謝瑋

要問(wèn)最近哪款保險(xiǎn)最火，當(dāng)屬“北京普惠健康保”。

最近，不少北京市民在打開(kāi)抖音、微信等APP時(shí)，都看到了有關(guān)“北京普惠健康?！钡南?。消息稱，北京基本醫(yī)保參保人一年僅需支付195元，就能獲得醫(yī)保目錄內(nèi)外最高300萬(wàn)元的醫(yī)療保障。

自7月26 日上線以來(lái)，因投保不限年齡、戶籍、職業(yè)，既往癥病史可?？少r，還有著北京市醫(yī)保局、北京市金融局的“背書(shū)”，“北京普惠健康?！毖杆倩鸨俺鋈Α保艿讲簧傧M(fèi)者的青睞。

官方數(shù)據(jù)顯示，截至8月11日，“北京普惠健康?！眳⒈Ｈ藬?shù)已突破110萬(wàn)。

“北京普惠健康?！睘槭裁炊▋r(jià)這么便宜？是不是真的物有所值？“父母都有高血壓糖尿病，也能參保嗎？”萬(wàn)一生病了能賠多少錢(qián)？

老少同價(jià)，既往癥人群也能投保

“北京普惠健康?！笔菍?zhuān)為北京醫(yī)保參保人定制，緊密銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一款普惠商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

官方介紹顯示，“北京普惠健康?！敝荚谶M(jìn)一步提高廣大北京醫(yī)保參保人員抗大病風(fēng)險(xiǎn)能力，是北京多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。該產(chǎn)品由北京市醫(yī)療保障局、北京市金融監(jiān)管局共同指導(dǎo)，由北京銀保監(jiān)局負(fù)責(zé)監(jiān)督。

據(jù)介紹，“北京普惠健康?！本邆渌拇筇厣?/p>

一是北京市基本醫(yī)保參保人專(zhuān)屬?！氨本┢栈萁】当！泵嫦蛉w北京市基本醫(yī)保參保人，不限年齡、不限戶籍、不限職業(yè)、不限健康狀況，無(wú)需體檢，高齡老人、高危職業(yè)、既往癥人群均可投保。

二是自付自費(fèi)均可報(bào)?！氨本┢栈萁】当！焙w醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)外，門(mén)診住院保障全面。

三是百種高額海內(nèi)外特藥。包括25種國(guó)內(nèi)特藥和75種海外特藥，患者不出國(guó)門(mén)、赴海南博鰲樂(lè)城就能同步用上全球創(chuàng)新藥。

四是既往癥人群可?？少r。有惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病、免疫系統(tǒng)疾病的五類(lèi)特定既往癥參保人與健康人群形成差異化保障，特定既往癥人群通過(guò)提高免賠額、降低賠付比例的方式，實(shí)現(xiàn)“可投保、可理賠”。

“北京普惠健康保”保額共計(jì)300萬(wàn)元，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)高額個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用（保額100萬(wàn)元）外，還有基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外住院自費(fèi)費(fèi)用（保額100萬(wàn)元）和高額特定藥品費(fèi)用（包括國(guó)內(nèi)特藥保額50萬(wàn)元，國(guó)外特藥保額為50萬(wàn)元，合計(jì)保額100萬(wàn)元）。

“北京普惠健康?！钡耐侗r(shí)間為2021年7月26日— 2021年9月30日，保單統(tǒng)一在2022年1月1日生效，保障期為一年。

北京醫(yī)保參保人可通過(guò)官方指定投保平臺(tái)“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)在線投保，也可通過(guò)支付寶、騰訊微保、京東和中國(guó)人保、中國(guó)人壽、泰康保險(xiǎn)、中國(guó)太平洋保險(xiǎn)、中國(guó)平安5家保險(xiǎn)公司渠道投保。

值得一提的是，中央公費(fèi)醫(yī)療人員也可以參加“北京普惠健康?！?，但要由所在單位，通過(guò)“北京普惠健康?！惫娞?hào)進(jìn)行集體投保。

萬(wàn)一生病了，能理賠多少錢(qián)？?

與其他商業(yè)保險(xiǎn)相比，“北京普惠健康?！弊畲蟮奶攸c(diǎn)是健康人群和五類(lèi)特定既往癥人群可以投保并理賠。也就是說(shuō)，如果在投保前已經(jīng)患有如惡性腫瘤 、冠心病、糖尿病等重大疾病，仍然可以投保，并且可以理賠。

有輿論認(rèn)為，“北京普惠健康?！钡拿赓r額很高，普通疾病根本達(dá)不到。這是真的嗎？

免賠額是指商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)銷(xiāo)的起付線。也就是說(shuō)，被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用只有超過(guò)一定額度，保險(xiǎn)公司才啟動(dòng)理賠。

根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明，“北京普惠健康?！狈譃獒t(yī)保內(nèi)責(zé)任，即醫(yī)保內(nèi)門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用，保障方案與基本醫(yī)保的大病政策銜接，以北京市當(dāng)年大病醫(yī)療保障起付標(biāo)準(zhǔn)作為免賠額（以2020年為例：城鎮(zhèn)職工為3.95萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民為3.04萬(wàn)元，如北京市大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)政策調(diào)整，則醫(yī)保內(nèi)責(zé)任免賠額也相應(yīng)調(diào)整）;醫(yī)保外責(zé)任，即醫(yī)保外住院醫(yī)療費(fèi)用的自費(fèi)部分，免賠2萬(wàn)元（特定既往癥人群免賠4萬(wàn)元）;特藥責(zé)任，即國(guó)內(nèi)醫(yī)院門(mén)診處方和海南定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)的特殊藥品費(fèi)用賠付保障，免賠額分別為2萬(wàn)元。

