武 兵，朱 慧，胡培安 ，陳 雷，周正榮

1.山東省棗莊市婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像科，山東 棗莊 277100；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

3.國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院放射科，上海 201102；

4.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院放射科，上海 200240

滑膜肉瘤（synovial sarcoma，SS）是一種分化方向尚不明確的軟組織肉瘤，占所有軟組織肉瘤的5%～10%［1-6］。SS可以發(fā)生在任何年齡及任何部位［7-10］；發(fā)生在肢體的SS比較多見(jiàn)，占80%～95%［1-2，4-5］，尤其是下肢。筆者收集了26例SS病例，對(duì)其磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，以增加對(duì)SS的認(rèn)識(shí)，提高診斷準(zhǔn)確度。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2012年1月1日—2015年12月31日于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的SS患者26例，其中男性15例，女性11例，年齡12～67歲。6例SS發(fā)生于頭頸部（頸椎旁小關(guān)節(jié)周圍1例，鼻咽部1例，頜下間隙1例，顳下頜關(guān)節(jié)周圍1例，頸部1例，左枕部1例），其中1伴同時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺巨大腫塊及左上肺轉(zhuǎn)移；髖關(guān)節(jié)周圍13例；膝關(guān)節(jié)周圍3例；踝關(guān)節(jié)周圍1例；后腹膜1例；左下腹壁1例；右肩關(guān)節(jié)周圍1例。在26例SS中，20例發(fā)生在關(guān)節(jié)周圍，6例位于非關(guān)節(jié)周圍。對(duì)患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。

1.2 影像學(xué)檢查

26例患者均對(duì)腫瘤原發(fā)部位行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。其中14例患者先行計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）或X線檢查（13例CT，1例X線）發(fā)現(xiàn)病變，為評(píng)價(jià)腫瘤的性質(zhì)及范圍進(jìn)一步行MRI檢查。

采用美國(guó)GE公司的1.5T Signa Infinity Twin speed Excite雙梯度多通道MRI掃描儀進(jìn)行掃描，掃描序列：T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）橫斷面自旋回波（spin echo，SE）序列，重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）為500 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）為20 ms，層厚5～7 mm，層間距2～3 mm，激勵(lì)次數(shù)2；橫斷面、矢狀面或冠狀面T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）快速恢復(fù)快速自旋回波序列（fast recovery fast spin echo，F(xiàn)RFSE），TR為3 000 ms，TE為80～100 ms，層厚5～7 mm，激勵(lì)次數(shù)2。

增強(qiáng)T1WI脂肪抑制快速擾相梯度回波序列（fast spoiled gradient echo，F(xiàn)SPGR），TR為150～200 ms，TE為2～4 ms，層厚5～8 mm，層間距2～3 mm。注射增強(qiáng)對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量為0.1 mmol/kg，注射速率為2 mL/s。掃描包括橫斷面、冠狀位或矢狀位。

1.3 資料分析

分析總結(jié)腫瘤大小、形態(tài)、邊界、位置、MRI信號(hào)特征（有無(wú)壞死囊變、纖維分隔、“三聯(lián)征”“結(jié)節(jié)堆積征”“液-液平”，強(qiáng)化程度）等。壞死囊變?cè)赥1WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后不強(qiáng)化；纖維分隔在T1WI及T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)輕度強(qiáng)化；“三聯(lián)征”是指T2WI上腫瘤內(nèi)出現(xiàn)高、中、低3種信號(hào)共存；腫塊內(nèi)“結(jié)節(jié)堆積征”，指的是腫塊內(nèi)一堆結(jié)節(jié)伴纖維間隔，在T2WI及增強(qiáng)MRI上可以觀察到。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

比較不同病理學(xué)類型（梭形細(xì)胞型與雙相型）、關(guān)節(jié)周圍與非關(guān)節(jié)周圍SS的MRI征象差異。分析腫瘤的大小與MRI征象的相關(guān)性。統(tǒng)計(jì)方法采用Fisher精確概率法及Spearman相關(guān)分析，統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 20.0。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

