史玉潔 劉靜雅 孫光源

（1.河北省張家口市第一醫(yī)院，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口 075000）

急性胰腺炎是臨床急腹癥，臨床表現(xiàn)以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀為主，按照其病情嚴(yán)重程度可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）［1］。其中SAP為急性胰腺炎常見分型，發(fā)病率約為15%～20%，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，預(yù)后不佳，若不及時加以治療，則會繼發(fā)感染、腹膜炎、休克等，嚴(yán)重威脅患者生命安全［2-3］。目前臨床治療以藥物為主，但總體療效不甚理想［4］。中醫(yī)學(xué)對SAP的發(fā)病機(jī)制有其獨特的理論體系，研究表明應(yīng)用中醫(yī)治療手段可有效改善SAP患者的臨床癥狀，其改善腸道及預(yù)后的效果優(yōu)于單純采用西醫(yī)治療［5-6］。因此本研究旨在觀察清胰湯聯(lián)合中藥外治法對SAP患者胃腸功能指標(biāo)、胰腺功能指標(biāo)的影響，以評價其應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《重癥急性胰腺炎診斷指南》［7］中的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］中濕熱瘀結(jié)證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合濕熱瘀結(jié)證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；發(fā)病至就診時間≤48 h；無明顯并發(fā)癥；簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；長期使用免疫抑制劑或激素者；妊娠期、哺乳期或備孕期婦女；對研究所用藥物成分過敏者；不符合保守治療指征者。

1.2 臨床資料 選取2019年4月至2020年8月本院收治的60例SAP患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對照組各30例。治療組男性17例，女性13例；年齡21～69歲，平均（43.11±10.24）歲；發(fā)病至就診時間1～37 h，平均（19.77±6.47）h；急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分為（12.84±4.51）分；病因為膽源性19例，非膽源性11例。對照組男性14例，女性16例；年齡24～69歲，平均（43.41±10.17）歲；發(fā)病至就診時間 4～35 h，平均（20.13±6.41）h；APACHEⅡ評分為（13.07±4.14）分；病因為膽源性21例，非膽源性9例。兩組性別、年齡、病程、發(fā)病至就診時間、APACHEⅡ評分、病因等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對照組入院后予以常規(guī)治療方案，包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、營養(yǎng)支持等。治療組在對照組基礎(chǔ)上增用清胰湯聯(lián)合中藥外治法。1）清胰湯藥方組成：生大黃、枳實、當(dāng)歸、冬瓜仁、延胡索各15 g，枳殼、牡丹皮、陳皮、赤芍各12 g，芒硝、厚樸、桃仁各10 g，甘草6 g。每日1劑，取汁400 mL，每袋裝200 mL，分早晚2次經(jīng)口服或胃管注入。2）中藥外治法采用自擬灌腸方灌腸，藥方由生大黃、芒硝、枳實、厚樸、黃連等組成，水煎至200 mL，對患者進(jìn)行高位保留灌腸，每日1次。兩組均治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）近期療效：參照文獻(xiàn)［9］制定。治愈：證候積分減少率≥95%，臨床癥狀、陽性體征基本消失。顯效：70%≤證候積分減少率＜95%，臨床癥狀、陽性體征明顯緩解。有效：30%≤證候積分減少率＜70%，臨床癥狀體征有所緩解。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。2）臨床癥狀積分［10］：對兩組治療前后腹痛、腹?jié)M、惡心嘔吐、心煩口干、小便短赤癥狀進(jìn)行評分，程度無、輕、中、重依次計為0、2、4、6分。3）胃腸屏障功能指標(biāo)：于治療前后采集兩組患者空腹外周靜脈血5 mL，采用雙抗體夾心法檢測血清二胺氧化酶（DAO），采用酶學(xué)分光光度法檢測血清D-乳酸水平，采用鱟試劑酶反應(yīng)顯色法測定血漿內(nèi)毒素水平。4）胰腺功能改善情況：記錄兩組血淀粉酶恢復(fù)正常時間、尿淀粉酶恢復(fù)正常時間。5）炎癥指標(biāo)：包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒均來自上海酶聯(lián)生物有限公司。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗；計數(shù)資料采用例或%表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組近期療效總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組胰腺功能改善情況比較 見表2。治療組血淀粉酶恢復(fù)正常時間、尿淀粉酶恢復(fù)正常時間明顯短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組胰腺功能改善情況比較（d，±s）

表2 兩組胰腺功能改善情況比較（d，±s）

組別治療組對照組n 30 30血淀粉酶恢復(fù)正常時間5.17±1.21△6.79±1.43尿淀粉酶恢復(fù)正常時間6.33±1.31△7.41±1.67

2.3 兩組治療前后臨床癥狀積分比較 見表3。兩組治療后各臨床癥狀評分均低于治療前，治療組治療后各臨床癥狀評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后腹痛4.76±1.23 0.91±0.32*△4.81±1.17 1.72±0.74*腹?jié)M4.01±1.22 0.75±0.21*△4.24±1.18 1.46±0.33*惡心嘔吐4.41±1.35 0.97±0.31*△4.52±1.33 1.43±0.44*心煩口干3.87±0.91 0.85±0.24*△3.94±0.84 1.62±0.52*小便短赤3.84±0.81 0.71±0.24*△3.93±0.74 1.49±0.51*

2.4 兩組治療前后腸道屏障功能指標(biāo)比較 見表4。兩組治療后DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素水平低于治療前，治療組治療后DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后腸道屏障功能指標(biāo)水平比較（±s）

