許輝，解駿，肖漣波，2＊＊，康冰心，趙翅，徐喜瑞，施杞

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬光華醫(yī)院上海200050；2.上海市中醫(yī)藥研究院中西醫(yī)結(jié)合關(guān)節(jié)炎研究所上海200050；3.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院上海200003；4.上海中醫(yī)藥大學脊柱病研究所上海200003；5.河南中醫(yī)藥大學鄭州450003；）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是常見的退行性骨關(guān)節(jié)病，在全球55歲以上的中老年人群中患病率高達44%-70%[1]。膝關(guān)節(jié)疼痛是KOA主要臨床表現(xiàn)，患者初期自覺輕度或中度間斷性隱痛，晚期自覺持續(xù)性疼痛或夜間痛。KOA疼痛會導致膝關(guān)節(jié)功能障礙，降低患者體能和日常生活應對能力，同時可能引起焦慮、抑郁[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為KOA疼痛與遺傳、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷、肥胖、炎癥、神經(jīng)因素、心理等密切相關(guān)[4]。

非藥物和非手術(shù)是緩解KOA疼痛的首選，良好的疼痛管理能減少全膝關(guān)節(jié)置換的可能性[5-7]。KOA疼痛屬于中醫(yī)學“骨痹”范疇，“筋骨失衡，以筋為先”是其主要病機，推拿治療時應以“筋骨并重”為指導思想[8-9]。推拿治療KOA療效確切，有助于改善疼痛，促進關(guān)節(jié)功能恢復[10-12]。點按法作為推拿常用手法，操作簡便、應用廣泛，對于軟組織具有解痙止痛、活血化瘀的作用[13]。坐位調(diào)膝法為上海丁氏推拿流派特色手法，能夠調(diào)整KOA患者下肢力線機械軸，改變膝關(guān)節(jié)內(nèi)部應力，有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛[14]。塞來昔布膠囊是臨床常用的治療KOA疼痛的非甾體類抗炎藥，主要通過減少炎癥因子釋放發(fā)揮抗炎止痛的功效[15]。本研究將點按局部腧穴、坐位調(diào)膝法聯(lián)用作為推拿治療方案與口服塞來昔布膠囊對比，觀察二者對KOA疼痛的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2018年10月至2019年4月于上海中醫(yī)藥大學附屬光華醫(yī)院關(guān)節(jié)外科門診就診的60例KOA患者，采用隨機數(shù)字表法分為推拿組和藥物組，每組各30例?；颊邔υ囼灧桨负瓦^程均知情同意，并簽署知情同意書。本試驗獲得上海中醫(yī)藥大學附屬光華醫(yī)院倫理委員會批準。研究過程中共有5例患者脫落，推拿組2例因交通不便退出；藥物組2例因住址變化退出，另外1例因家務繁忙退出。最終共有55例完成試驗，其中推拿組28例，藥物組27例。兩組患者在性別、年齡、學歷水平、病程、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）分類、Kellgren-Lawrence（K-L）分級等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本次研究納入病例基本信息見表1-表2。

表1 一般資料比較

表2 年齡、病程比較（±s）

表2 年齡、病程比較（±s）

?

1.2 診斷標準

參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018年版）》診斷標準[16]：①近1個月內(nèi)反復的膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立位或負重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時間≤30分鐘；⑤活動時有骨摩擦音（感）。

滿足診斷標準①+（②、③、④、⑤條中的任意2條）可診斷KOA。

1.3 納入標準

①符合診斷標準的單側(cè)KOA患者；②年齡45~80歲，男女不限；③治療期間拒絕其它治療；④自愿參加，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、創(chuàng)傷史；②局部有皮膚破損；③繼發(fā)性KOA；④近3個月內(nèi)接受非甾體類抗炎藥、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等相關(guān)治療者；⑤合并有心血管、腦血管、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病；⑥對本研究藥品過敏者；⑦處于妊娠或哺乳期婦女；⑧精神異常或認知功能障礙者。

