基酸注射液的臨床應(yīng)用指征、劑型、劑量及時(shí)機(jī)，國內(nèi)并無系統(tǒng)的指南或共識(shí)[1]。兒童應(yīng)用19AA-Ⅰ尚缺少對(duì)其營養(yǎng)價(jià)值評(píng)價(jià)的指標(biāo)及年齡界定。本研究根據(jù)《中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[2]對(duì)我院3～18歲患兒氨基酸制劑的使用情況進(jìn)行分析，并制定我院19AA-Ⅰ使用規(guī)范，旨在為臨床合理應(yīng)用19AA-Ⅰ提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源

通過我院醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)分別調(diào)取2018年 2月至2019年 2月我院患兒腸外營養(yǎng)處方中19AA-Ⅰ和18AA-Ⅱ的使用數(shù)據(jù)，記錄患兒年齡、臨床診斷、用藥時(shí)間、用藥劑量等。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；使用19AA-Ⅰ 和18AA-Ⅱ的腸外營養(yǎng)處方。排除標(biāo)準(zhǔn)：氨基酸注射液使用時(shí)間≤1 d。共納入407例患兒。

1.2 方法

通過比較19AA-Ⅰ和18AA-Ⅱ氨基酸含量，根據(jù)其藥理作用，查詢相關(guān)指南及文獻(xiàn)資料，明確19AA-Ⅰ使用規(guī)范并制定相應(yīng)干預(yù)措施。應(yīng)用Excel軟件統(tǒng)計(jì)19AA-Ⅰ和18AA-Ⅱ使用情況，對(duì)含有19AA-Ⅰ腸外營養(yǎng)不合理處方進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，對(duì)實(shí)施干預(yù)前后我院應(yīng)用19AA-Ⅰ不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 19AA-Ⅰ與18AA-Ⅱ氨基酸含量比較

19AA-Ⅰ由18種氨基酸+?；撬峤M成。與18AA-Ⅱ比較，19AA-Ⅰ減少了一些氨基酸的含量，同時(shí)也增加了一些氨基酸的含量，并且增加了半胱氨酸、?；撬岢煞郑瑴p少了胱氨酸成分。每1 000 mL 19AA-Ⅰ含有必需氨基酸(異亮氨酸、亮氨酸、賴氨酸、甲硫氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸、色氨酸、纈氨酸、組氨酸)34.4 g，非必需氨基酸 25.6 g，18AA-Ⅱ含有必需氨基酸61.6 g，非必需氨基酸56.2 g。19AA-Ⅰ的必需氨基酸(EAA)/非必需氨基酸(NEAA)約1.34，總氨基酸含量6.0%，其中含支鏈氨基酸30.0%；18AA-Ⅱ的EAA/NEAA約1.09，總氨基酸含量11.4%，其中含支鏈氨基酸18.5%。19AA-Ⅰ與18AA-Ⅱ氨基酸含量比較見表1。

表1 19AA-Ⅰ與18AA-Ⅱ氨基酸含量比較

2.2 19AA-Ⅰ與18AA-Ⅱ規(guī)格及費(fèi)用比較

小兒復(fù)方氨基酸譜中，19AA-Ⅰ是以母乳模式，由新生兒血漿氨基酸譜設(shè)計(jì)，增加了亮氨酸、酪氨酸的含量，并額外加入了半胱氨酸、?；撬岬葖胗變荷L發(fā)育所必需的氨基酸[3]。因此19AA-Ⅰ在費(fèi)用方面也高于18AA-Ⅱ，見表2。

表2 19AA-Ⅰ與18AA-Ⅱ規(guī)格及費(fèi)用比較

2.3 我院腸外營養(yǎng)處方中復(fù)方氨基酸注射液使用情況

2018年2月至2019年2月，我院3～18歲患兒使用復(fù)方氨基酸注射液(19AA-Ⅰ、18AA-Ⅱ)共1 127例，其中19AA-Ⅰ為407例，占氨基酸總使用率的36.1%。

