李 越 盛奎升 徐艷艷 王功國 馬海波

日照市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科 山東 日照 276800

Lisfranc關(guān)節(jié)是一多關(guān)節(jié)系統(tǒng)，包括跖跗關(guān)節(jié)、近側(cè)跖骨間關(guān)節(jié)和前方跗骨間關(guān)節(jié)。Lisfranc損傷一般是指涉及這些關(guān)節(jié)的脫位或骨折-脫位，包括所有骨性以及軟組織的損傷。治療上，以往大多以閉合復(fù)位石膏外固定為主，但多數(shù)預(yù)后不理想。隨著對(duì)這一損傷的研究越來越深入，目前多主張手術(shù)治療，手術(shù)方法以切開復(fù)位內(nèi)固定為主，常見內(nèi)固定材料包括Herbert螺釘、皮質(zhì)骨螺釘、空心釘、克氏針等。其中，Herbert螺釘具有雙重加壓和導(dǎo)針引導(dǎo)設(shè)計(jì)，既固定牢固又置入準(zhǔn)確，可有效減少對(duì)關(guān)節(jié)面的損害[1]，尤其適用于Lisfranc關(guān)節(jié)中間柱和內(nèi)側(cè)柱的固定。但是，Lisfranc關(guān)節(jié)外側(cè)柱是微動(dòng)關(guān)節(jié)，堅(jiān)強(qiáng)固定會(huì)影響患足功能。因此，我們?cè)贚isfranc損傷的治療中創(chuàng)新性地將Herbert螺釘與克氏針有機(jī)結(jié)合，內(nèi)側(cè)柱、中間柱使用Herbert釘固定，外側(cè)柱使用克氏針彈性固定，自2017年1月至2019年12月采用該方法治療Lisfranc損傷，共計(jì)29例，均獲得了確切的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確手術(shù)指征的Lisfranc損傷患者，即應(yīng)力位X線片示Lisfranc關(guān)節(jié)較解剖位置移位超過2 mm，或側(cè)位片顯示距跖骨角大于15°者[2]；②病歷資料完整可查者。同時(shí)符合上述條件方可納入。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療未完成或脫訪的患者；②楔骨、跖骨基底部粉碎，螺釘無法把持者；③伴有影響患足功能的其他損傷或疾病的患者。符合以上任何一項(xiàng)者即予以排除。收集自2017年1月至2019年12月采用將Herbert螺釘與克氏針有機(jī)結(jié)合，內(nèi)側(cè)柱、中間柱使用Herbert釘固定，外側(cè)柱使用克氏針彈性固定方法治療Lisfranc損傷患者共29例29足，均為單側(cè)損傷，其中左足15例，右足14例；男性20例，女性9例；平均年齡為(37.2±1.5)歲。碾軋傷11例，壓砸傷7例，扭傷7例，高處墜落傷4例，均為閉合性損傷。

1.2 治療方法 首先要完善術(shù)前影像學(xué)檢查(包括患足正側(cè)位及30°斜位X線片、CT平掃及三維重建)，以明確損傷類型。其次，行手法復(fù)位矯正部分畸形，患肢抬高并支具外固定制動(dòng)。然后，于傷后24 h內(nèi)腫脹不明顯時(shí)或 7～10 d腫脹消退后，行切開復(fù)位Herbert螺釘結(jié)合克氏針內(nèi)固定術(shù)。