1.5 剔除、脫落及中止標準

①納入后不能按照試驗方案完成實施；②試驗過程中有嚴重不良反應。

2 方法

2.1 干預措施

推拿組采用點按局部腧穴聯(lián)合坐位調(diào)膝法治療，藥物組口服塞來昔布膠囊治療。

2.1.1 推拿組

（1）點按局部腧穴

患者取仰臥位，推拿醫(yī)師拇指點按梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉、足三里，每穴3 min。

（2）坐位調(diào)膝法

患者與推拿醫(yī)師相對而坐，推拿醫(yī)師將患肢足部旋轉(zhuǎn)到中立位，然后雙手拇指點按于髕骨下緣向上頂推，其余手指環(huán)抱于腘窩，同時囑患者緩慢站起后再緩緩坐下，重復3次[14]。

每周治療3次，1次/2d，療程為4周。

2.1.2 藥物組

予塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準字：J20080059）口服，200 mg/次，1次/天，療程為4周[17]。

2.2 療效觀察

主要觀察指標為壓痛閾值（pressure pain thresholds，PPTs）；次要觀察指標為視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、西安大略和麥克馬斯特大學（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、股直肌均方根肌電值（root mean square，RMS）、疼痛災難化量表（pain catastrophizing scale，PCS），同時記錄不良事件發(fā)生情況。

2.2.1 壓痛閾值（PPTs）

以便攜式痛覺測試儀（FDX-50，美國Wagner儀器公司）進行PPTs測定，痛覺測試針是1 cm2。具體操作：患者仰臥位，分別選擇患側(cè)膝關(guān)節(jié)局部3個點測試：①外側(cè)點：髕骨外側(cè)緣中點外側(cè)3 cm處；②中心點：髕骨中心處；③內(nèi)側(cè)點：髕骨內(nèi)側(cè)緣中點內(nèi)側(cè)3 cm處。各點重復測量3次，2次測量間隔時間設(shè)定為25 s，對3次結(jié)果計算平均數(shù)[18]。PPTs是指中樞將感受器感受到的壓力刺激轉(zhuǎn)變?yōu)橥从X刺激的臨界壓力值，可準確地評估患者的疼痛感覺變化，KOA疼痛強度和PPTs呈負相關(guān)[19-20]。

2.2.2 視覺模擬評分（VAS）

采用VAS評分對患者運動時的疼痛情況進行評定。在實施評價時采用一條10 cm的橫線作為標尺，線段的下方兩端分別標有0（無痛）和10（劇痛），患者根據(jù)自身疼痛情況，畫一豎線標記與橫線交叉。研究者通過測量0至標記點之間的距離來確定VAS得分，分值越高，疼痛程度越強。

2.2.3 西安大略和麥克馬斯特大學（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)

WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分主要由疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能等3部分構(gòu)成，有極好的重測信度，在評估KOA臨床療效時具有較好的敏感性[21-22]。

2.2.4 股直肌均方根肌電值（RMS）

采用加拿大Thought Technology公司生產(chǎn)的Tele-Infiniti肌電生物反饋儀（SA7550型）進行測定。檢測患者坐位站起時股直肌表面肌電信號，重復3次，選取每次最大RMS求得平均數(shù)。RMS是指肌肉在一定時間內(nèi)的放電平均水平，其變化主要反映運動單位募集數(shù)量、肌纖維放電同步化過程，常被用來估計肌肉產(chǎn)生肌力的大小[23]。

2.2.5 疼痛災難化量表（PCS）

PCS主要是對13種和疼痛有關(guān)的感受與情緒的描述，每個條目分別按0-4不同程度打分。骨關(guān)節(jié)炎患者的消極情緒與PCS評分呈現(xiàn)正相關(guān)[24]，PCS評分在慢性疼痛患者人群中顯示了良好的信度和效度[25]。

