高雅 霍娟娟 劉麗爽 申麗霞 武丹

吞咽障礙是腦梗死患者疾病發(fā)作后常見并發(fā)癥，在腦梗死患者合并癥中占較大比重[1]。通常情況下，腦梗死后吞咽障礙可在發(fā)病后7 d內(nèi)消失，但也有約20%的患者發(fā)病后未改善[2]。吞咽障礙對腦梗死患者會造成脫水、誤吸，增加氣道阻塞、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致窒息死亡[3]。因此，及時(shí)治療及合理干預(yù)對腦梗死后吞咽障礙患者預(yù)后改善較為重要。目前，吞咽障礙患者治療方法較多，其中，神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electric stimulation，NMES)可刺激神經(jīng)，強(qiáng)化肌肉，從而促進(jìn)運(yùn)動恢復(fù)[4,5]。但是，腦梗死后吞咽障礙患者治療時(shí)間較長，出院后多需要持續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，故護(hù)理干預(yù)也尤為關(guān)鍵。團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理具有科學(xué)性、規(guī)范性，通過團(tuán)隊(duì)的形式，使患者得到有效護(hù)理[6]。本研究重點(diǎn)分析團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合NMES在腦梗死后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果，以指導(dǎo)未來腦梗死后吞咽障礙患者合理護(hù)理方案選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月至2020年9月我院神經(jīng)康復(fù)中心接受NMES治療的腦梗死后吞咽障礙患者80例作為研究對象，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。對照組：男25例，女15例；年齡48～73歲，平均年齡(58.76±5.23)歲；體重指數(shù)18.12～25.98 kg/m2，平均(22.12±0.42)kg/m2；吞咽障礙病程12～45 d，平均(23.43±2.21)d；吞咽功能Ⅰ級4例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例，Ⅳ級10例，Ⅴ級14例。觀察組：男23例，女17例；年齡46～72歲，平均年齡(59.12±5.44)歲；體重指數(shù)18.09～25.46 kg/m2，平均(21.97±0.43)kg/m2；吞咽障礙病程10～48 d，平均(23.76±2.19)d；吞咽功能Ⅰ級5例，Ⅱ級9例，Ⅲ級5例，Ⅳ級8例，Ⅴ級13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。研究的實(shí)施獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊吲c家屬對此次研究知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT、核磁共振確診；②吞咽造影檢查(VFSS)出現(xiàn)不同程度的殘留滲漏及誤吸；③首次出現(xiàn)吞咽障礙；④接受NMES治療；⑤生命體征平穩(wěn)；⑥意識清晰。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有咽喉、口腔疾病者；②合并食管癌、頸部腫瘤等疾??；③合并認(rèn)知障礙或精神障礙等可能影響檢查、治療、干預(yù)順利進(jìn)行的患者；④對電極片過敏者；⑤既往植入心臟起搏器者；⑥合并重要臟器衰竭者。

1.3 方法 患者均接受NMES治療，在此基礎(chǔ)上對照組接受常規(guī)護(hù)理，觀察組接受團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理。均連續(xù)干預(yù)8周。

1.3.1 NMES治療:應(yīng)用美國Vitalstim型電刺激儀實(shí)施電刺激治療，設(shè)置為雙向方形波，調(diào)節(jié)波寬至700 ms，調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度至0～25 mA，調(diào)節(jié)電刺激頻率至30～80 Hz。2個(gè)電極片分別放于患者兩側(cè)舌骨肌運(yùn)動點(diǎn)，另外2個(gè)電極片分別放于兩側(cè)頦舌骨肌運(yùn)動點(diǎn)，實(shí)施電刺激治療的過程中指導(dǎo)患者做正確的吞咽動作，30 min/次，1次/d，5次/周，治療8周。

1.3.2 常規(guī)護(hù)理:出院前對患者進(jìn)行口頭宣教，告知患者吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制，使患者明確出院后康復(fù)措施的作用與方法，發(fā)放健康手冊。幫助患者制定合理的康復(fù)與飲食計(jì)劃，囑咐患者保持良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)患者恢復(fù)。出院后進(jìn)行常規(guī)的電話隨訪，詢問患者病情和恢復(fù)情況、身體狀況，提醒患者門診復(fù)診。