表4 兩組治療前后腸道屏障功能指標(biāo)水平比較（±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后DAO（U/L）18.23±8.31 6.14±1.33*△18.66±8.29 8.91±1.51*D-乳酸（μg/L）11.02±2.43 5.33±1.02*△10.89±2.52 8.21±1.84*內(nèi)毒素（ng/L）95.22±15.31 52.19±12.17*△94.81±15.52 63.37±13.19*

2.5 兩組治療前后炎癥指標(biāo)水平比較 見表5。兩組治療后IL-6、TNF-α水平均低于治療前，IL-10水平高于治療前，治療組治療后IL-6、IL-10、TNF-α水平明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后炎癥指標(biāo)水平比較（μg/L，±s）

表5 兩組治療前后炎癥指標(biāo)水平比較（μg/L，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后IL-6 82.33±11.54 32.64±5.41*△83.21±11.47 50.07±6.22*IL-10 55.48±7.24 110.54±24.74*△57.04±7.21 91.37±18.12*TNF-α 35.08±6.18 14.51±3.52*△35.69±6.23 22.67±8.21*

2.6 安全性評價 治療期間，兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

SAP起病急、并發(fā)癥多、病死率高，由于其發(fā)病機(jī)制多與胰酶自身消化、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、腸道細(xì)菌等因素有關(guān)，具體機(jī)制尚不明確，臨床缺乏特效藥物。因此，多采用多種方式聯(lián)合干預(yù)，對改善SAP患者臨床癥狀有一定作用，但總體療效不佳［11］。

近年來中醫(yī)輔助治療對降低SAP患者全身炎癥反應(yīng)、改善預(yù)后等方面展現(xiàn)出其特有的優(yōu)勢。中醫(yī)根據(jù)SAP的發(fā)病特征及臨床特征將其納入“腹痛”“胃脘痛”“胰癉”“脾癉”等范疇，認(rèn)為其病位在脾、胃、肝、膽，發(fā)病機(jī)制與情志不暢、飲食不節(jié)、稟賦不足等因素有關(guān)。加上外感濕熱邪，導(dǎo)致濕、熱、瘀、毒蘊結(jié)中焦，脾胃升降傳導(dǎo)功能失調(diào)，肝疏泄失常，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀于臟腑，腑氣不通，不通則痛，故治療應(yīng)以清熱活血理氣、通腑散結(jié)為主要原則。中醫(yī)治療分為內(nèi)治、外治、內(nèi)外合治法。本研究所用清胰湯中大黃瀉火逐瘀、峻下熱結(jié)，枳實、厚樸散結(jié)止痛、健胃消食，既可增大黃之功效，也可緩解其寒性，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，冬瓜仁解毒排濕，芒硝潤燥軟堅，牡丹皮、桃仁活血化瘀、消炎鎮(zhèn)痛，甘草調(diào)和諸藥，諸藥共奏通里攻下、清熱解毒、活血化瘀之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大黃中蒽酮類成分能夠抑制多種胰酶活性，促進(jìn)胃腸蠕動［12］。芒硝可加快腹腔滲液的吸收，降低全身炎癥反應(yīng)，防止腹膜炎和腸麻痹，促進(jìn)腸蠕動，改善腸壁微循環(huán)［13］。枳實中揮發(fā)油、總黃酮等有效成分對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及大腸桿菌等具有較好的抑制作用［14］。厚樸具有一定的解熱、殺菌、抗炎作用［15］。本研究中所采用的灌腸方中使用生大黃、芒硝、厚樸等瀉下藥，與清胰湯內(nèi)服聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)瀉熱毒、散瘀結(jié)、行氣止痛之功效。研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用清胰湯聯(lián)合外治法的治療組近期療效總有效率明顯高于單純采用西醫(yī)常規(guī)治療方法的對照組，且治療組治療后臨床癥狀積分明顯低于對照組，血淀粉酶恢復(fù)正常時間、尿淀粉酶恢復(fù)正常時間明顯短于對照組，說明清胰湯聯(lián)合中藥外治法治療SAP療效良好，在改善臨床癥狀，縮短血淀粉酶、尿淀粉酶恢復(fù)正常時間方面具有顯著效果。

有研究認(rèn)為［16-17］，腸道屏障功能損傷是造成SAP患者死亡的重要原因之一，其中DAO是腸黏膜上層絨毛細(xì)胞胞質(zhì)中的細(xì)胞內(nèi)酶，而當(dāng)腸黏膜細(xì)胞受損時，DAO被大量釋放；同時D-乳酸水平與SAP患者腸黏膜細(xì)胞受損程度呈正相關(guān)，內(nèi)毒素則是判斷腸道黏膜通透性的常用方法之一。因此，本研究選用這3個指標(biāo)以觀察兩組患者治療前后的腸道屏障功能。結(jié)果顯示，治療組治療后DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素水平明顯低于對照組，說明清胰湯聯(lián)合中藥外治法能夠改善SAP患者的腸道黏膜屏障功能。既往研究認(rèn)為［18-19］，炎癥介質(zhì)的過度釋放與SAP的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)聯(lián)，其中IL-6是反映SAP患者胰腺組織受損程度的重要指標(biāo)之一，IL-10是反映機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)之一，而TNF-ɑ對SAP患者的病情預(yù)測具有重要意義。研究結(jié)果顯示，治療組治療后IL-6、IL-10、TNF-α水平明顯優(yōu)于對照組，說明清胰湯聯(lián)合中藥外治法能夠降低SAP患者的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，清胰湯聯(lián)合中藥外治法治療SAP療效良好，能夠改善患者臨床癥狀和腸道屏障功能，降低全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胰腺功能康復(fù)。同時筆者下一步將擴(kuò)大樣本量、增加指標(biāo)，以提供更加可靠的證據(jù)。