祝利民，史海霞，徐振曄＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海200032；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 上海201900）

大腸癌（colorectal cancer，CRC）作為常見(jiàn)惡性消化道腫瘤之一[1-3]，近30年來(lái)因高發(fā)病率和死亡率日益受到臨床關(guān)注。2020年全球新診斷惡性腫瘤1930萬(wàn)例，其中大腸癌占比10%，居惡性腫瘤發(fā)病第3位；癌癥死亡預(yù)計(jì)達(dá)996萬(wàn)人，其中大腸癌占據(jù)9.4%，居惡性腫瘤死亡第2位[4-6]。手術(shù)、放療、化療、靶向治療是目前治療大腸癌的主要手段；但手術(shù)的創(chuàng)傷、放療所引起的放射性腸炎和放射性膀胱炎、化療引起的骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝腎功能損傷、免疫功能的降低；靶向治療引起的腹瀉、皮疹、血壓升高、蛋白尿等都給患者的長(zhǎng)期生存時(shí)間及生活質(zhì)量造成影響。中醫(yī)藥從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的盲區(qū)及弱點(diǎn)出發(fā)，重視辨證論治，強(qiáng)調(diào)從整體改善患者內(nèi)環(huán)境，在大腸癌的治療中能顯著提高患者免疫功能、降低放化療所引起的不良反應(yīng)、改善患者生活質(zhì)量，一定程度上穩(wěn)定病灶，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。作為大腸癌防治中的重要手段，中醫(yī)藥對(duì)癌瘤的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，歷久彌新，形成了浩瀚的值得深入挖掘的學(xué)術(shù)資源。除古典醫(yī)籍外，名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)也已成為中醫(yī)繼承與創(chuàng)新的重要延伸。

徐振曄教授是上海市名中醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院終身教授，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床治療與研究40余年，治癌主張扶正與祛邪相結(jié)合、整體與局部治療相結(jié)合、辨證與辨瘤相結(jié)合，重在調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡[7]。在中醫(yī)藥辨治大腸癌方面，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。既往我們針對(duì)徐教授在肺癌領(lǐng)域的辨證施治進(jìn)行了較多研究，與此相應(yīng)的大腸癌領(lǐng)域還未涉足。

本研究擬采用回顧性研究將徐教授臨床辨治大腸癌經(jīng)驗(yàn)借助數(shù)據(jù)挖掘的現(xiàn)代科學(xué)語(yǔ)言闡釋以總結(jié)其學(xué)術(shù)思想和用藥特色與規(guī)律，為推進(jìn)中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的臨床療效提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病歷資料來(lái)源于2016年1月至2021年3月期間徐振曄教授門診治療的大腸癌患者，所有病案皆由徐振曄教授口述，學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)錄入。病歷涵蓋姓名、性別、年齡、就診時(shí)間、診次、臨床癥狀、舌象、脈象、中西醫(yī)診斷、辨證分型以及處方用藥等。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①全部病例均符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）》[8]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)病理學(xué)確診或影像結(jié)合臨床診斷考慮原發(fā)性結(jié)直腸癌；②以原發(fā)性結(jié)腸癌或直腸癌為第一診斷的病例。

（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①納入患者的以上病歷涵蓋信息記錄完整；②病例的中醫(yī)診斷參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局2012版《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]、《中醫(yī)腫瘤學(xué)》[10]、《常見(jiàn)惡性腫瘤：中醫(yī)藥基礎(chǔ)與臨床的轉(zhuǎn)化》[11]的辨證標(biāo)準(zhǔn)；③患者就診至少≥2次且持續(xù)服藥時(shí)間≥2月、采用中藥治療后患者有臨床癥狀減輕；④就診藥方主要針對(duì)大腸癌臨床治療為主，在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者其他兼證進(jìn)行加減；⑤參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)癥狀評(píng)分，治療前后中醫(yī)癥狀積分減分率≥30%。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①診斷不明確的患者；②其他系統(tǒng)腫瘤侵犯到大腸、非原發(fā)性結(jié)直腸癌或者同時(shí)有其他惡性腫瘤的患者；③抑郁癥或精神分裂等精神疾病無(wú)法配合者；④孕婦或哺乳期婦女；⑤同時(shí)在使用其他提高免疫或者抗癌藥物者。