1.3.3 團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理:①組建團(tuán)隊(duì)，劃分團(tuán)隊(duì)的工作由科室主任和護(hù)士長完成，即根據(jù)專業(yè)能力、知識水平、經(jīng)驗(yàn)來劃分護(hù)士，包括1位專家和經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士、成長期護(hù)士各兩位，組建一個(gè)分層團(tuán)隊(duì)小組，每個(gè)團(tuán)隊(duì)對應(yīng)8例患者，共5個(gè)團(tuán)隊(duì)組成延續(xù)性護(hù)理干預(yù)小組。②制定延續(xù)性護(hù)理方案，護(hù)理團(tuán)隊(duì)在患者出院前與患者及家屬溝通，發(fā)放延續(xù)性護(hù)理方案相關(guān)手冊。與患者及家屬共同落實(shí)護(hù)理計(jì)劃細(xì)節(jié)，包括康復(fù)訓(xùn)練地點(diǎn)、隨訪時(shí)間等?？祻?fù)訓(xùn)練，2次/周，1 h/次，共進(jìn)行8周。③對微信溝通平臺進(jìn)行管理，出院前指導(dǎo)患者使用微信平臺，評估患者的健康知識水平，根據(jù)患者對微信平臺推送內(nèi)容的閱讀、理解情況調(diào)整推送內(nèi)容。主管醫(yī)師收集并整理健康內(nèi)容，組長進(jìn)行審核，并指導(dǎo)護(hù)士通過文字、圖片、視頻等形式進(jìn)行微信平臺推送，內(nèi)容關(guān)于吞咽訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)等，3次/周。護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過微信平臺詢問患者康復(fù)訓(xùn)練情況、用藥情況和飲食、生活情況，及時(shí)糾正。④實(shí)施延續(xù)性護(hù)理方案：a第1周，由團(tuán)隊(duì)護(hù)理小組組長向團(tuán)隊(duì)內(nèi)患者和護(hù)理人員講解延續(xù)性護(hù)理的作用，共同商定護(hù)理計(jì)劃，包括時(shí)間、方式等。每組一對一進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，結(jié)合康復(fù)手冊，先對體位、坐姿訓(xùn)練、床上活動、吞咽練習(xí)進(jìn)行示范，再進(jìn)行指導(dǎo)和糾正。集中進(jìn)行心理干預(yù)，對患者進(jìn)行積極的暗示，通過良好的溝通技巧爭取獲得患者家屬的支持。b第2～4周，進(jìn)行相應(yīng)的吞咽訓(xùn)練，包括舌鍛煉、進(jìn)食訓(xùn)練。舌鍛煉要求患者伸出舌頭，患者將舌尖舌根抬高，充分伸展舌部，護(hù)理人員可通過紗布保護(hù)舌尖并向4個(gè)方向幫助患者伸展舌部。吞咽訓(xùn)練時(shí)使用冰凍棉棒帶冰水對軟腭、舌根、咽喉壁等部位進(jìn)行刺激，患者配合進(jìn)行吞咽動作。進(jìn)食訓(xùn)練時(shí)患者坐位，放松，前傾約20°，前屈頸部，家屬在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行喂食，需要從健側(cè)喂食，先將食物置于舌根，再指導(dǎo)患者吞咽，從流質(zhì)軟食開始逐漸過渡到普通食物。c第5～8周，患者在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行舌鍛煉、吞咽訓(xùn)練，護(hù)理人員及時(shí)糾正訓(xùn)練期間出現(xiàn)的問題。⑤延續(xù)護(hù)理期間注意事項(xiàng)：護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行不定時(shí)的跟蹤隨訪，給予患者和家屬相應(yīng)的心理干預(yù)和健康指導(dǎo)。收集患者及家屬在延續(xù)護(hù)理期間遇到的問題，針對問題給出解答或進(jìn)行處理。對患者常遇到的誤吸、嗆咳等并發(fā)癥進(jìn)行說明，指導(dǎo)患者家屬陪護(hù)，教會家屬如何預(yù)防誤吸，繼而避免吸入性肺炎的發(fā)生。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 連續(xù)干預(yù)8周評估效果：(1)吞咽功能：干預(yù)8周，通過洼田飲水試驗(yàn)評估，受測者取坐位，喝溫開水30 ml，Ⅰ級：順利咽下；Ⅱ級：分2次咽下，未出現(xiàn)嗆咳；Ⅲ級：1次咽下，出現(xiàn)嗆咳；Ⅳ級：分2次咽下，出現(xiàn)嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，無法咽下。(2)舌骨喉復(fù)合體動度：分別于干預(yù)前、干預(yù)8周，應(yīng)用Adobe Premier Pro對記錄的影像進(jìn)行數(shù)字化，應(yīng)用ImageJ截取吞咽開始到最大移位時(shí)舌骨喉復(fù)合體的運(yùn)動幅度，即甲狀軟骨前移、甲狀軟骨上移、舌骨前移、舌骨上移。③生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前、干預(yù)4周、干預(yù)8周，應(yīng)用吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表(The Eating Disorders Quality of Life，EDQoL)[8]評估,包括生理/學(xué)習(xí)、生理/認(rèn)知、心理、經(jīng)濟(jì)等功能，共25個(gè)條目，每個(gè)條目按照五級評分法，評為1～5分，總分25～125分，評分越低表示生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 2組患者吞咽功能比較 干預(yù)8周，觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)8周吞咽功能比較 n=40,例(%)