那么，萬(wàn)一生病了，能理賠多少錢(qián)？

平安產(chǎn)險(xiǎn)北京分公司副總經(jīng)理劉晟陽(yáng)對(duì)此進(jìn)行了舉例說(shuō)明。

老王（化名）是北京醫(yī)保參保人員，在投?！氨本┢栈萁】当！睍r(shí)為健康人群，但不幸承保期間罹患了惡性腫瘤。其后老王住院治療，整體治療費(fèi)用是85.2萬(wàn)元。其中門(mén)診費(fèi)用是4.2萬(wàn)元，還剩81萬(wàn)元。從醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)角度來(lái)看，首先會(huì)啟動(dòng)基本醫(yī)療，其次是大病醫(yī)保，然后啟動(dòng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。如果沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，那么剩余的治療費(fèi)用就需要自行承擔(dān)。

具體而言，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)25.45萬(wàn)元，通過(guò)大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)25.41萬(wàn)元，自己還需要承擔(dān)34.34萬(wàn)元。而如果老王購(gòu)買(mǎi)了“北京普惠健康?！?，那么他還可以獲得約21.67萬(wàn)元的賠付。這樣一來(lái)，他自付的比例就降低了63%。

此外，老王還可以選擇100種海內(nèi)外特藥。如果老王選擇適應(yīng)的海外特效藥品，需要自行承擔(dān)費(fèi)用55.62萬(wàn)元，而有了“北京普惠健康?！北?，則可以賠償32.17萬(wàn)元，自付比例同樣能夠降低60%。

值得一提的是，雖然特定藥品保障是大多數(shù)商業(yè)保險(xiǎn)也包含的內(nèi)容，不過(guò)“北京普惠健康?！睂?duì)特藥的保障較好。據(jù)介紹，該產(chǎn)品保障涵蓋的100種海內(nèi)外特藥主要針對(duì)本市參保群眾高發(fā)腫瘤病種，如肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、白血病，包含治療1至4期用藥。

為啥這么便宜？

聽(tīng)起來(lái)如此全面的一款產(chǎn)品，它的定價(jià)為什么會(huì)這么便宜？

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍向《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者分析指出，北京普惠健康保險(xiǎn)便宜其一是因?yàn)橛猩鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)墊底，這個(gè)最重要;其二是薄利多銷(xiāo)，參加者眾多就可以利用保險(xiǎn)“千家萬(wàn)戶保一家”的保險(xiǎn)機(jī)制，每個(gè)投保人交納少量的保費(fèi)就可以覆蓋少量被保險(xiǎn)人理賠的高額費(fèi)用;其三是逆向選擇比較弱，與一般的商業(yè)健康保險(xiǎn)生病概率較高或者已經(jīng)生病的人才愿意來(lái)投保不同，價(jià)格低廉的普惠健康險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)者大多是健康的人或者非常重視健康的人，賠付率因此要比一般健康險(xiǎn)低很多，這就拉低了費(fèi)率;其四是北京普惠健康保險(xiǎn)是政府指導(dǎo)下由社保部門(mén)和五大商業(yè)保險(xiǎn)公司合作的產(chǎn)物，信息通暢，制度完善，相互配合，可以有效地化解道德風(fēng)險(xiǎn)。

亦有保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人士向《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者介紹，“北京普惠健康?！倍▋r(jià)為195元是建立在精算結(jié)論的基礎(chǔ)之上的，保障該產(chǎn)品能夠可持續(xù)運(yùn)營(yíng)。

不過(guò)他亦提醒，“北京普惠健康?！钡拿赓r額是年度累計(jì)，而不是按照單次住院計(jì)算。如果參保人在一個(gè)保單年度多次發(fā)生門(mén)診或住院治療，免賠額按保單年度累計(jì)計(jì)算。

那么，會(huì)不會(huì)在理賠時(shí)又存在諸多障礙？

“理賠條件都在投保的時(shí)候確定了，基本不會(huì)出現(xiàn)保險(xiǎn)公司惡意拒賠的情況，但個(gè)別的理賠糾紛肯定會(huì)有，目前的政府監(jiān)管（如投訴）和法律解決途徑都是有效的?！蓖鯂?guó)軍直言，“都是要臉的大公司，在眾目睽睽之下，保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)不會(huì)差?！?/p>

他進(jìn)一步分析指出，醫(yī)保局力推普惠健康保，其邏輯主要在于提高健康保障水平，發(fā)展醫(yī)保第三支柱，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障不足的問(wèn)題。

與所有城市普惠保險(xiǎn)一樣，“北京普惠健康?！币矝](méi)有公布續(xù)保事宜，只能是今年先投保，保障2022年全年。具體續(xù)保事宜還要等待官方的進(jìn)一步消息。

未來(lái)，“北京普惠健康保”能夠一直保持195元的低價(jià)嗎？

北京市醫(yī)療保障局待遇保障處處長(zhǎng)楊菁介紹，在這方面醫(yī)保局給予政策和精算數(shù)據(jù)的支持，應(yīng)該說(shuō)這個(gè)價(jià)格按照現(xiàn)在精算的結(jié)論來(lái)說(shuō)，在未來(lái)一段時(shí)間可以持續(xù)。

楊菁表示，從普惠利民的角度，希望產(chǎn)品對(duì)老百姓能夠起到真真實(shí)實(shí)的保障，同時(shí)在產(chǎn)品盈利方面，市醫(yī)保局也要求動(dòng)態(tài)進(jìn)行調(diào)整，如果盈利過(guò)高，將相應(yīng)提高老百姓的保障水平。