1.1.3 病案排除標(biāo)準(zhǔn)

①病案中以上基本信息記錄不完整者；②就診僅一次且持續(xù)服藥時(shí)間小于兩個(gè)月；③患者就診處方重復(fù)的患者，不計(jì)入頻次。

1.2 研究方法

1.2.1 信息的采集

根據(jù)納入及排除所列標(biāo)準(zhǔn)，在徐振曄教授所有大腸癌患者病歷中進(jìn)行信息采取，最終獲取符合標(biāo)準(zhǔn)的大腸癌病例87例，總計(jì)279診次，在EXCEL表中錄入患者姓名、性別、年齡、臨床癥狀、舌象、脈象、辨證分型、處方等基本信息，通過(guò)雙人審核形成分析原始數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.2 就診資料的前期處理

①病史記錄中描述時(shí)常、反復(fù)、偶作、偶發(fā)、晨起、午后、夜間以及近期等顯示頻率的概括均歸納為有癥狀；②病史中涉及癥狀程度的概括：如明顯、稍增、稍減、明顯減少、明顯增多、好轉(zhuǎn)、再發(fā)一律視為有癥狀；不明顯、基本無(wú)、不顯著以及基本消失等一律視為無(wú)此癥狀。

1.2.3 臨床資料的標(biāo)準(zhǔn)化

在數(shù)據(jù)分析正式開(kāi)始前，根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[13]、《中醫(yī)腫瘤學(xué)》[10]、《中藥大辭典》[14]等教科書以及徐振曄教授臨床習(xí)慣表達(dá)，將臨床癥狀及中藥進(jìn)行規(guī)范。

（1）臨床癥狀的統(tǒng)一

①腹部任何部位隱痛、鈍痛、刺痛均視為腹痛；②大便稀、大便溏、大便欠實(shí)、大便爛、大便不成形等均視為大便溏；③大便干結(jié)、大便如羊屎視為大便干；④大便三日及三日以上一行視為便秘；⑤大便先干結(jié)后稀或者大便有時(shí)干結(jié)有時(shí)溏薄視為大便溏結(jié)不調(diào)；⑥中上腹脹、胃脘脹、胃脘痞均視為腹脹；⑦入睡難、夜寐早醒、夜寐易醒、夜寐夢(mèng)多等均視為夜寐不安；⑧納差、納少、納不佳以及食欲不佳等均視為納呆。

（2）藥物名稱的統(tǒng)一

炒黨參均為黨參，炒白術(shù)、生白術(shù)均為白術(shù)，云苓、茯苓均為白茯苓，酒黃精、制黃精均為黃精，七葉膽、絞股藍(lán)均為絞股藍(lán)，八月札均為預(yù)知子，生山藥、淮山藥均為山藥，瓜蔞子均為瓜蔞仁，川連、川黃連均為黃連，米仁、薏米、薏苡仁均為薏米仁，延胡、玄胡均為延胡索，焦山楂、生山楂均為山楂，扁豆、炒扁豆均為白扁豆，金鈴子、川楝實(shí)均為川楝子，炙甘草和生甘草均為甘草。

1.2.4 病位的提取

根據(jù)患者的證候涉及臟腑及陽(yáng)性癥狀描述部位進(jìn)行提取，如肝氣郁結(jié)（肝）、肝脾不調(diào)（肝、脾）、肺脾兩虛（肺、脾）、腎陰不足（腎）、脾腎兩虛（脾、腎）、脾虛精虧（脾、腎）、心脾兩虛（心、脾）以及陰虛腸燥（腸）等。

1.2.5 病理因素的提取

參考《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》[15]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)大腸癌病理因素進(jìn)行提取并分類。

1.2.6 數(shù)據(jù)挖掘方法

采用SPSS 25作頻次、聚類分析；IBM SPSS Modeler 18作關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。針對(duì)納入病史資料涵蓋的患者一般資料、臨床癥狀、中醫(yī)證候、病位、病理因素以及用藥等數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘。