2.2 2組患者舌骨喉復(fù)合體動度比較 干預(yù)前，2組患者的甲狀軟骨和舌骨的前移、上移度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)8周，2組患者的甲狀軟骨前移、甲狀軟骨上移、舌骨前移和舌骨上移均增大，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者舌骨喉復(fù)合體動度比較

2.3 2組患者生活質(zhì)量EDQoL評分比較 隨著干預(yù)時(shí)間的延長，2組EDQoL評分均較干預(yù)前逐漸降低，且觀察組干預(yù)4周、8周時(shí)EDQoL評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量EDQoL評分比較 n=40,分,

3 討論

腦梗死患者發(fā)病后相當(dāng)一部分患者會并發(fā)不同程度的吞咽障礙，發(fā)生率較高[9]。吞咽障礙對腦梗死患者影響較大，常造成患者在食物從口腔進(jìn)入胃部的過程中出現(xiàn)嗆咳、誤吸[10]。

吞咽障礙治療方式較多，包括針灸、吞咽訓(xùn)練、NMES等，均有一定治療效果。其中，NMES逐漸在腦梗死后吞咽障礙治療領(lǐng)域內(nèi)獲得廣泛應(yīng)用，獲益理想[11]。由于吞咽障礙患者治療時(shí)間較長，常規(guī)的護(hù)理方式并不能滿足患者需求。而延續(xù)性護(hù)理可為患者提供出院后的功能鍛煉與指導(dǎo)，使患者在院外也可接受有效的護(hù)理[12]。團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理是一種新型護(hù)理方式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬多方共同參與，可加強(qiáng)患者對醫(yī)生與護(hù)士的信任，調(diào)動患者配合治療及其他干預(yù)的積極性[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8周，觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組，2組甲狀軟骨和舌骨的前移、上移度均增大，且觀察組高于對照組。說明相較于常規(guī)護(hù)理，聯(lián)合團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理可以促進(jìn)NMES治療的吞咽障礙患者吞咽功能的改善，利于促進(jìn)舌骨喉復(fù)合體動度的恢復(fù)。分析原因?yàn)椋?1)NMES治療效果確切，NMES通過對外周神經(jīng)的刺激，激活感覺通路，引起肌肉收縮，達(dá)到恢復(fù)運(yùn)動控制功能的作用，從而改善吞咽障礙，提升吞咽功能[14]。(2)舌骨下肌群與皮膚表面靠近，且面積較大，NMES可通過電刺激的作用，促使舌骨喉復(fù)合體向下，繼而恢復(fù)舌骨喉復(fù)合體動度[15]。而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理在第 2～4周對患者進(jìn)行舌鍛煉、吞咽訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練，在第5～8周指導(dǎo)和監(jiān)督患者自行進(jìn)行鍛煉，使患者在出院后仍可獲得指導(dǎo)，繼而更利于促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)[16]。而且，團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理可以使患者學(xué)會正確的進(jìn)食方法、體位和正確的吞咽訓(xùn)練，促使患者掌握正確的鍛煉方法，利于舌骨喉復(fù)合體動度恢復(fù)，在刺激治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步促進(jìn)吞咽功能的改善[17]。

此外，本研究還對比了兩種護(hù)理方法下患者不同時(shí)點(diǎn)的生活質(zhì)量變化情況，結(jié)果顯示隨著干預(yù)的進(jìn)展，2組EDQoL評分逐漸降低，且觀察組干預(yù)4周、干預(yù)8周的EDQoL評分均低于對照組，說明，團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理更利于促進(jìn)腦梗死后吞咽障礙患者生活質(zhì)量的提升。分析原因：團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理不僅延續(xù)了院外康復(fù)護(hù)理，使患者得到系統(tǒng)而全面的指導(dǎo)，利于患者在院外掌握正確的鍛煉方法，達(dá)到不亞于院內(nèi)護(hù)理的鍛煉效果，繼而更利于促進(jìn)吞咽障礙的改善，從而促患者生活質(zhì)量提升[18]。而且，團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理可以通過微信平臺、電話隨訪、不定時(shí)的跟蹤隨訪等措施，為護(hù)患之間提供更為緊密的交流，更利于醫(yī)護(hù)工作者了解患者具體情況并及時(shí)發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理期間發(fā)生的問題，并方案作出針對性的調(diào)整，這將有助于患者獲得更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案，故而生活質(zhì)量改善更為明顯[19]。另外，團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理還在對患者給予用藥、鍛煉等方面的指導(dǎo)外，對常見并發(fā)癥的相關(guān)知識也進(jìn)行了普及，且網(wǎng)絡(luò)平臺溝通便利，不僅利于預(yù)防并發(fā)癥，而且使患者可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，減輕患者痛苦，從而提升生活質(zhì)量[20-22]。

綜上所述，在NMES治療的基礎(chǔ)上，為腦梗死后吞咽障礙患者實(shí)施團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理，更利于改善患者的吞咽功能，提升舌骨喉復(fù)合體動度，從而提高患者的生活質(zhì)量。