本組患者年齡中位數(shù)為35歲。男性患者略多，男女性比為15∶11。腫瘤最大徑為3～12 cm（圖1～4），平均最大徑為（7.22±3.62）cm。在臨床上，多表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛、質(zhì)硬腫塊，其中9例伴疼痛，1例表現(xiàn)為張口困難，1例表現(xiàn)為鼻衄。20例發(fā)生在關(guān)節(jié)周圍，17例發(fā)生在下肢大關(guān)節(jié)（尤其髖關(guān)節(jié)）附近（圖1、4）；6例發(fā)生在遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)部位。

圖1 典型病例1（患者，女性，35歲，左髖關(guān)節(jié)雙相型SS）MRI圖像及病理學(xué)表現(xiàn)

圖2 典型病例2（患者，男性，42歲，右大腿梭形細(xì)胞型SS）MRI圖像及病理學(xué)表現(xiàn)

圖3 典型病例3（患者，男性24歲，右肺及左枕部SS）增強(qiáng)CT圖像

圖4 典型病例4（患者，女性，37歲，左髖SS）CT及MRI圖像

4例患者就診時(shí)發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，其中1例患者就診時(shí)在頭頸（左枕部）及右肺均發(fā)現(xiàn)腫塊（圖3A、B），CT發(fā)現(xiàn)右肺巨大明顯不均勻強(qiáng)化的腫塊，同時(shí)伴有右下肺不張及同側(cè)大量的胸腔積液，而且在左上肺發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；1例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，胸腰椎椎體壓縮變扁，并壓迫脊髓圓錐。

在26例SS中，18例（69.2%）梭形細(xì)胞型SS，病理學(xué)上表現(xiàn)為主要由梭型細(xì)胞構(gòu)成（圖2E），梭形細(xì)胞呈編織狀排列，細(xì)胞質(zhì)紅染，細(xì)胞核呈梭形，而無(wú)明顯的上皮細(xì)胞；8例（30.8%）雙相型SS，在病理學(xué)上表現(xiàn)為由梭形細(xì)胞及上皮細(xì)胞兩種細(xì)胞按照不同的比例組合而成，上皮細(xì)胞的核呈卵圓形，細(xì)胞質(zhì)豐富，上皮樣細(xì)胞常形成腺樣結(jié)構(gòu)（圖1E），甚至可見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)形成。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

MRI圖像上17例（65.4%）表現(xiàn)為分葉狀腫塊（圖1），9例（34.6%）表現(xiàn)為圓形或類圓形腫塊；19例表現(xiàn)為邊界清楚腫塊；20例表現(xiàn)為不均質(zhì)腫塊，6例為相對(duì)均質(zhì)性腫塊（圖2）。

T1WI圖像上腫瘤實(shí)質(zhì)相比肌肉組織表現(xiàn)為等或略高信號(hào)，內(nèi)部可見(jiàn)高信號(hào)出血。T2WI以不均勻高信號(hào)為主，腫瘤實(shí)質(zhì)常表現(xiàn)為中等信號(hào)，內(nèi)部見(jiàn)低信號(hào)的纖維分隔，以及高信號(hào)的囊變壞死，構(gòu)成“三聯(lián)征”（圖1、4）。腫瘤實(shí)質(zhì)被纖維分隔，呈多結(jié)節(jié)狀，構(gòu)成“結(jié)節(jié)堆積征”。由于瘤內(nèi)不同時(shí)期的出血，形成“液-液平”（圖1）。增強(qiáng)后早期可見(jiàn)周邊環(huán)形強(qiáng)化（圖2），延遲后可見(jiàn)腫瘤逐漸強(qiáng)化，多數(shù)呈多結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化（“結(jié)節(jié)堆積征”，圖1C、D）。6例患者表現(xiàn)為相對(duì)較均質(zhì)的腫塊（均小于5 cm，圖2），容易在術(shù)前誤診為良性腫瘤（神經(jīng)鞘瘤）。另1例頭頸部及1例腹膜后SS部分向椎間孔生長(zhǎng)被誤診為神經(jīng)源性腫瘤。22例有纖維分隔；19例有壞死囊變（圖1B）；5例伴“液-液平”；19例伴“結(jié)節(jié)堆積征”；19例伴“三聯(lián)征”。