2 結(jié)果

2.1 頻次分析

2.1.1 性別診次分布

男性就診為51例，例數(shù)頻率為58.6%，就診162次，診次頻率為58.1%；女性就診為36例，例數(shù)頻率為41.4%，就診117次，診次頻率為41.9%。

2.1.2 臨床主要癥狀頻次分布

根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘行癥狀頻次的統(tǒng)計(jì)，在此只納入癥狀表現(xiàn)排名前25的常見(jiàn)大腸癌癥狀，并統(tǒng)計(jì)癥狀出現(xiàn)的頻次及頻率。從表1主要癥狀頻次看，納入病例中出現(xiàn)納呆、乏力、大便溏、消瘦、夜寐不安、腹脹、腰酸以及口干占到前8位。

表1 主要癥狀頻次分布（頻次≥10次）

2.1.3 證候頻次分析

從表2可看出，脾虛精虧、脾虛濕滯、肝郁脾虛、正虛瘀毒以及脾腎陽(yáng)虛等五個(gè)證候頻次和頻率較高。

表2 主要證候頻次分布（頻次≥2次）

2.1.4 病理因素頻次分析

從表3看，病理因素中濕和瘀最多，占50.179%和39.068%，最少的為火，僅占0.717%。

表3 病理因素頻次分布

2.1.5 相關(guān)臟腑頻次分析

從表4看，相關(guān)臟腑中脾胃、腎最多，占96.774%和41.219%。

表4 相關(guān)臟腑頻次分布

2.1.6 藥物頻次分析

一共有232味藥，279個(gè)處方進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)黃芪、白術(shù)、雞內(nèi)金、白茯苓、白花蛇舌草、菝葜、預(yù)知子、黃精、野葡萄藤以及絞股藍(lán)等10味藥在徐振曄教授處方中最為常見(jiàn)（圖1）。

圖1 藥物頻次分析

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.2.1 癥狀內(nèi)關(guān)聯(lián)分析

設(shè)置最低支持度10%，最小置信度50%，最大前項(xiàng)為5，對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[16]。根據(jù)先驗(yàn)Apriori算法，一共產(chǎn)生96條規(guī)則，癥狀之間網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)規(guī)則見(jiàn)圖2。網(wǎng)絡(luò)圖中粗的藍(lán)色線為強(qiáng)關(guān)聯(lián)、細(xì)的藍(lán)色線為中等關(guān)聯(lián)、虛線為弱關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示納呆與大便溏、乏力有強(qiáng)關(guān)聯(lián)、納呆與消瘦、夜寐不安、腹脹有中等度關(guān)聯(lián)；腰酸與乏力有中等度關(guān)聯(lián)；腹脹與納呆、乏力有中等度關(guān)聯(lián)；乏力除與腹脹、腰酸有關(guān)外還與大便溏有中等關(guān)聯(lián)。

2.2.2 藥物內(nèi)關(guān)聯(lián)分析

設(shè)置最低支持度10%，最小置信度80%，最大前項(xiàng)為5，對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。根據(jù)Apriori算法，一共產(chǎn)生33754條規(guī)則，藥物之間網(wǎng)絡(luò)圖見(jiàn)圖3。從下圖可以看出，在臨床用藥中以黃芪為核心，黃芪與白術(shù)、黃芪與白茯苓、白術(shù)與白茯苓益氣健脾，黃芪與菝葜、黃芪與白花蛇舌草健脾解毒、黃芪與雞內(nèi)金益氣健脾消食改善腸胃功能與動(dòng)力。

通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析四味藥的組合，其中前3位支持度較高的組合有①黃芪、白術(shù)、白茯苓、菝葜；②黃芪、白術(shù)、白茯苓、白花蛇舌草；③黃芪、白術(shù)、白茯苓、雞內(nèi)金等。這些組合體現(xiàn)了益氣健脾，解毒散結(jié)。其中前6位高置信度組合有①黃精、菝葜、雞內(nèi)金、黃芪；②黃精、白花蛇舌草、雞內(nèi)金、黃芪；③黃精、雞內(nèi)金、白術(shù)、黃芪；④黃精、雞內(nèi)金、白茯苓、黃芪；⑤太子參、黃精、白茯苓、白術(shù)等，這些組合體現(xiàn)了益氣養(yǎng)精，解毒散結(jié)思想在大腸癌中的運(yùn)用（表5）。

