賀 愷，羅 艷，許春梅，金衛(wèi)芳

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科，上海 200025；2.民航上海醫(yī)院/瑞金醫(yī)院古北分院麻醉科，上海 200336

全身麻醉是一種安全、舒適的麻醉方式，在麻醉誘導(dǎo)過程中需要進(jìn)行氣管插管。在氣管插管過程中使用肌肉松弛藥物能夠提供良好的肌肉松弛狀態(tài)，以便更好地暴露聲門。肌肉松弛藥即骨骼肌松弛藥，又稱N2膽堿受體阻滯藥，可選擇性作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的N2受體［1］，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)向骨骼肌傳遞，導(dǎo)致肌肉松弛。按照作用機(jī)制不同，可將其分為去極化肌肉松弛藥和非去極化肌肉松弛藥［2］。目前臨床麻醉中常用的非去極化肌肉松弛藥包括潘庫溴銨、維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨和順阿曲庫銨［3］。順阿曲庫銨具有適用范圍廣、起效快、作用時(shí)間適中、恢復(fù)快等特點(diǎn)，對心血管系統(tǒng)影響很小，沒有組胺釋放并且在體內(nèi)沒有積累，其代謝物沒有神經(jīng)肌肉阻滯作用［4］。有臨床研究表明，術(shù)中持續(xù)輸注順阿曲庫銨可以提供更好的肌肉松弛狀態(tài)［5］；但是也有學(xué)者指出持續(xù)輸注順阿曲庫銨可能會(huì)延長肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間［6］。本研究旨在探究上腹部開腹手術(shù)中持續(xù)輸注不同劑量的順阿曲庫銨對肌肉松弛和肌肉松弛恢復(fù)的影響。

1 對象與方法

1.1 病例選擇

本研究獲得民航上海醫(yī)院/瑞金醫(yī)院古北分院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（醫(yī)科倫審2020第10號(hào)）。所有患者及家屬對研究內(nèi)容完全知情，且均簽署知情同意書。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)（每組10例，共30例）結(jié)果（α=0.05，1-β=0.8），應(yīng)用PASS軟件進(jìn)行樣本量計(jì)算，得出每組需要樣本量為19例，3組共需57例。選取2019年1月—2020年1月于民航上海醫(yī)院/瑞金醫(yī)院古北分院擇期行上腹部開腹手術(shù)患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為低劑量［1.0μg/（kg·min）］組（L組）、中劑量［1.5μg/（kg·min）］組（M組）和高劑量［2.0μg/（kg·min）］組（H組），每組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期在全身麻醉下行上腹部開腹手術(shù)患者。②年齡≥18周歲。③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級≤Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在順阿曲庫銨過敏史或藥物禁忌證。②術(shù)前1個(gè)月內(nèi)使用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)等相關(guān)藥物。③患有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能疾病。④存在意識(shí)障礙或患有精神疾病。

1.2 研究方法

患者完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，禁水禁食8 h。進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征，建立靜脈通路，連接愛爾蘭肌肉松弛監(jiān)測儀（TOF-Watch SX型號(hào)），電極刺激部位為左前臂尺神經(jīng)，監(jiān)測全程保持大魚際皮溫在32℃以上。麻醉誘導(dǎo)選用靜脈快速序貫誘導(dǎo)，靜脈注射0.06 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037）、0.4μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H200541720）、2 mg/kg丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123137）、0.2 mg/kg順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）。待4個(gè)成串刺激（train of four stimulation，TOF）第1個(gè)肌顫搐（T1）為0時(shí)，進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，丙泊酚靶控輸注復(fù)合間斷推注舒芬太尼維持麻醉，術(shù)中持續(xù)進(jìn)行腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測，維持BIS在40～60。所有患者在切皮時(shí)開始持續(xù)泵注順阿曲庫銨，并在關(guān)腹時(shí)停用，手術(shù)結(jié)束后在TOF比率恢復(fù)至0.90時(shí)，靜脈予以40μg/kg新斯的明進(jìn)行肌肉松弛拮抗。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)包括：①手術(shù)肌肉松弛滿意度。由外科醫(yī)師根據(jù)手術(shù)過程中肌肉松弛情況給出評價(jià)（結(jié)合肌肉松弛程度、視野暴露程度、操作難易程度等方面進(jìn)行綜合評價(jià)），包括滿意、一般、不滿意。②TOFr 0.25。指從停藥到TOF比率恢復(fù)至0.25的時(shí)間。③TOFr 0.75。指從停藥到TOF比率恢復(fù)至0.75的時(shí)間。④TOFr 0.80。指從停藥到TOF比率恢復(fù)至0.80的時(shí)間。⑤TOFr 0.90。指從停藥到TOF比率恢復(fù)至0.90的時(shí)間。⑥拔管時(shí)間。指從停肌肉松弛藥到拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間；待患者意識(shí)清醒，能睜眼并遵循指令動(dòng)作，自主呼吸規(guī)律并達(dá)到足夠的分鐘通氣量后拔除氣管導(dǎo)管［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用±s描述，用單因素方差分析進(jìn)行組間比較；定性資料采用n（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