2.4 制定19AA-Ⅰ使用規(guī)范

2.4.1 明確19AA-Ⅰ適宜人群 19AA-Ⅰ氨基酸譜構(gòu)成更適用于早產(chǎn)兒、新生兒及嬰幼兒。隨著年齡的增長，特定氨基酸的腸道攝取和利用存在較大差異[4]。我國人口年齡劃分及歐洲兒童腸外營養(yǎng)指南[5-6]顯示，<1歲為嬰兒，1～3歲為幼兒，基本與其生理發(fā)育階段特征和年齡角色認(rèn)同相吻合。歐洲腸外營養(yǎng)指南推薦新生兒應(yīng)補(bǔ)充小兒必需氨基酸，我國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南推薦≤3歲嬰幼兒可選用小兒專用氨基酸，對(duì)于>3歲兒童，歐洲腸外營養(yǎng)指南尚未說明,我國指南推薦>3歲兒童和青少年可選用成人配方[2]。Pillai R R等[7]提出復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ的氨基酸種類及需要量，可滿足>3歲兒童的需要。

2.4.2 規(guī)定19AA-Ⅰ用法用量 19AA-Ⅰ需經(jīng)中心靜脈插管或周圍靜脈給藥，緩慢滴注，體質(zhì)量<20 kg嬰幼兒滴速不超過20滴/分鐘，同時(shí)密切監(jiān)護(hù)患兒用藥反應(yīng)。給藥劑量按指南推薦：0～1歲嬰兒2.0～3.0 g/(kg·d)，>1～3歲幼兒1.5～2.5 g/(kg·d)，>3歲兒童給予18AA-Ⅱ，滴注時(shí)每克氮同時(shí)供給150～200 kcal非蛋白熱量(葡萄糖、脂肪乳)，另加維生素、微量元素等[8-9]。

2.5 藥學(xué)干預(yù)及結(jié)果

臨床藥師每周按我院制定的19AA-Ⅰ使用規(guī)范分析靜脈用藥調(diào)配中心含19AA-Ⅰ的腸外營養(yǎng)處方，記錄患兒年齡、臨床診斷、用藥時(shí)間、用藥劑量等，分析所有不合理腸外營養(yǎng)處方，并進(jìn)行干預(yù)。每月對(duì)含19AA-Ⅰ腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的用藥適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將結(jié)果上報(bào)合理用藥管理小組。

根據(jù)我院制定的19AA-Ⅰ使用規(guī)范，回顧性分析我院2019年3月0～18歲患兒使用19AA-Ⅰ的全腸外營養(yǎng)處方214例，隨機(jī)抽取150例，點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)≤3歲嬰幼兒的所有處方(76例)用法用量、用藥療程均合理，但>3歲兒童應(yīng)用19AA-Ⅰ的情況普遍存在(74例)，且30.7%的患兒低于推薦用量。臨床藥師按本院制定的小兒氨基酸注射液(19AA-Ⅰ)使用規(guī)范，利用電話、院內(nèi)郵件等方式持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。隨機(jī)抽取干預(yù)后2019年6月0～18歲使用19AA-Ⅰ的處方150例，發(fā)現(xiàn)≤3歲嬰幼兒處方的適應(yīng)證、用法用量、用藥療程均合理，>3歲兒童使用19AA-Ⅰ的情況仍存在，但使用率已由干預(yù)前的49.3%下降至5.3%。使用18AA-Ⅱ后，氨基酸用量不合理率由干預(yù)前的30.7%下降至4.0%。見表3。

表3 干預(yù)前后使用19AA-Ⅰ不適宜處方比較

3 討論

3.1 藥理作用分析

19AA-Ⅰ中，半胱氨酸、?；撬?、酪氨酸與亮氨酸含量均高于18AA-Ⅱ。?；撬釠]有羧基，不是典型的氨基酸，卻是嬰兒期的必需氨基酸[10-11]。?；撬嵩谌巳橹泻控S富，在骨骼肌及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中含量較高，是腦發(fā)育的重要物質(zhì)[12]。?；撬崛狈稍黾幽懼岬奶墙Y(jié)合，導(dǎo)致膽汁淤積。新生兒膽汁淤積的原因可能是多方面的，但有研究[13]表明，適量的?；撬峥深A(yù)防新生兒膽汁淤積。此外，?；撬崛狈赡軐?dǎo)致視網(wǎng)膜功能障礙[14]。