表5 常用四種藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.2.3 辨證分型與藥物的組合關(guān)聯(lián)分析

設(shè)置最低支持度10%，最小置信度40%，最大前項(xiàng)為5，對(duì)辨證分型與藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。根據(jù)Apriori算法，一共產(chǎn)生23條規(guī)則，取排名前5的關(guān)聯(lián)規(guī)則（表6）。從表中可以看出脾虛精虧的病機(jī)顯示出與藥物的強(qiáng)關(guān)聯(lián)，結(jié)合支持度與置信度分析可見(jiàn)①北沙參+太子參+野葡萄藤+預(yù)知子+白茯苓；②北沙參+太子參+野葡萄藤+預(yù)知子+黃芪；③北沙參+太子參+黃精+白花蛇舌草；④北沙參+太子參+黃精+白茯苓；⑤北沙參+太子參+黃精+黃芪等藥物的組合與脾虛精虧的病機(jī)有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)。

表6 辨證分型與藥物的組合關(guān)聯(lián)

2.3 聚類分析

2.3.1 癥狀聚類分析

對(duì)出現(xiàn)頻率≥20次的癥狀進(jìn)行聚類分析。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS25.0中，選擇分析菜單，系統(tǒng)聚類里的R型聚類，聚類成員設(shè)置為5-10類進(jìn)行探索性分析，連接方式為組間連接，方法為皮爾遜相關(guān)系數(shù)，對(duì)個(gè)案進(jìn)行聚類（表7）。從圖中可以看出，常出現(xiàn)癥狀為：第1類：納呆、大便溏、乏力倦怠、矢氣多、大便粘滯，此類體現(xiàn)大腸癌中脾虛夾濕的證候；第2類：乏力、消瘦、腰酸、口中粘膩、頭暈、口苦、腹中包塊拒按，此類體現(xiàn)脾虛精虧夾血瘀、濕滯等虛實(shí)夾雜的證候；第3類：腹脹、情緒抑郁、噯氣，此類體現(xiàn)了肝郁脾虛的證候；第4類：夜寐不安、手足麻木、大便次數(shù)多、畏寒肢冷、腰膝酸軟，此類體現(xiàn)了脾腎陽(yáng)虛；第5類：口干、便秘，此類多見(jiàn)陰虛腸燥的證候；第6類：氣短，此類為脾虛的基礎(chǔ)癥狀。癥狀的聚類基本體現(xiàn)了徐振曄教授大腸癌辨治過(guò)程中的主要證型。

表7 癥狀聚類分析

2.3.2 藥物聚類分析

本研究中，對(duì)出現(xiàn)頻率≥50次的藥物進(jìn)行聚類分析。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS25.0中，選擇分析菜單，系統(tǒng)聚類里的R型聚類，由于預(yù)先不知道分類情況，聚類成員設(shè)置為5-10類進(jìn)行探索性分析，連接方式為組間連接，方法為皮爾遜相關(guān)系數(shù)，對(duì)個(gè)案進(jìn)行聚類，聚類樹(shù)狀圖見(jiàn)圖4。從圖4可以看出，常用4個(gè)藥對(duì)分別為：川芎-桂枝、白術(shù)-白茯苓、白花蛇舌草-菝葜以及黃精-靈芝。

圖4 藥物聚類分析樹(shù)狀圖

表8 結(jié)合臨床實(shí)際，將藥物聚為6大類結(jié)果：①黃芪、雞內(nèi)金、炒谷芽、枳實(shí)；②白術(shù)、白茯苓、白花蛇舌草、菝葜、預(yù)知子、野葡萄藤、太子參、北沙參；③黃精、絞股藍(lán)、靈芝、黨參、石見(jiàn)穿、甘草；④藤梨根、紅藤、山茱萸、酸棗仁；⑤白扁豆、木香、黃連、薏米仁；⑥川芎、桂枝、淫羊藿。