在CT上，SS平掃呈等或低密度，伴出血時(shí)密度稍高，3例病灶內(nèi)部可見(jiàn)鈣化（圖4）；增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化（圖3A、B）。

本組SS中，梭形細(xì)胞型及雙相型、關(guān)節(jié)周圍及非關(guān)節(jié)周圍SS MRI征象（T2WI“三聯(lián)征”“結(jié)節(jié)堆積征”、強(qiáng)化方式）之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1、2）。但是“三聯(lián)征”“結(jié)節(jié)堆積征”的發(fā)生與腫瘤的大小之間存在著中等程度的正相關(guān)（r=0.73，P=0.0029）。

表1 不同病理學(xué)類型（梭形細(xì)胞及雙相型）SS肺轉(zhuǎn)移情況及MRI征象的比較 n（%）

表2 關(guān)節(jié)周圍及非關(guān)節(jié)周圍SS肺轉(zhuǎn)移情況及MRI征象的比較 n（%）

3 討 論

SS最早報(bào)道于1865年［4］，曾被命名為腱鞘SS、滑膜細(xì)胞肉瘤、惡性滑膜瘤和滑膜母細(xì)胞性肉瘤等［5］。盡管被稱為SS，但并非起源于關(guān)節(jié)滑膜組織。常發(fā)生在大關(guān)節(jié)周圍，尤其是下肢膝關(guān)節(jié)周圍最常見(jiàn)［1，3，5］。本組患者中有17例SS發(fā)生在下肢大關(guān)節(jié)周圍，其中髖關(guān)節(jié)周圍最多，這與文獻(xiàn)［2，4］報(bào)道不甚相同。男性發(fā)病率高于女性，男女性別比為15∶11，與文獻(xiàn)［1，4］報(bào)道結(jié)果類似。SS臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，多表現(xiàn)為可在體表觸及的緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，常被誤認(rèn)為良性腫瘤而延誤治療。

SS主要包括梭形細(xì)胞型（單相型）、雙相型及低分化型3種病理學(xué)類型［4-6］。梭形細(xì)胞型最常見(jiàn)，病理學(xué)上主要以梭形細(xì)胞為主，無(wú)明顯的上皮細(xì)胞，占SS的50%～60%，本組中18例（69.2%）為此型；雙相型包括梭形細(xì)胞及上皮細(xì)胞兩種細(xì)胞成分，兩種細(xì)胞按照不同的比例混合而成，本組占30.8%，雙相型SS鏡下表現(xiàn)與癌肉瘤、腺癌類似；而低分化型主要?jiǎng)t以小圓細(xì)胞為主，本組患者中未見(jiàn)。