2.2.6 安全性評價

推拿組：參考《推拿治療學——十三五規(guī)劃教材》[26]推拿意外情況：暈厥及推拿部位瘀斑、疼痛；藥物組：不良事件發(fā)生情況參照說明書：惡心、腹痛、消化不良等。記錄兩組不良事件發(fā)生情況，同時對嚴重程度（輕度、中度、重度）進行評價。同時對整個研究過程中患者治療前后的肝功能、腎功能進行監(jiān)測。

3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料行Shapiro-Wilk檢驗，若服從正態(tài)分布則用均數(shù)±標準差（±s）對集中趨勢和離散程度進行統(tǒng)計描述，選用t檢驗；若不服從正態(tài)分布，則使用中位數(shù)（最小值，最大值）（Median（min，max））進行集中和離散程度的統(tǒng)計描述，選用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，選用x2檢驗。等級資料選用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 結(jié)果

4.1 主要觀察指標

4.1.1 PPTs

兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)外側(cè)點、中心點、內(nèi)側(cè)點PPTs相比無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。推拿組和藥物組治療4周后膝關(guān)節(jié)外側(cè)點、中心點、內(nèi)側(cè)點PPTs較治療前均有顯著提高，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。推拿組治療后膝關(guān)節(jié)外側(cè)點、中心點、內(nèi)側(cè)點PPTs改善明顯優(yōu)于藥物組，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明點按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用可以有效提高KOA患者的膝關(guān)節(jié)外側(cè)點、中心點、內(nèi)側(cè)點PPTs，且明顯優(yōu)于藥物組（表3）。

表3 兩組患者治療前后PPTs比較（kg/cm2，±s）

表3 兩組患者治療前后PPTs比較（kg/cm2，±s）

注：與治療前相比，*P<0.05

?

4.2 次要觀察指標

4.2.1 股直肌RMS

兩組患者治療前股直肌RMS相比無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。推拿組和藥物組治療4周后股直肌RMS較治療前均有顯著提高，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。推拿組治療后股直肌RMS改善明顯優(yōu)于藥物組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明點按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用可以有效提高KOA患者的股直肌RMS，且明顯優(yōu)于藥物組（表4）。

表4 兩組患者股直肌RMS比較（±s）

表4 兩組患者股直肌RMS比較（±s）

注：與治療前相比，*P<0.05

?

4.2.2 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分

兩組患者治療前WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項評分相比無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。推拿組和藥物組治療4周后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項評分較治療前均有顯著減少，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。推拿組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項評分改善明顯優(yōu)于藥物組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明點按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用可以有效降低KOA患者的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項評分，且明顯優(yōu)于藥物組（表5）。

表5 兩組患者WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較（分，±s，Median（min，max））

表5 兩組患者WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較（分，±s，Median（min，max））

注：與治療前相比，*P<0.05

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4.2.3 VAS評分

兩組患者治療前VAS評分相比無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。推拿組和藥物組治療4周后VAS評分較治療前均有顯著減少，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。推拿組治療后VAS評分改善明顯優(yōu)于藥物組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明點按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用可以有效降低KOA患者的VAS評分，且明顯優(yōu)于藥物組（表6）。

表6 兩組患者VAS評分比較（分，±s）

表6 兩組患者VAS評分比較（分，±s）

注：與治療前相比，*P<0.05

?

4.2.4 PCS評分

兩組患者治療前PCS評分相比無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。推拿組和藥物組治療4周后PCS評分較治療前均有明顯降低，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。推拿組治療后PCS評分改善明顯優(yōu)于藥物組，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明點按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用可以有效降低KOA患者的PCS評分，且明顯優(yōu)于藥物組（表7）。

表7 兩組患者PCS評分比較（分，±s，Median（min，max））

表7 兩組患者PCS評分比較（分，±s，Median（min，max））

注：與治療前相比，*P<0.05

?

