劉利, 余楚壬, 李珊珊, 代懷杰, 袁玉, 曹培杰

東莞市厚街醫(yī)院血液科(廣東東莞 523945)

地中海貧血是人類最常見的單基因遺傳性疾病，最多見的類型是α地中海貧血和β地中海貧血。α地中海貧血是由珠蛋白基因突變或缺失引起的，影響到α珠蛋白合成[1]。全世界地中海貧血基因攜帶者近2億，我國高發(fā)地區(qū)有統(tǒng)計α地中海貧血的發(fā)病率為2.64%[2]。與β地中海貧血相比，α地中海貧血臨床表現(xiàn)較輕，有些無貧血表現(xiàn)，甚至小細(xì)胞低色素不明顯，因此易漏診[3]。傳統(tǒng)篩查模式篩選α地中海貧血和β地中海貧血的漏診率分別為26.77%、2.3%。運用NGS篩選α地中海貧血的漏診率也有0.1%[4]。目前我國對于特定人群，如婚前檢查、產(chǎn)前檢查等，地中海貧血的篩查已受到高度重視，現(xiàn)代檢測手段如基因篩查亦廣泛開展。地中海貧血的診斷基于篩查和基因確診兩個方面，對于篩查中的紅細(xì)胞參數(shù)血紅蛋白(Hb)、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白(MCH)值有正常范圍，但是僅通過這些篩查漏診率高，如果把基因檢測作為常規(guī)來做，又增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前國內(nèi)有一些關(guān)于小細(xì)胞低色素的數(shù)值報道，但百家爭鳴，沒有形成共識。本研究通過對基因檢測確定的一般人群中α地中海貧血基因攜帶者(靜止型與輕型)709例紅細(xì)胞參數(shù)、血紅蛋白A2(HbA2)進(jìn)行回顧性對比研究，嘗試細(xì)化分析α地中海貧血基因攜帶者(包括血紅蛋白等正常范圍者)的某些血液學(xué)參數(shù)特征，探討充分利用發(fā)揮傳統(tǒng)篩查方法，減少基因檢查前漏診的機會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計本院2017年1月至2019年12月間，各類相關(guān)體檢人員及住院患者，年齡3～62歲。抽取外周靜脈血，選取經(jīng)高通量測序(NGS)確定的709例α地中海貧血基因攜帶者(靜止型與輕型)， 采用Hb、MCV、MCH及HbA2等常用血液學(xué)指數(shù)，回顧性細(xì)化分析基因攜帶者的血液學(xué)特征。

1.2 試劑與儀器 全自動血細(xì)胞分析儀(DxH800,美國貝克曼)，試劑由該公司提供；全自動毛細(xì)管電泳儀(Sebia， 法國)，試劑採用該公司試劑；低溫高速離心機(Eppendoff 5424R，德國)。

1.3 血液學(xué)和Hb分析 對基因診斷明確的709例α地中海貧血，行血液學(xué)和HbA2分析，MCV<80 fL和(或)MCH<27 pg者，毛細(xì)管血紅蛋白電泳 HbA2<2.5%，血清鐵蛋白正常，為α地中海貧血可疑，并試采用MCH<28 pg作為可疑特征加大基因檢測范圍減少漏診進(jìn)行了初步探討。

1.4 基因測序 EDTA抗凝血送至深圳華大基因公司，使用MGISEQ-2000測序儀(高通量模式)進(jìn)行測序。對生成的原始數(shù)據(jù)(Raw reads)行質(zhì)量評估，BWA軟件將reads比對到參考基因序列，sOAPsnp軟件以及Samtools軟件行SNP和Indel查詢，生成目標(biāo)區(qū)域堿基多態(tài)性結(jié)果，比對地中海貧血數(shù)據(jù)庫獲得基因型結(jié)果[5]。

