潘風(fēng)雨 徐 寧

解放軍970醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 山東 煙臺 264000

前交叉韌帶(ACL)為膝關(guān)節(jié)重要前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，ACL撕裂致膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，易造成關(guān)節(jié)軟骨等結(jié)構(gòu)繼發(fā)性損傷。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)韌帶為首選治療方案。研究了不同類型的自體移植在ACL重建中的應(yīng)用，其中自體腘繩肌腱是最常用的移植物之一。與自體骨-髕腱-骨(BPTB)相比，自體腘繩肌腱移植物容易獲得，供者的并發(fā)癥較低。雖然使用BPTB重建ACL可以更快地恢復(fù)運動，但它也存在前膝痛、跪痛和運動喪失的潛在缺點。腘繩肌肌腱的缺點是移植物大小不可預(yù)測，腘繩肌力量可能降低，大腿肌肉萎縮。有些青年特別是需要腘繩肌力量主導(dǎo)比賽的運動員或者需從事軍事訓(xùn)練的青年軍人，這些缺點的存在限制了自體腘繩肌腱移植的使用。對于這一特殊的病人群體，一些作者[1-2]選擇研究遠(yuǎn)離安裝病損區(qū)域的腓骨長肌腱作為ACL重建的移植物，其解剖學(xué)和生物力學(xué)、血液供應(yīng)、應(yīng)力強度及愈合能力等方面的優(yōu)點逐漸被關(guān)注并應(yīng)用于臨床[3]。本研究統(tǒng)計2013年 5月至 2018年5月采用關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱重建膝關(guān)節(jié)ACL 40例，并對治療效果進行科學(xué)評估，早期效果可靠?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):有癥狀的ACL損傷，MRI顯示ACL撕裂，術(shù)前Lachman 試驗、前抽屜試驗、軸移試驗均為陽性，患側(cè)足踝功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存復(fù)合韌帶(膝副韌帶、后交叉韌帶)損傷的患者。本組40例，男35例，女5例；年齡18～35歲，平均年齡24.8歲；左膝15例，右膝25例。損傷原因：交通事故傷8例，運動傷30例，重物砸傷2例。受傷至手術(shù)時間為1周～6個月，平均3周。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)過程均由同一組資深醫(yī)師團隊完成。①行鏡檢：確認(rèn)ACL完全斷裂或大部撕裂，并對合并的半月板損傷進行部分切除或縫合修復(fù)。②獲取肌腱：在外踝上方1 cm處行0.5 cm縱行切口(圖1A)，顯露腓骨長肌腱，切取腓骨長肌腱前2/3并修整編織(圖1B、C)。③鉆取脛骨端骨隧道：關(guān)節(jié)鏡下定位尖鉤端于ACL殘端附著點中心處，保留ACL殘端纖維束，調(diào)整定位器角度為55°，用空心鉆頭建立脛骨隧道，骨道直徑與移植肌腱的直徑相同。④股骨端隧道定位：關(guān)節(jié)鏡下將股骨定位器定位于足印區(qū)(左膝置于1∶00位置，右膝置于 11∶00位置)，建立股骨隧道，測量股骨隧道長度，然后用與肌腱等粗的鉆頭進入3 cm清理碎骨屑及脫落組織，將編織好的肌腱移植物對折后導(dǎo)入骨隧道內(nèi)，股骨端用可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鈦板固定，脛端以界面螺釘固定。術(shù)中行前抽屜試驗提示：前抽屜試驗(-)。定位器及內(nèi)固定材料Smith&Nephew公司提供。

圖1 自體同側(cè)腓骨長肌腱在青年前交叉韌帶重建的手術(shù)圖像

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后遵循膝關(guān)節(jié)正確的康復(fù)程序：在ACL重建早期，特別是術(shù)后的初始固定階段，移植物兩端的固定處往往是力學(xué)薄弱點，因此支具的固定有利于早期功能鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)粘連而影響活動度。特別是術(shù)后4～8周，韌帶壞死再血管化，移植物的韌帶化重塑過程和修復(fù)過程尚未完成，進行激進的康復(fù)鍛煉是非常危險的。支具保護膝關(guān)節(jié)12周，確保移植物與骨隧道初步愈合后再去除支具。

1.4 隨訪與評估 隨訪與評估由同一組人員進行。本組病例全部獲得隨訪，隨訪時間12～36月，平均25個月，檢查前抽屜試驗是否陰性，Lachman試驗是否陰性。臨床療效評價采用 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，采用AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評分。

2 結(jié)果

本組病例均僅切取腓骨長肌腱前2/3。術(shù)后切口均I期愈合，無血管、神經(jīng)損傷。3例患者訴外踝下方取腱傷口活動時疼痛，經(jīng)冷敷、休息等對癥治療2個月后緩解?；颊呔@隨訪，隨訪時間12～36個月，平均25個月。末次隨訪時，所有患者取腱側(cè)踝關(guān)節(jié)活動自如，活動時無特殊不適，前抽屜試驗、Lachman試驗均陰性，踝關(guān)節(jié)外翻肌力均Ⅳ級。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能術(shù)后末次隨訪的評分為(92.65±0.44)，高于術(shù)前的(50.65±0.68)，P<0.01；AOFAS踝關(guān)節(jié)評分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 術(shù)前與術(shù)后 Lysholm評分及AOFAS評分