表8 藥物聚類成員

3 討論與結(jié)論

3.1 大腸癌病因病機(jī)的新認(rèn)識(shí)

從徐振曄教授對(duì)大腸癌臨證辨治的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，大腸癌證候以脾虛精虧、脾虛濕滯、肝郁脾虛、正虛瘀毒、脾腎陽(yáng)虛等為多見(jiàn)，徐老結(jié)合四十余年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性提出大腸癌脾虛精虧理論[11]，在針對(duì)臨證病史的數(shù)據(jù)挖掘中得到印證。大腸癌的病位主要在腸，與脾胃、腎、肝密切相關(guān)；病理因素主要涉及濕、瘀、毒、熱、痰和郁。為了研究大腸癌病因病機(jī)新認(rèn)識(shí)形成的背景及與各病理因素之間的關(guān)系，現(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行討論。

3.1.1 早期多為“脾虛”，中晚期多為“脾虛精虧”

大腸癌的病因多源自正氣虧虛、情志失調(diào)、六淫外襲、飲食水土失宜等[17-20]。第一類患者為發(fā)病初期患者，多見(jiàn)脾虛，臨床癥狀以乏力、納呆、便溏、腹脹、腹瀉、大便溏結(jié)不調(diào)、矢氣多、舌質(zhì)淡胖、脈細(xì)等為主；脾為人體后天之本，主消化飲食、化生精微，若先天稟賦虛弱，或后天情志不暢、胃腸不和，或外侵濕邪，或恣食肥甘生冷，濕邪阻滯，脾陽(yáng)受損，導(dǎo)致脾之運(yùn)化功能減退，水谷化生無(wú)源，氣血虧虛，四時(shí)有感，久而成積。因此大腸癌早期出現(xiàn)脾虛，為疾病進(jìn)一步發(fā)展奠定了病理基礎(chǔ)。病邪日久，久病及腎，耗傷精氣，損及元?dú)?，精盈氣旺則機(jī)體功能正常，氣散則亡，精虛則弱，故中晚期患者多見(jiàn)“脾虛精虧”，臨床常表現(xiàn)為腫瘤包塊進(jìn)行性增大，面色晦暗，精神萎靡，乏力倦怠，行動(dòng)遲緩，形體瘦削，腰膝酸軟，全身或局部疼痛，納呆、夜寐不安，大便失調(diào)等癥狀。結(jié)合本次研究，發(fā)現(xiàn)脾虛精虧證候出現(xiàn)頻率較高，這也再次印證在尋求中醫(yī)藥門診就診大腸癌患者中脾虛精虧居多，這與中醫(yī)藥治療大腸癌的優(yōu)勢(shì)也有關(guān)聯(lián)，大腸癌患者就診多為術(shù)后患者，因大腸癌起病隱匿，腸鏡未作為大部分患者常規(guī)體檢范疇，因此術(shù)后患者分期相對(duì)以中晚期居多；第二類患者為大量放化療及靶向治療后患者，患者多見(jiàn)毒邪傷精；第三類患者為晚期無(wú)法手術(shù)及其他西醫(yī)治療患者，病程纏綿難愈，因久病入腎，傷精耗氣，故“脾虛精虧”較為常見(jiàn)；第四類患者為高齡患者，年齡越大，腎之精氣越虛，越易發(fā)病。但從整個(gè)門診辨證分型來(lái)看，脾虛基本貫穿整個(gè)大腸癌發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，早期更多見(jiàn)“脾虛”，中晚期則多見(jiàn)“脾虛精虧”。

3.1.2 大腸癌病位在腸，與脾胃、腎、肝尤其相關(guān)

大腸癌屬于腸道的惡性腫瘤，故病位在腸；大腸癌的發(fā)生發(fā)展歷經(jīng)多種復(fù)雜內(nèi)外病理因素的持續(xù)共同作用。而從大腸與脾胃、腎、肝的生理與病理的相互作用分析，大腸癌的發(fā)生往往與這三者有密切聯(lián)系。