1.5 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計709例α地中海貧血基因攜帶者的基因型分布。觀察3個指標(biāo)Hb、MCV、MCH的覆蓋情況，如果Hb、MCV、MCH 3項正常，再按照年齡、性別匹配相應(yīng)的正常人群(2018年7月1日至2020年7月1日期間在我院健康體檢中心正常體檢的人群，血常規(guī)均正常，無遺傳性疾病及其他基礎(chǔ)疾病)，進(jìn)行HbA2的比較。另外選擇89例正常人群，比較MCH<27 pg和MCH<28 pg作為地中海貧血基因攜帶的篩查的臨界值的差異。

2 結(jié)果

2.1 α地中海貧血基因攜帶基因類型分布 709例所選病例血清鐵蛋白均在正常范圍。3種基因缺失型：--SEA/αα 394例(Ⅰ組)、-α3.7/αα 158例、-α4.2/αα 68例(合并為Ⅱ組，共226例)。3種基因突變型：ααCS/αα 40例、ααWS/αα 32例、ααQS/αα 17例(Ⅲ組，共89例)。見圖1。--SEA/αα為最多見的α地貧基因攜帶類型(標(biāo)準(zhǔn)型，輕型)，多有輕度貧血，小細(xì)胞低色素顯著，MCH<27 pg高達(dá)98.7%，HbA2<2.5% 占41.9%，-α3.7/αα與-α4.2/αα兩者均稱為α地貧基因攜帶靜止型。ααCS/αα 40例、ααWS/αα 32例、ααQS/αα17例亦為輕型攜帶者，見表1～2。

圖1 α地中海貧血基因攜帶者血液學(xué)特點

表1 α地中海貧血攜帶者中MCV、MCH和HbA2的測試結(jié)果

2.2 MCV、MCH、HbA2值在3組病例中的覆蓋范圍對比 Ⅰ組中，MCV<80 fL 384例(97.5%)，MCH<27 pg 389例(98.7%)，HbA2<2.5% 165例(41.9%)；Ⅱ組中，Hb正常128例(56.6%)，MCV<80 fL 135例(59.7%)，MCH<27 pg 176例(77.9%)，HbA2<2.5% 39例(27.2%)，第Ⅲ組病例一般貧血較輕或Hb正常，紅細(xì)胞計數(shù)偏高，RBC：(3.72～6.76)×1012·L-1,平均(5.13±0.75)×1012·L-1，MCH多數(shù)(84.8%)低于27 pg。綜合以上3組，MCH值低于正常的發(fā)生率高于同組MCV低于正常的發(fā)生率(P<0.01)，見表2。第Ⅱ組和第Ⅲ組合并統(tǒng)計，315例中MCH<27 pg 251例(79.7%)。如將標(biāo)準(zhǔn)定為MCH<28 pg，則315例中有297例定為可疑，覆蓋Ⅱ組、Ⅲ組(94.3%)的病例，兩者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 α地中海貧血攜帶者中MCV，MCH和HbA2低于正常值的比率 %

2.3 Hb、MCV、MCH正常時HbA2的數(shù)值 Hb、MCV、MCH三項正常的α地貧基因攜帶者28例，男13例，女15例，基因型分別為-α3.7/αα 16例，-α4.2/αα 5例，ααCS/αα 3例，ααWS/αα 2例，--SEA/αα 2例。HbA2(2.54±0.18)%(2.26%～2.97%)，其中HbA2≥2.5%者16例。正常對照28例，按年齡、性別配選，HbA2(2.88±0.21)%(2.47%～3.22%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