3 討論

目前臨床常用腘繩肌腱作為ACL重建移植物。本研究認(rèn)為腘繩肌同為維持膝關(guān)節(jié)重要動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，切取后對已病損膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性可能產(chǎn)生影響[4-5]。同時部分因切口方向問題，可能產(chǎn)生醫(yī)源性隱神經(jīng)髕下支損失[1]，導(dǎo)致膝前區(qū)、小腿局部感覺障礙等問題。再者腘繩肌移植物達韌帶化的時間需要12～18個月，在早期容易斷裂或松弛，不宜進行早期完全活動。本研究選用腓骨長肌腱作為移植物的原因有：首先是符合移植物常用標(biāo)準(zhǔn)。①解剖學(xué)與生物力學(xué)上滿足等量長度和強度。左立新等[2]的研究表明腓骨長肌腱作為移植物重建ACL在解剖學(xué)和生物力學(xué)上具有足夠的長度和強度。Pearsall等[6]研究表明腓骨長肌肌腱與帶骨栓髕腱、腘繩肌肌腱類似，均能在解剖特點和力學(xué)特性上滿足ACL重建。②自身擁有完整腱膜及良好血液供應(yīng)，有利于腱-骨愈合。③位置表淺，取材方便。腓骨長肌位于外踝處，位置表淺，相比腘繩肌更加容易顯露；相比腘繩肌鵝足止點復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)， 腓骨長肌周圍無重要的神經(jīng)、血管、 深筋膜等纖維結(jié)締組織，獲取肌腱相對容易；手術(shù)創(chuàng)口小且相對隱蔽，符合青年人對肢體外觀心理預(yù)期。④具有較強再生性，獲取時可最大程度上減少對原部位正常組織結(jié)構(gòu)的影響。Kerimoglu等[7]在應(yīng)用腓骨長肌進行ACL重建的試驗的隨訪過程中還發(fā)現(xiàn)腓骨長肌具有較強的再生性。取腱時宜僅切取腓骨長肌腱前2/3，這樣可保留部分腓骨長肌腱功能，并減少對足弓及踝關(guān)節(jié)功能影響[8]。其次，遠(yuǎn)離病損膝關(guān)節(jié)，降低術(shù)后膝周圍并發(fā)癥的風(fēng)險。因上述特點，本研究選擇腓骨長肌腱作為ACL重建的可靠移植物。

青年患者存在年齡相對較小且活動量大等特點，為保證獲得良好臨床效果，應(yīng)做到：高要求切取與制作移植物；減少影響手術(shù)效果的不利因素及做好預(yù)防策略。

移植物的切取與制作：①腓骨長肌腱的切取定位清楚，切莫混淆腓骨短肌腱與腓骨長肌腱,僅切取腓骨長肌腱前2/3，不僅可保留部分腓骨長肌腱功能，同時減少對足弓及踝關(guān)節(jié)功能的影響。腓骨長肌近段深面有腓淺神經(jīng)經(jīng)過，充分認(rèn)識區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，降低取腱器在到達肌腱與肌肉交界處時損失腓淺神經(jīng)的風(fēng)險[9]，本組所有病例隨訪結(jié)果未發(fā)現(xiàn)術(shù)后小腿外側(cè)和足趾外側(cè)區(qū)無麻木且對踝關(guān)節(jié)及足趾運動功能無明顯影響。②肌腱編織時兩邊縫線在中央部要有交叉，以增強縫線對肌腱的把持力。編織時針距不能過小，否則編織線密集包裹肌腱，致使肌腱與骨隧道之間形成空隙，影響腱骨愈合；針距不能過大，否則編織段過長，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)有編織線外漏，可能引起滑膜反應(yīng)。

減少影響手術(shù)效果的因素及促進術(shù)后恢復(fù)效果的策略：①手術(shù)時機的選擇，原則上應(yīng)盡早手術(shù)。ACL斷裂后殘留纖維逐步吸收，膝關(guān)節(jié)次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)進一步失效，盡早手術(shù)能夠最大程度保留殘留纖維，利于重建韌帶的纖維化及緊張度。從而避免次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失效，改善手術(shù)效果。②解剖重建。臨床上骨遂道位置不佳是重建ACL失敗的主要原因之一。敖英芳等[10]研究67%ACL重建手術(shù)失敗的病例因骨道位置不正確而進行翻修。術(shù)中準(zhǔn)確定位建立骨遂道是手術(shù)成功關(guān)鍵點。本研究多采用參考點與過頂點行股骨遂道定位，保證后壁的完整性。脛骨端隧道定位偏前容易導(dǎo)致移植物發(fā)生撞擊綜合征。本研究病例采用脛骨止點殘端中心定位，隨訪結(jié)果未出現(xiàn)移植物撞擊綜合征。③保留殘端。ACL重建后移植物面臨再血管化和本體感覺的恢復(fù)問題。

本研究為小樣本的回顧性臨床觀察，隨訪時間較短，特別是對于切取腓骨長肌腱后對踝關(guān)節(jié)功能的長期影響仍需進一步探討。不過，就學(xué)習(xí)曲線、并發(fā)癥及可行性等方面而言，取腓骨長肌腱作為青年ACL重建的肌腱移植物是一種損傷小、簡便易行、效果良好的手術(shù)方法，早期臨床效果滿意。