飲食受納于胃，水谷水液賴脾之運(yùn)化，脾升胃降功能的協(xié)調(diào)為大腸生理功能的順利開(kāi)展提供了有利條件?！鹅`樞·五味》云：“水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃……谷氣津液已行，營(yíng)衛(wèi)大通，乃化糟粕，以次傳下?！逼⑽甘СＭǔＶ苯訉?dǎo)致大腸傳導(dǎo)不利、“主津”失和，臨床出現(xiàn)排便障礙，如腹脹便秘、泄瀉便溏。大腸傳導(dǎo)失常亦會(huì)反之影響到胃之和降，臨床又可見(jiàn)腹脹、便秘。脾失健運(yùn)，水液輸布失常，濕邪內(nèi)停，久聚為痰，壅塞臟腑經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，久積發(fā)為本病。

肝主疏泄，生理特點(diǎn)是升發(fā)、疏通、暢達(dá)。使全身氣機(jī)調(diào)暢，通而不滯，散而不郁是其主要功能?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝”，肝之疏泄正常，則氣機(jī)暢達(dá)，大腸傳導(dǎo)和調(diào)。情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣運(yùn)行不暢，氣滯則血滯，血行不利，久而化瘀，臟腑失和，漸變?yōu)榉e。病位在大腸者，傳化糟粕失常，可見(jiàn)大便溏或有腹瀉。若兼夾氣機(jī)不暢，大腸傳導(dǎo)失職，亦會(huì)出現(xiàn)大便不爽或干結(jié)。

腎為先天之本，依賴腎陰腎陽(yáng)的協(xié)調(diào)成為人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。腎陰腎陽(yáng)源自腎中精氣。腎陽(yáng)的溫煦，運(yùn)動(dòng)和氣化推動(dòng)脾之健運(yùn)、化生精微。腎陰通過(guò)津與血滋潤(rùn)與濡養(yǎng)臟腑，助大腸之傳導(dǎo)。同時(shí)腎氣具有封藏固攝功能，腎陽(yáng)、腎陰、腎氣三者功能協(xié)調(diào)則大腸代謝正常。腎陰虧虛則腸燥津虧，大便秘結(jié)；腎陽(yáng)不足，氣化失職，水液留著，聚濕為痰，久病成瘀，氣滯血瘀、痰凝毒聚而成腸積?！端貑?wèn)·金匱真言論》曰：“北方黑色，入通于腎，開(kāi)竅于二陰?！薄澳I主二便”之說(shuō)再次印證了腎與大腸癌關(guān)系密切。

從徐老處就診的大腸癌患者進(jìn)行的病位及涉及臟腑的相關(guān)分析中，脾胃、腎、腸、肝，上述臟腑長(zhǎng)期功能失調(diào)與大腸癌的發(fā)生、發(fā)展有密切因果關(guān)系。

3.1.3 大腸癌正虛為本，氣滯、血瘀、痰濁、濕聚、熱毒為標(biāo)

腫瘤的發(fā)病與風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等六淫內(nèi)侵有關(guān)。寒、濕、熱在大腸癌中多見(jiàn)?！夺t(yī)宗必讀·積聚》曰：“積之成也，正氣不足，后邪氣踞之。”充分說(shuō)明在大腸癌發(fā)病中正虛為本，邪氣為標(biāo)[21-22]。臨床常見(jiàn)恣食肥甘厚膩或誤食不潔，傷及脾運(yùn)，濕邪不化，熏蒸日久，毒邪內(nèi)生，結(jié)而為癥；情志失調(diào)，肝失疏泄、乘脾犯胃，氣機(jī)不暢，氣血熏搏，氣滯血瘀，交合成瘤；或因肝郁化火，煉津?yàn)樘担底铓鈾C(jī)，滯血為瘀，氣滯、血瘀、痰濁、濕聚、熱毒，持續(xù)膠著大腸，日久積滯為塊。

