萬(wàn)正東 雷紅衛(wèi)

近年來(lái)，隨著血液透析技術(shù)的進(jìn)步，晚期腎功能衰竭病人可通過(guò)維持性血液透析實(shí)現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)期的生存。由于通道反復(fù)穿刺使用，通道血栓形成、狹窄閉塞、瘤樣擴(kuò)張等并發(fā)癥逐漸增高，再次建立通道成為一種治療選擇[1]。針對(duì)這種情況，腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(KDOQI)明確指出，對(duì)前臂血管條件差及前臂自體通道失功無(wú)法行重建、上臂頭靜脈無(wú)法滿足高位透析通道的病人，推薦建立上臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位(basilic vein transposition,BVT)透析通道[2]。相對(duì)于其他上肢透析通道，BVT通道需要游離轉(zhuǎn)位貴要靜脈，手術(shù)相對(duì)較復(fù)雜，創(chuàng)傷大，臨床上并未被廣大透析通道醫(yī)師所接受。我科自2014年開(kāi)始應(yīng)用BVT手術(shù)，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)擬就該手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)技巧等作如下介紹[3]。

一、上臂貴要靜脈通道優(yōu)缺點(diǎn)

上臂貴要靜脈位于上臂內(nèi)側(cè)，解剖部位較隱蔽、深在，但管腔較前臂靜脈粗大，手術(shù)成功率較前臂高；臨床上應(yīng)用較少，幾乎無(wú)醫(yī)源性破壞；由于上臂肱動(dòng)脈通常用兩條靜脈回流伴行，貴要靜脈手術(shù)幾乎不影響上肢靜脈回流；部分動(dòng)脈血壓過(guò)低和存在高凝狀態(tài)的病人，在前臂遠(yuǎn)端建立通道時(shí)容易出現(xiàn)流量不足甚至發(fā)生血栓可能，而BVT屬于高流量型通道，可很好地克服上述缺點(diǎn)[4]；兒童前臂靜脈細(xì)小，BVT通道可作為兒童維持性透析病人的首選方案[5]。

二、上臂貴要靜脈臨床應(yīng)用及技巧

1.病人選擇:本著“節(jié)約使用病人血管資源”的原則，術(shù)前應(yīng)最大限度地排除修復(fù)通道或新建常規(guī)通道的可能性。我們術(shù)前常規(guī)行多學(xué)科(腎內(nèi)科、血透中心及超聲科)會(huì)診討論。當(dāng)病人前臂遠(yuǎn)、近端通道，前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位通道建立的可能性均被排除后，才考慮行BVT通道。

2.術(shù)前評(píng)估:細(xì)致的術(shù)前評(píng)估是BVT手術(shù)成功的重要因素之一，術(shù)側(cè)肢體血管的彩色多普勒超聲檢查是評(píng)估病人動(dòng)靜脈是否滿足手術(shù)條件的重要手段。由于BVT通道動(dòng)脈吻合口多位于肘部肱動(dòng)脈或近端橈動(dòng)脈，因而超聲檢查應(yīng)著重了解該處動(dòng)脈的直徑與走行，是否存在狹窄及病變；在行上臂貴要靜脈檢查時(shí)，為真實(shí)了解擴(kuò)張后的靜脈直徑，可于上臂近腋?jìng)?cè)扎上止血帶(壓力約50～60 mmHg)后再行超聲檢查，并于體表標(biāo)記、估算可用長(zhǎng)度，常規(guī)選擇直徑≥3 mm的貴要靜脈(圖1，圖2)。富余的靜脈長(zhǎng)度是手術(shù)成功的重要保證，因此，對(duì)肘部?jī)?nèi)側(cè)或上臂近肘部條件好的貴要靜脈，應(yīng)盡量標(biāo)記并選用。