3組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information among the three groups

2.2 術(shù)中情況比較

3組患者在誘導(dǎo)期間順阿曲庫銨用量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.662）；L組術(shù)中累計(jì)泵注劑量較M組及H組低（P=0.025）；3組患者在術(shù)中肌肉松弛滿意度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。見表2。

表2 3組患者術(shù)中情況比較Tab 2 Comparison of intraoperative situationsamong the threegroups

2.3 術(shù)后肌肉松弛恢復(fù)情況比較

3組患者在TOFr 0.25、TOFr 0.75、TOFr 0.80、TOFr 0.90以及拔管時(shí)間等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000）。L組 患 者TOFr 0.25、TOFr 0.75、TOFr 0.80、TOFr 0.90以及拔管時(shí)間顯著短于M組和H組（均P=0.000）；而M組和H組相比，各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見表3。

表3 3組患者術(shù)后肌肉松弛恢復(fù)情況比較Tab 3 Comparison of postoperative muscle relaxation recovery among the three groups

3 討論

肌肉松弛藥的應(yīng)用改變了單純依靠加深麻醉實(shí)現(xiàn)肌肉松弛的狀況，是全身麻醉手術(shù)中重要的輔助用藥［8］。其應(yīng)用便于快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，有助于機(jī)械通氣，降低麻醉要求，防止患者體動(dòng)并減少氧氣消耗［9］；此外，還能擴(kuò)大手術(shù)視野，便于外科醫(yī)師手術(shù)中的精細(xì)操作［10］。順阿曲庫銨是目前較常用的中時(shí)效非去極化肌肉松弛藥，特點(diǎn)是不會(huì)引起明顯的組胺釋放，主要通過血漿假性膽堿酯酶代謝，對肝腎功能影響較小，對老年人、腎或肝損害患者不需調(diào)整劑量［11］。目前術(shù)中使用順阿曲庫銨的方式主要包括間斷推注、持續(xù)泵注以及靶控輸注［12-13］。李機(jī)等［5］研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)輸注順阿曲庫銨用于腹腔鏡手術(shù)維持深度肌肉松弛安全有效，肌肉松弛滿意度高，手術(shù)開始0、1、2 h時(shí)手術(shù)醫(yī)師對肌肉松弛滿意度均明顯高于間斷輸注組。但是截至目前，對持續(xù)輸注不同劑量的順阿曲庫銨的有效性和安全性方面的研究甚少；本研究旨在探究上腹部開腹手術(shù)中持續(xù)輸注不同劑量的順阿曲庫銨對肌肉松弛和肌肉松弛恢復(fù)的影響。其對臨床提高腹部手術(shù)麻醉效果及治療效果、降低肌肉松弛殘留風(fēng)險(xiǎn)、改善患者生活質(zhì)量具有重要臨床意義。根據(jù)順阿曲庫銨藥物說明書推薦大部分患者術(shù)中只需要1～2μg/（kg·min）的速度連續(xù)輸注，即可維持肌肉松弛作用。故本研究設(shè)置低劑量［1.0μg/（kg·min）］、中劑量［1.5μg/（kg·min）］和高劑量［2.0μg/（kg·min）］組，以期能夠確定在上腹部開腹手術(shù)中最適宜的順阿曲庫銨泵注速度。

從結(jié)果來看，L組、M組和H組術(shù)中肌肉松弛滿意度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即在上腹部開腹手術(shù)中以1.0μg/（kg·min）的速度持續(xù)泵注順阿曲庫銨即可提供良好的肌肉松弛效果。但是在肌肉松弛恢復(fù)情況方面發(fā)現(xiàn)，L組患者TOFr 0.25、TOFr 0.75、TOFr 0.80、TOFr 0.90以及拔管時(shí)間顯著短于M組和H組（P=0.000），而M組和H組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明低劑量持續(xù)泵注順阿曲庫銨肌肉松弛恢復(fù)更快，拔管時(shí)間更短。此外，本研究發(fā)現(xiàn)M組和H組在累計(jì)泵注劑量、肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是手術(shù)時(shí)長較短的原因。

綜上所述，在上腹部開腹手術(shù)中以1.0/（kg·min）的速度持續(xù)泵注順阿曲庫銨即可提供良好的肌肉松弛效果，并且較長時(shí)間的泵注不會(huì)延長其肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間。隨著泵注劑量的增大，肌肉松弛效果可能并不能明顯提升，肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間以及拔管時(shí)間反而會(huì)延長。

參·考·文·獻(xiàn)

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