--SEA/αα稱之α地中海貧血標(biāo)準(zhǔn)型攜帶者，亦稱輕型，此型占α地中海貧血基因攜帶者的大多數(shù)[6]。--SEA/αα患者多有輕度貧血，小細(xì)胞低色素顯著，其中MCH<27 pg者高達(dá)98.7%，HbA2<2.5%占41.9%，此型相對易致警惕，不易引起漏診[7-8]，占比高往往對此型認(rèn)識充分，有高的基因水平診斷率。-α3.7/αα 與-α4.2/αα 兩者均稱為α地中海貧血基因攜帶靜止型，此兩型紅細(xì)胞參數(shù)相似，臨床表現(xiàn)無明顯差別，貧血較輕或血紅蛋白正常，易致漏診[9]，貧血較輕或血紅蛋白正常，如未行基因檢查，易致漏診，本研究將此兩種基因型合并分析。ααCS/αα 44例、ααWS/αα 38例、ααQS/αα亦為輕型攜帶者，為基因突變型患者，血液學(xué)表型基本類同，亦合并分析。有報道以上常見的6種α地中海貧血基因攜帶合占α地貧的97%以上[10]，本組占比為98.7%。HbH為代表的中間型α地中海貧血以及貧血等臨床表現(xiàn)更重的類型，某些復(fù)合類型，如--SEA/-α3.7等，因臨床表現(xiàn)充分，不易漏診，本研究未列入。

3.1 MCH值在三組病例中的覆蓋范圍對比 目前，臨床上主要采用血常規(guī)、血紅蛋白電泳進(jìn)行初篩，確診時采用地中海貧血基因分析，認(rèn)為MCV<80 fL和(或)MCH<27 pg者，毛細(xì)管血紅蛋白電泳HbA2<2.5%，為α地中海貧血可疑，檢測結(jié)果中，認(rèn)為MCV<80 fL或 MCV<82 fL即應(yīng)進(jìn)一步行基因篩查[11]，一般更重視MCV的預(yù)報價值。本研究分析了以上血液學(xué)參數(shù)，如以MCV加MCH雙項指標(biāo)統(tǒng)計來確定，則可疑攜帶者覆蓋率偏低(45.7%)。如以單一指標(biāo)確定地中海貧血基因攜帶者，發(fā)現(xiàn)MCH值低于正常相較其他指標(biāo)更為普遍，較有價值(表2)。以較易發(fā)生漏診的第Ⅱ組和第Ⅲ組合并統(tǒng)計，315例中MCH<27 pg 251例(79.7%)。如將標(biāo)準(zhǔn)定為MCH<28 pg，則315例中有297例定為可疑，覆蓋Ⅱ組、Ⅲ組(94.3%)的病例，兩者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示MCH<27 pg作為界值應(yīng)提高。統(tǒng)計正常對照89例，MCH<28 pg者僅6例(6.7%)，表明α地中海貧血基因攜帶篩查時，對這一重要指標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)合理的調(diào)整，有可能有效地擴大篩查范圍減少漏診，但并不會造成明顯的過度基因篩查，增加不應(yīng)有的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.2 Hb、MCV、MCH正常時HbA2的意義 有觀點認(rèn)為MCV、MCH與血紅蛋白電泳正常，則無需進(jìn)一步篩查[12-13]。實際篩查工作中，則有此三項參數(shù)均正常的α地貧基因攜帶者[14]，本組中發(fā)現(xiàn)28例，基因型分別為-α3.7/αα 16例，-α4.2/αα 5例，ααCS/αα 3例，ααWS/αα 2例，--SEA/αα 2例。一般來看人群中這種情況是很難與地中海貧血相聯(lián)系的。我們分析發(fā)現(xiàn)此組中HbA2(2.54±0.18)%(2.26%～2.97%)，HbA2≥2.5% 者16例，雖大部分處于正常范圍，但多位于較低水平。選正常對照28例，按年齡、性別配選，HbA2(2.88±0.21)%(2.47%～3.22%)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此現(xiàn)象值得關(guān)注，需擴大范圍進(jìn)一步研究。

MCH檢測在地中海貧血的篩查中有重要的地位，采用MCH<28 pg 作為α地中海貧血篩選指標(biāo)，比平時采用的MCH<27 pg指標(biāo)，地中海貧血攜帶者的檢測率有明顯升高，不易漏診。Hb、MCV、MCH三項均正常時，HbA2低于正常對照，有α地中海貧血基因攜帶的可能。