對(duì)于新生兒，半胱氨酸是條件必需氨基酸，其合成速度有限，受發(fā)育和病理生理因素限制，如出生體質(zhì)量極低的嬰兒不能合成半胱氨酸，因此應(yīng)用半胱氨酸可避免后續(xù)血漿中低半胱氨酸的合成及補(bǔ)充特殊情況下蛋白質(zhì)的需求。半胱氨酸由此被批準(zhǔn)用于早產(chǎn)兒的腸外營養(yǎng)[15]。但在2～8歲兒童的研究中，未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用含半胱氨酸制劑與無半胱氨酸或蛋氨酸制劑的差異[6]。

亮氨酸是一種必需氨基酸，人體不能自行合成，僅能通過飲食獲得。亮氨酸也是最有效的一種支鏈氨基酸，不僅可有效防止肌肉損失，還可提高生長激素的產(chǎn)量，人體每天需要的亮氨酸量以嬰幼兒時(shí)期最多73 mg/kg，隨著年齡增長，對(duì)亮氨酸需要量也逐漸遞減，3～10歲兒童每天44 mg/(kg·d)，而成人每天僅39 mg/(kg·d)[16]。過量攝入也會(huì)造成不良反應(yīng)，如引起糙皮病、維生素A缺乏癥等。

此外，19AA-Ⅰ還含有人乳中含量較高的谷氨酸和天冬氨酸等，其氨基酸種類符合嬰幼兒生長發(fā)育所需，與母乳氨基酸構(gòu)成相似。

3.2 合理性分析

隨著兒童生長發(fā)育，身高及體質(zhì)量不斷變化，對(duì)氨基酸種類及氨基酸用量的需求也發(fā)生了變化?！吨袊鴥嚎颇c內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[2]推薦了各年齡段氨基酸用量，0～1歲嬰兒需氨基酸2.0～3.0 g/(kg·d)，>1～3歲幼兒1.5～2.5 g/(kg·d)，>3歲兒童1.0～2.0 g/(kg·d)；同時(shí)，≤3歲嬰幼兒推薦選用小兒專用氨基酸，>3歲的兒童和青少年可選用成人配方。19AA-Ⅰ的配方是針對(duì)新生兒的生理特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)的，具備較高濃度的小兒必需氨基酸，如半胱氨酸、?；撬帷⒘涟彼?、酪氨酸和組氨酸等，且甘氨酸的含量相對(duì)較低，可有效預(yù)防血氨過高。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用成人氨基酸和小兒氨基酸比較，應(yīng)用小兒氨基酸的兒童血清氨基酸的構(gòu)成與母乳喂養(yǎng)兒更接近。但我院多存在>3歲兒童仍使用19AA-Ⅰ現(xiàn)象，不僅不符合指南推薦，也會(huì)帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，>3歲兒童體質(zhì)量增加，氨基酸用量也增多。如體質(zhì)量18 kg的5歲兒童，每日氨基酸需要量2.0 g/(kg·d)，該兒童每天需36 g氨基酸，19AA-Ⅰ為30支，費(fèi)用共696.6元，18AA-Ⅱ?yàn)?.26瓶，費(fèi)用為36.4元。在達(dá)到相同或相似的治療效果的前提下，小兒氨基酸費(fèi)用幾乎是使用成人平衡型氨基酸費(fèi)用的10倍以上，因此建議>3歲兒童使用成人平衡型氨基酸。

綜上所述，以19AA-Ⅰ作為全靜脈營養(yǎng)的氮源，建議≤3歲嬰幼兒使用，>3歲兒童則建議使用18AA-Ⅱ。此外，通過制定19AA-Ⅰ合理使用規(guī)范，臨床藥師對(duì)不合格處方進(jìn)行干預(yù)，取得了較好成效，19AA-Ⅰ在臨床使用中更加規(guī)范、合理，藥學(xué)干預(yù)在保障患者用藥安全、避免資源浪費(fèi)等方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。