MRI是軟組織腫瘤首選的檢查方法［6，10］。SS的CT表現(xiàn)無(wú)特異性，常表現(xiàn)為位置深在的低或等密度軟組織腫塊，密度多不均勻［1，3，11］，可以伴有鈣化；增強(qiáng)后腫瘤實(shí)質(zhì)明顯不均勻強(qiáng)化。本組3例（3/13，23.1%）病灶在CT上發(fā)現(xiàn)鈣化，這略低于文獻(xiàn)［4］報(bào)道。在T1WI上，腫瘤實(shí)質(zhì)相對(duì)肌肉組織表現(xiàn)為等或略高信號(hào)；T2WI表現(xiàn)為混雜信號(hào)，表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)，可見(jiàn)低、中、高3種信號(hào)即“三聯(lián)征”，T2WI可伴發(fā)“液-液平”。腫瘤多呈分葉狀，內(nèi)見(jiàn)中低信號(hào)纖維分隔，表現(xiàn)為“結(jié)節(jié)堆積征”，這在T2WI及增強(qiáng)MRI上可以觀察到。O’Sullivan等［12］認(rèn)為，“三聯(lián)征”“液-液平”是由腫瘤內(nèi)部囊性變、纖維組織及腫瘤實(shí)質(zhì)的出血所致。我們推測(cè)腫瘤實(shí)質(zhì)成分在T2WI上表現(xiàn)為中等信號(hào)，T2WI高信號(hào)是由腫瘤內(nèi)部的出血/壞死導(dǎo)致，而低信號(hào)則為鈣化或纖維/膠原纖維成分。有研究［4］報(bào)道，“三聯(lián)征”也見(jiàn)于其他軟組織腫瘤，如惡性纖維組織細(xì)胞瘤（多形性未分化肉瘤）。增強(qiáng)早期可見(jiàn)邊緣環(huán)形強(qiáng)化，有文獻(xiàn)［13］報(bào)道SS可以早期顯著強(qiáng)化，延遲后可見(jiàn)腫瘤逐漸強(qiáng)化或呈多結(jié)節(jié)樣不均勻強(qiáng)化（“結(jié)節(jié)堆積征”）。SS表現(xiàn)為廓清型時(shí)間信號(hào)曲線［7］；而且在彌散加權(quán)成像上表現(xiàn)為高信號(hào)，最小表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值及平均ADC值比較低，這與SS較高的細(xì)胞密度、核漿比，以及較少的細(xì)胞外空間有關(guān)［7，13］。本組中6例表現(xiàn)為相對(duì)均質(zhì)性腫塊，體積較小、生長(zhǎng)緩慢、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)，與神經(jīng)鞘瘤等良性腫瘤難鑒別［14-15］。

滑膜肉瘤常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為肺、骨及局部淋巴結(jié)［5］。本組中有4例患者就診時(shí)發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，其中1例就診時(shí)在頸部及右肺同時(shí)發(fā)現(xiàn)腫塊，同時(shí)發(fā)現(xiàn)左上肺轉(zhuǎn)移灶，難以確定原發(fā)病灶（抑或是多中心起源），這是因?yàn)榉卧l(fā)性SS也有相關(guān)報(bào)道［16-19］；1例就診時(shí)發(fā)生椎體轉(zhuǎn)移，這在既往文獻(xiàn)［20-21］中亦可見(jiàn)報(bào)道，也有關(guān)于骨的原發(fā)性SS的報(bào)道［22］。我們發(fā)現(xiàn)不同病理學(xué)類型、關(guān)節(jié)與非關(guān)節(jié)周圍SS之間的MRI表現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)“三聯(lián)征”“結(jié)節(jié)堆積征”的發(fā)生與腫瘤的大小之間存在中等程度的正相關(guān)，即腫瘤越大，發(fā)生“三聯(lián)征”“結(jié)節(jié)堆積征”的可能性越大，這在既往文獻(xiàn)中未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

SS雖然在MRI上有一定的特征性，但需要與其他腫瘤相鑒別。SS比較小時(shí)，質(zhì)地多均勻、邊界清楚，容易被誤診為良性腫瘤，如神經(jīng)鞘瘤等。SS還需要與橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、去分化脂肪肉瘤、多形性未分化肉瘤等相鑒別。

總之，“三聯(lián)征”“結(jié)節(jié)堆積征”等MRI征象的發(fā)生與腫瘤的大小之間存在中等程度的正相關(guān)。SS常見(jiàn)于中青年；常常位置比較深、位于大關(guān)節(jié)周圍；MRI上可出現(xiàn)“三聯(lián)征”“結(jié)節(jié)堆積征”“液-液平”、早期邊緣明顯強(qiáng)化及晚期不均勻明顯強(qiáng)化等征象，這些均有利于SS的診斷。但是，病灶較小時(shí)（＜5 cm），SS影像學(xué)表現(xiàn)常不典型，定性診斷存在困難，最終的診斷還需依靠病理學(xué)檢查。