手術(shù)一般取足背縱行雙切口，依次切開皮膚、皮下組織。術(shù)中注意保證皮橋?qū)挾?，保護(hù)腱鞘、神經(jīng)、血管等組織。顯露損傷部位后，清除關(guān)節(jié)腔及骨折斷端內(nèi)的破碎組織。復(fù)位過程中，先復(fù)位第2跖骨基底部，復(fù)位滿意后，以導(dǎo)針臨時(shí)固定，然后把一枚Herbert釘在導(dǎo)針引導(dǎo)下從內(nèi)側(cè)楔骨擰入到第2跖骨基底部。如果內(nèi)、中楔骨間分離明顯，則以一枚Herbert釘從內(nèi)側(cè)楔骨擰入中間楔骨進(jìn)行固定。之后復(fù)位第1跖跗關(guān)節(jié)，復(fù)位滿意后，在導(dǎo)針臨時(shí)固定并引導(dǎo)下，將一枚Herbert釘從第1跖骨基底部擰人內(nèi)側(cè)楔骨。若第3跖跗關(guān)節(jié)脫位，則同理用Herbert釘從第3跖骨基底部向中間或外側(cè)楔骨進(jìn)行固定。隨著第1、2、3跖跗關(guān)節(jié)的復(fù)位，第4、5跖跗關(guān)節(jié)大多自動(dòng)復(fù)位，需盡可能保留第4、5跖跗關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能[3]，故經(jīng)皮行克氏針彈性固定。固定可靠，透視復(fù)位滿意后，清洗創(chuàng)腔，逐層關(guān)閉。

術(shù)后即在非負(fù)重狀態(tài)下適度功能鍛煉，2周后逐步負(fù)重鍛煉，6～8周取出經(jīng)皮克氏針后用活血止痛散熏洗患足。因Lisfranc關(guān)節(jié)可以微動(dòng)，不管任何形式的剛性內(nèi)固定，早期完全負(fù)重都有導(dǎo)致內(nèi)固定失效甚至斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，所以要限制患者完全負(fù)重行走，一般在術(shù)后4～6個(gè)月拍片示骨折愈合后將內(nèi)固定取出，然后再完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪 本組病例全部獲得了12個(gè)月以上的有效隨訪，隨訪期間無感染、皮瓣壞死及內(nèi)固定斷裂失效等并發(fā)癥，足弓形態(tài)及患足功能基本恢復(fù)正常。平均術(shù)后6個(gè)月完全負(fù)重行走。12個(gè)月隨訪時(shí)，對(duì)患足功能按AOFAS中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，本組病例評(píng)分為71～95分，平均(85.5±2.1)分，其中優(yōu)21例，良8例。

2.2 典型病例 患者，男，36 歲，左足扭傷，切開復(fù)位Herbert釘結(jié)合克氏針治療前后影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

圖1 切開復(fù)位Herbert釘結(jié)合克氏針治療前后影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

Lisfranc關(guān)節(jié)由跖跗關(guān)節(jié)、近側(cè)跖骨間關(guān)節(jié)和前方跗骨間關(guān)節(jié)構(gòu)成，其中第2跖骨基底部深入到三個(gè)楔骨形成的凹槽中，是中足穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)[4]。Lisfrane韌帶，連接著內(nèi)側(cè)楔骨和第2跖骨基底部，比其他足底韌帶粗壯，將第2跖骨基底部牢牢的“鎖定”在三個(gè)楔骨之中。并且第1、2跖骨基底之間，沒有橫向韌帶連接。所以Lisfranc韌帶的完整性對(duì)于Lisfrane關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常重要[4-5]。

Chiodo等[6]提出了關(guān)于Lisfranc損傷的“三柱損傷理論”，將Lisfranc關(guān)節(jié)系統(tǒng)分為外側(cè)柱、中間柱和內(nèi)側(cè)柱三部分。外側(cè)柱活動(dòng)度在三柱中最大，可耐受較大程度的不穩(wěn)定性；中間柱穩(wěn)定性最高，對(duì)不穩(wěn)定的耐受最差；內(nèi)側(cè)柱其穩(wěn)定性和活動(dòng)度介于前兩柱之間，對(duì)不穩(wěn)定性的耐受較差。因此，根據(jù)三柱理論的要求，內(nèi)側(cè)柱和中間柱需要解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定以保證其穩(wěn)定性；對(duì)于外側(cè)柱損傷，復(fù)位后則應(yīng)采用彈性固定，以保護(hù)其活動(dòng)度。Lee等[7]報(bào)道，內(nèi)側(cè)柱、中間柱采用皮質(zhì)骨螺釘固定，外側(cè)柱使用克氏針固定，并沿Lisfranc韌帶走行的方向打入1枚螺釘，取得了良好的預(yù)后。此外，對(duì)于跖骨基底間、跗骨間的分離移位，在復(fù)位后應(yīng)橫向或斜向固定，這樣有利于增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