3.手術(shù)方法:臂叢阻滯麻醉或全身麻醉，對(duì)于皮下脂肪較厚顯露困難的病人，可行沿術(shù)前標(biāo)記行長(zhǎng)切口切開(kāi)以利貴要靜脈顯露；對(duì)于上臂消瘦的病人，可沿術(shù)前標(biāo)記間斷切開(kāi)皮膚及皮下淺筋膜(圖1，圖2)，貴要靜脈通常位于深筯膜下方，仔細(xì)游離、切斷結(jié)扎分支及穿通支，明確合適的長(zhǎng)度后，于肘部遠(yuǎn)心端結(jié)扎切斷貴要靜脈，于貴要靜脈入腋靜脈處上血管夾，遠(yuǎn)心端接無(wú)損針頭并行肝素鹽水沖洗擴(kuò)張，仔細(xì)結(jié)扎縫合可疑漏口，然后用美藍(lán)溶液沿靜脈前壁縱行標(biāo)記貴要靜脈，避免后續(xù)操作過(guò)程中靜脈扭曲、成角。將游離的貴要靜脈C形放置于上臂肱二頭肌外側(cè)緣皮膚上，美藍(lán)溶液標(biāo)記通道走行皮膚投影，貴要靜脈鹽水紗布包好備用。常規(guī)縱、斜行切口顯露吻合用肘部肱動(dòng)脈或近端橈動(dòng)脈,彎形血管隧道器自動(dòng)脈吻合口沿美藍(lán)通道投影標(biāo)記作皮下隧道，自隧道器內(nèi)將游離貴要靜脈遠(yuǎn)心端牽引到肘窩吻合口處，牽引時(shí)注意防止血管扭轉(zhuǎn)(圖3)。再次行肝素鹽水測(cè)漏及排除靜脈扭轉(zhuǎn)。常規(guī)行貴要靜脈-肱動(dòng)脈端-側(cè)吻合，吻合口直徑宜控制在4 mm左右。術(shù)后傷口下方常規(guī)放置負(fù)壓引流，10～12天拆線(圖4)。

圖1 上臂縱行切口全程顯露貴要靜脈(美藍(lán)標(biāo)記縱軸) 圖2 上臂間斷切口全程顯露貴要靜脈(美藍(lán)標(biāo)記縱軸)

圖3 隧道器于上臂前外上方擬轉(zhuǎn)位皮下建立通道 圖4 術(shù)后1個(gè)月外觀

4.BVT手術(shù)爭(zhēng)論與探討：(1)關(guān)于是否一期完成手術(shù)的爭(zhēng)論:關(guān)于BVT手術(shù)是否應(yīng)分次完成，臨床上存在一定的爭(zhēng)論。Kim等[5]在行兒童BVT手術(shù)時(shí)，先在肘部行肱動(dòng)脈-貴要靜脈吻合，1～2個(gè)月后貴要靜脈動(dòng)脈化、管腔增粗，再行貴要靜脈切取并行轉(zhuǎn)位-淺置。理由是：兒童上臂貴要靜脈較成人細(xì)小，一期手術(shù)失敗率較高。有學(xué)者比較了一期與分期兩種手術(shù)方式，提示分期手術(shù)成功、成熟率高,但手術(shù)費(fèi)用高于一期手術(shù)[6]。也有學(xué)者研究較大樣本的臨床數(shù)據(jù)，提示二者在手術(shù)成功率及通道成熟時(shí)間上并無(wú)差異[7]。(2)皮下通道的合理建立：由于上臂皮下組織較厚，合理地建立皮下通道直接關(guān)系到術(shù)后穿刺成敗。為方便術(shù)后穿刺，肱二頭肌外側(cè)緣皮下淺筋膜內(nèi)通道走行段應(yīng)盡量直行走行，且長(zhǎng)度盡量大于10 cm(圖1)。轉(zhuǎn)位時(shí)盡量使用專用的皮下隧道器建立皮下隧道，可極大地減小應(yīng)用普通長(zhǎng)血管鉗擴(kuò)張鉗夾造成的靜脈扭轉(zhuǎn)及損傷，導(dǎo)致手術(shù)失敗(圖3)。貴要靜脈入腋靜脈處保持銳角注入，可于貴要靜脈入腋靜脈處楔形切除靜脈下方的脂肪組織，利于通道血流向心流動(dòng)，防止回心血流逆向灌注肱靜脈，造成上肢靜脈壓力增高，加重上肢水腫。(3)術(shù)后并發(fā)癥處理：由于手術(shù)切開(kāi)游離范圍大，術(shù)后前臂水腫多見(jiàn)，通過(guò)抬高患肢、彈力繃帶加壓等治療多能好轉(zhuǎn)、消退。有術(shù)者為減輕手術(shù)創(chuàng)傷，將游離后的貴要靜脈移位于切口下方的淺筋膜脂肪層上方，該方法嚴(yán)格來(lái)講是一種靜脈表淺化手術(shù)，不屬于轉(zhuǎn)位手術(shù)[8]。該手術(shù)方式雖然簡(jiǎn)化了手術(shù)流程，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，但淺表化的靜脈仍位于上臂內(nèi)側(cè)，不利于術(shù)后穿刺及護(hù)理。部分病人可出現(xiàn)淋巴漏，輕度淋巴漏病人通過(guò)引流及換藥后多可自愈。我們?cè)?例病人出現(xiàn)較重的淋巴漏，均發(fā)生于動(dòng)靜脈吻合口周圍，局部行超聲引導(dǎo)下泛影葡胺生理鹽水注射硬化后愈合[3]。