本次數(shù)據(jù)挖掘顯示：大腸癌的病機(jī)多以虛證為主，虛實(shí)夾雜，病理因素濕為50.179%，瘀為39.068%，毒為29.032%，熱為27.240%，痰為12.186%，郁為11.828%，也從臨床中證實(shí)了推動(dòng)大腸癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵要素。

3.2 常用藥物頻次討論

徐振曄教授治療大腸癌臨床用藥主要依據(jù)大腸癌病機(jī)特點(diǎn)辨證施治，認(rèn)為大腸癌以正虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)，脾虛精虧、脾虛濕滯、肝郁脾虛、正虛瘀毒是其主要分型。從數(shù)據(jù)挖掘分析到常見(jiàn)癥狀可以看出，納呆、乏力、大便溏、消瘦、夜寐不安、腹脹、腰酸、口干、口中粘膩、情緒低落、腹中包塊拒按等均不同程度體現(xiàn)了以上分型的臨床相關(guān)癥狀。大腸癌以正虛為本，虛實(shí)夾雜，因此在治療上要全面分析邪正虛實(shí)的主次輕重，確定思路后進(jìn)行論治。

本次數(shù)據(jù)挖掘中，徐老處方常用藥的頻次分析，279張?zhí)幏椒治?，用藥?32味藥物，其中頻次≥40次的藥物有37味藥，我們按照扶正與祛邪歸納如下：

扶正藥有益氣、養(yǎng)血、滋陰、補(bǔ)陽(yáng)四類。徐老常用的益氣藥：黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、太子參、雞內(nèi)金、白扁豆、山藥、炒谷芽、炒麥芽等；養(yǎng)血藥常有當(dāng)歸、酸棗仁等；養(yǎng)精（陰）藥常用北沙參、黃精、山茱萸、靈芝；補(bǔ)陽(yáng)藥常用淫羊藿，不難看出，大腸癌處方中徐老以益氣健脾、結(jié)合養(yǎng)精（陰）所占比重最大。

祛邪藥徐老認(rèn)為，根據(jù)病理因素中氣滯、血瘀、痰濁、濕聚、熱毒差異，相應(yīng)予以疏肝理氣、健脾理氣、活血化瘀、化痰散結(jié)、清熱祛濕等藥。理氣藥采用預(yù)知子、木香、佛手、香附；活血化瘀有川芎；化痰散結(jié)采用絞股藍(lán)；清熱解毒藥采用白花蛇舌草、石見(jiàn)穿、紅藤、野葡萄藤、藤梨根、菝葜、半枝蓮等；祛濕藥黃連、薏米仁等。

3.3 辨證分型與藥物組合關(guān)聯(lián)

本次數(shù)據(jù)挖掘分析患者的證候發(fā)現(xiàn)脾虛精虧占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，北沙參+太子參+野葡萄藤+預(yù)知子+白茯苓；北沙參+太子參+野葡萄藤+預(yù)知子+黃芪；北沙參+太子參+黃精+白花蛇舌草；北沙參+太子參+黃精+白茯苓；北沙參+太子參+黃精+黃芪等藥物的組合與脾虛精虧的分型有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)，如前所述，大腸癌就診患者中多為晚期及放化療及靶向治療后患者，脾虛且久病入腎，見(jiàn)脾虛精虧，同時(shí)患者因惡性腫瘤大部分發(fā)展較快有火毒特性，清火過(guò)度會(huì)損傷脾胃，加之長(zhǎng)期西醫(yī)治療后，大腸癌患者多有上熱下寒等復(fù)合癥狀，如口干、舌紅苔黃而大便出現(xiàn)溏薄、泄瀉、下半身冷癥狀，根據(jù)陳世鐸等名家所提出的“水足則火自滅”理論，徐振曄教授在健脾養(yǎng)精的基礎(chǔ)上會(huì)酌情使用北沙參、太子參等養(yǎng)陰為主的方法，養(yǎng)陰不忘健脾以祛濕，將祛濕、養(yǎng)陰、養(yǎng)精有機(jī)結(jié)合，這也揭示了辨證分型與藥物關(guān)聯(lián)中徐老的用藥思想。