金屬螺釘固定牢固可靠，有利于韌帶的修復(fù)和患肢功能的恢復(fù)。一般情況下，3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘、空心釘和可吸收螺釘?shù)榷伎稍谥凶銘?yīng)用。其中，3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘，固定強(qiáng)度最高，但缺點(diǎn)是無法用導(dǎo)針引導(dǎo)，對(duì)于一般醫(yī)生而言術(shù)中需反復(fù)多次操作，極易加重關(guān)節(jié)面的損傷，并且釘尾容易磨損皮膚，可能導(dǎo)致皮膚壞死、內(nèi)固定物外露?？招尼?，可以在透視下利用導(dǎo)針引導(dǎo)置入，極大的避免了對(duì)關(guān)節(jié)面的損害，但有研究表明其強(qiáng)度不夠高，不能對(duì)抗中足應(yīng)力[2]，導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，而且其釘尾同樣會(huì)磨損皮膚。4.0 mm的無頭加壓空心釘，雖然強(qiáng)度較高，但其直徑太大，對(duì)關(guān)節(jié)面損害也較大?？晌章葆旊m可避免二次手術(shù)，但其固定強(qiáng)度較金屬內(nèi)固定物相差太大，內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)極高。相比較而言，Herbert釘優(yōu)勢(shì)明顯：第一，可以提供雙向加壓力量，固定強(qiáng)度足夠高，有效避免了內(nèi)固定失效；第二，可以在透視下利用導(dǎo)針引導(dǎo)置入，減少了術(shù)中反復(fù)穿刺對(duì)關(guān)節(jié)面的損害；第三，能夠?qū)⑨斘猜袢牍琴|(zhì)內(nèi)，減輕了尾帽對(duì)皮膚的刺激，進(jìn)而避免了因釘尾摩擦引起的皮膚破潰、感染等并發(fā)癥[8]；第四，3.0 mm的螺釘直徑與皮質(zhì)骨螺釘、加壓空心釘相比要小，在保證固定牢固程度的前提下，減少了對(duì)關(guān)節(jié)面的損傷，可降低手術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生幾率[9]?？耸厢槂?nèi)固定彈性大、操作簡(jiǎn)單，而且對(duì)關(guān)節(jié)面和軟組織的破壞小，用于內(nèi)側(cè)柱、中間柱強(qiáng)度不足。但外側(cè)柱活動(dòng)度大，對(duì)于不穩(wěn)定的耐受性強(qiáng)，并且需要盡可能的保留其活動(dòng)功能[3]。因此，克氏針尤其適用于外側(cè)柱的內(nèi)固定，既有利于維持復(fù)位，又有利于保持關(guān)節(jié)微動(dòng)、早期活動(dòng)。

本組病例內(nèi)、中柱使用Herbert釘固定，結(jié)合外側(cè)柱使用克氏針彈性固定，既保證了中足的穩(wěn)定性，又保持了關(guān)節(jié)微動(dòng)，最大程度恢復(fù)患足功能，并且有效避免了皮膚磨損、關(guān)節(jié)面破壞等并發(fā)癥，取得了良好的預(yù)后。在目前Lisfranc損傷尚無規(guī)范統(tǒng)一的治療方案的情況下，該方法為臨床治療提供了一種切實(shí)可行的治療思路。但需要指出的是，這種方法適用于跖骨基底和楔骨無粉碎骨折的患者，對(duì)于跖骨基底及楔骨粉碎骨折的患者，因螺釘無法把持，建議采用鋼板固定或關(guān)節(jié)融合。