4.2.5 安全性評價

推拿組無不良事件發(fā)生，藥物組出現(xiàn)腹痛2例，均為輕度。整個試驗過程中兩組患者均未見肝功能、腎功能異常。說明點按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用安全性可靠，且優(yōu)于口服塞來昔布膠囊。

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為KOA病變部位會涉及整個膝關(guān)節(jié)，包括軟骨、軟骨下骨、滑膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍肌肉[27，28]。膝關(guān)節(jié)周圍的有髓鞘Aβ、Aδ纖維、無髓鞘的C纖維在接受了一定量的物理、化學刺激后[29]，將疼痛感受信號傳入脊髓后角淺層，并接受脊髓水平的疼痛調(diào)控；疼痛感受信號繼續(xù)沿脊髓上傳，接受疼痛相關(guān)腦區(qū)整合加工，形成KOA疼痛的情感、感覺、認知等多維度綜合感受[30,31]。KOA疼痛嚴重降低患者生活質(zhì)量，是促使患者就診的主要原因[32]。目前，針對KOA疼痛的鎮(zhèn)痛藥維持時間較短，且不能有效阻止病情進展[33]。非甾體抗炎藥是緩解KOA疼痛的一線藥物，但長期使用會帶來嚴重的風險，其中35-60%的患者會導致胃、十二指腸粘膜糜爛，10-25%會引起胃或十二指腸潰瘍[34,35]。中醫(yī)學認為KOA疼痛內(nèi)責之于肝腎虧損，外責之于風、寒、濕邪侵襲，加之跌撲閃挫或勞力過度，導致經(jīng)絡(luò)痹阻、筋骨失榮，最終“筋骨失衡”而發(fā)病。

推拿緩解KOA疼痛療效確切，已被廣泛證實[36]。本試驗以“筋骨并重”為推拿指導思想，采用點按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用治療KOA疼痛。點按局部腧穴主要用以治筋，通過對經(jīng)筋、腧穴的機械刺激，可以疏通經(jīng)脈、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)?！端貑枴づe痛論》記載“按之則血氣散，故按之痛止”。梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉、足三里諸穴共用既符合“腧穴所在，主治所在”近治規(guī)律，同時也能調(diào)整相應臟腑功能，標本兼治。坐位調(diào)膝法主要用以治骨，可以調(diào)整下肢力線，改變膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的應力[19,20,37]。

本試驗結(jié)果顯示，推拿組采用點按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用治療后，PPTs較治療前明顯改善，表明膝關(guān)節(jié)局部疼痛敏感性降低，神經(jīng)元敏感化得到了抑制。同時，推拿組PPTs改善優(yōu)于藥物組，說明點按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用從筋骨論治優(yōu)于塞來昔布膠囊的消炎止痛作用。PPTs屬于定量感覺測試，可以顯示疼痛敏感性的變化。研究發(fā)現(xiàn)KOA患者存在關(guān)節(jié)區(qū)域的疼痛敏感性升高的現(xiàn)象，這可能與中樞系統(tǒng)長期對疼痛傳入信號的“異常加工”有關(guān)[38,39]。推拿組VAS評分、PCS評分經(jīng)治療后均有顯著降低，且優(yōu)于藥物組，說明點按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用憑借其有效、無創(chuàng)、舒適的特點在緩解疼痛的同時，有利于改善KOA患者與疼痛相關(guān)的負性情緒狀態(tài)。推拿組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分、股直肌RMS經(jīng)治療后均有明顯改善，優(yōu)于藥物組，說明點按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用能提高股直肌肌力，改善下肢功能狀態(tài)。推拿組無不良事件發(fā)生，安全性優(yōu)于藥物組。

綜上所述，點按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用能有效緩解KOA疼痛，降低膝關(guān)節(jié)局部疼痛敏感性，增強股直肌肌力，改善膝關(guān)節(jié)功能和負性情緒，是治療KOA疼痛安全、有效的推拿方案。同時，在以后的相關(guān)研究中應進一步擴大樣本量，增加隨訪，采用步態(tài)分析、等速肌力測試、腦電圖等更為客觀的實驗室檢查指標進行療效評價與機制探討。