3.4 聚類后核心方藥探討

徐振曄教授所納入的大腸癌處方經(jīng)過(guò)大數(shù)據(jù)分析結(jié)合臨床實(shí)際得出核心方藥組合有：

第1組：黃芪、雞內(nèi)金、炒谷芽、枳實(shí)

這組配伍用于臨床癥狀為乏力、腹脹、納呆、大便不暢等脾虛氣滯型大腸癌患者，方中黃芪補(bǔ)氣，雞內(nèi)金、炒谷芽健脾消食開(kāi)胃，枳實(shí)破氣消積，化痰散痞。四藥組合共奏健脾理氣、消食化積之功。

第2組：白術(shù)、白茯苓、白花蛇舌草、菝葜、預(yù)知子、野葡萄藤、太子參、北沙參

這組配伍用于大腸癌常見(jiàn)癥狀為乏力、口干、腹脹、大便溏或不暢、倦怠、消瘦、舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)或沉遲的正虛毒聚患者，四君子湯以益氣健脾，北沙參養(yǎng)陰，預(yù)知子疏肝理氣，白花蛇舌草、菝葜、野葡萄藤清熱解毒，消腫散結(jié)。此方各藥組合共奏益氣健脾，解毒散結(jié)之功。

第3組：黃精、絞股藍(lán)、靈芝、黨參、石見(jiàn)穿、甘草

這組配伍主要用于乏力倦怠、口干、腰膝酸軟、視力模糊、便溏或大便不實(shí)、消瘦、舌質(zhì)淡紅，邊尖齒印、苔薄白膩，脈細(xì)軟的脾虛精虧患者，以黨參健脾益氣，石見(jiàn)穿、絞股藍(lán)清熱解毒散結(jié)，黃精、靈芝、絞股藍(lán)以補(bǔ)氣生精。此方各藥共奏健脾養(yǎng)精，解毒散結(jié)之功。

第4組：藤梨根、紅藤、山茱萸、酸棗仁

這組配伍主要用于腰膝酸軟，夜寐不安、消瘦、乏力，汗出，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)軟的脾腎陽(yáng)虛患者。藤梨根、紅藤解毒消腫，山茱萸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，酸棗仁補(bǔ)肝、寧心、斂汗、生津。全方共奏健脾溫腎，解毒消腫之功。

第5組：白扁豆、木香、黃連、薏米仁

這組配伍如前所述共奏健脾化濕結(jié)合瀉局部腸胃濕熱之火之功。

第6組：川芎、桂枝、淫羊藿

此方主要針對(duì)化療后外周神經(jīng)病變所出現(xiàn)的手足麻木、四肢末梢冷痛、行走不利等癥狀，全方共奏溫經(jīng)化瘀通絡(luò)之功。

總之，通過(guò)對(duì)徐振曄教授在大腸癌臨床常用藥配伍及其功效的數(shù)據(jù)挖掘，確定了徐教授治療大腸癌提倡健脾養(yǎng)精，佐以疏肝理氣、化痰散結(jié)、活血通絡(luò)、健脾化濕、清熱解毒等法則綜合運(yùn)用的學(xué)術(shù)思想，為啟發(fā)中醫(yī)藥對(duì)大腸癌的辨證論治拓展了新的思路。

但是，本研究屬于回顧性研究，原始數(shù)據(jù)采集的總樣本量仍然不足，舌象關(guān)聯(lián)沒(méi)有在文章中體現(xiàn)，脈象的關(guān)聯(lián)分析中沒(méi)有找到有效關(guān)聯(lián)，部分研究結(jié)果與臨床實(shí)際運(yùn)用可能存在些許偏差。因此，對(duì)徐振曄教授學(xué)術(shù)思想仍然有待通過(guò)更大樣本量來(lái)實(shí)現(xiàn)全面精準(zhǔn)地挖掘與總結(jié)，以期更好地服務(wù)于名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的繼承與創(chuàng)新，為有效臨床辨治手段的推廣和患者的臨床受益做出貢獻(xiàn)。