吳錢紅 陽紹華 陽媚 李凌云 劉世東 饒琴 李俊達

【摘 要】 目的：觀察西藥聯合針刺合瑤藥膏治療寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎（KOA）的療效。方法：選取80例寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎患者，隨機分為對照組和觀察組各40例，所有患者均予消炎鎮(zhèn)痛和緩解關節(jié)腫脹治療，對照組予針刺治療，觀察組在此基礎上加用瑤藥膏治療，于治療前及治療3周后觀察關節(jié)疼痛目測類比評分（VAS）、靜息痛指數分級和膝關節(jié)西大略湖麥克馬斯特骨關節(jié)炎評分（WOMAC），行療效和不良反應評價。結果：與治療前比較，治療3周后治療組VAS評分、關節(jié)癥狀和膝關節(jié)WOMAC評分明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），與對照組比較，治療后治療組上述指標改善更明顯（P<0.05），療效優(yōu)于對照組（P<0.05），所有入組患者在治療過程中均未發(fā)生不良事件。結論：西藥聯合針刺合瑤藥膏治療寒濕痹阻型KOA療效顯著，在減輕肢體疼痛、消除關節(jié)水腫、改善關節(jié)活動度等方面作用明顯，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 瑤藥膏;寒濕痹阻;膝骨關節(jié)炎;療效

【中圖分類號】R684.3 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2021）15-0091-04

膝骨關節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）主要表現為膝關節(jié)疼痛和活動受限，是發(fā)病率最高、臨床最常見、對個體和社會損害最大的骨關節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）之一[1]。臨床常以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或糖皮質激素來對癥處理，雖能短期改善癥狀，但卻不能阻止病情進展[2]。中醫(yī)治療在緩解癥狀、延緩進展、減少復發(fā)和改善關節(jié)功能方面具有一定優(yōu)勢，目前多以藥物治療聯合普通針刺常見。我科在傳統針灸治療的基礎上，用運對于痛癥具有獨特療效的瑤藥治療KOA，取得了較好療效。為了方便患者，我科經反復試驗，制成了瑤藥膏，在基礎治療加針刺基礎上聯合瑤藥膏治療寒濕痹阻型KOA取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 半2018年至2020年廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院中醫(yī)科住院部及門診符合納入標準的80例KOA患者隨機分對照組及觀察組，對照組男22例，女18例，年齡35～75歲，平均年齡（56±2.5）歲，病程12～32周，平均病程（23±6.8 ）周;觀察組男19例，女21例，年齡34～76歲，平均年齡（55±3.0）歲，病程13～34周，平均病程（22±9.6）周;兩組性別、年齡、病程無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準： 參照2007年《骨關節(jié)炎診治指南》制訂的KOA診斷標準[3]：①就診前1月膝關節(jié)疼痛天數≥14d;②每日晨僵<30min;③年齡>40歲;④膝關節(jié)活動時有摩擦感及異響;⑤膝關節(jié)局部壓痛伴腫脹感;⑥膝關節(jié)X線片示關節(jié)間隙變窄，關節(jié)面存在硬化點，骨端邊緣有骨贅。滿足①～⑤或①、⑥即可確診。

中醫(yī)診斷標準：KOA寒濕痹阻型證候診斷標準[4] 參照1994年國家中管局《中醫(yī)病證診斷療效標準》寒濕痹阻證型痹癥標準。主癥：膝關節(jié)冷痛重著，遇寒更甚，得熱則解，伴關節(jié)屈伸不利，晨僵或畸形;次癥：口淡不渴，舌質淡、苔白或白膩，脈沉緊。

1.3 納入標準 ①符合中西醫(yī)KOA診斷標準者;②生命體征平穩(wěn)，配合查體;③同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①近1周使用激素者;②合并急性關節(jié)損傷、骨關節(jié)結核、腫瘤和其它類型關節(jié)炎者;③合并其它系統疾病和精神疾患者;④妊娠期女性;⑤參與其它研究者;⑥其它原因導致不能配合者。

1.5 治療方法 所有患者均予以消炎鎮(zhèn)痛和緩解關節(jié)腫脹等治療，給予塞來昔布膠囊（美國輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20080059） 口服，200 mg/ 次，1 次/d，硫酸氨基葡萄糖（批號170109，規(guī)格0.314g/ 粒，產自浙江海正藥業(yè)股份有限公司）口服，3 次/d，0.628g/次。對照組予以普通針刺治療，觀察組在對照組的基礎上予以瑤藥膏治療（瑤藥膏藥物由猛老虎、青九牛、黑九牛、雙鉤鉆、走馬風和鉆地風各20g組成）。

1.5.1 普通針刺治療 主穴：阿是穴、足三里、內膝眼、陽陵泉和陰陵泉、犢鼻和梁丘;配穴：下肢酸麻加委中、承山，關節(jié)腫脹加內庭，氣虛虧虛加血海，膝關節(jié)畏寒加膝陽關。針刺（ 悅臻一次性無菌針灸針型號：XDZ-50;批次代碼：190041）得氣后，配合電針（疏密波，頻率為2/100Hz，電流2mA型號： XYD-III型電針儀;生產廠家：安陽市翔宇醫(yī)療設備有限責任公司;生產批號：YZB/豫0050-2009），留針30 min，1次/d，療程3周。

1.5.2 瑤藥膏治療 瑤藥膏制備：猛老虎、青九牛、黑九牛、雙鉤鉆、走馬風和鉆地風各20 g煎煮3次濃縮，并加入龍勝土瑤自產蜂蜜1 kg文火煎煮成膏，入瓶備用。使用時取上述膏藥均勻敷于患側膝關節(jié)表面（皮膚破潰禁用），厚度約0.4 cm，覆蓋敷料1 h左右，1次/d，療程3周。

1.6 觀察指標 分別于治療前、治療3周后行

目測類比評分法（Visual analogue scale，VAS）、靜息痛指數分級、膝關節(jié)WOMAC評分、療效判定（臨床療效和中醫(yī)證候療效評定）以及不良反應評價。

①目測類比評分法（visual analogue scale，VAS）[5]：0分示無疼痛，2分示偶發(fā)輕微疼痛，4分示疼痛頻繁發(fā)作、但較輕微，6分示疼痛較重且頻發(fā)，可忍受，8分示持續(xù)性疼痛且難以忍受，10分表示劇痛不能觸之;②關節(jié)癥狀指標[6]。 靜息痛指數分級：無壓痛為0，輕度疼痛但能忍受為1，中度疼痛影響學習工作為2，持續(xù)重度疼痛且難以忍受為3;關節(jié)腫脹指數：無腫脹為0，軟組織腫脹為1，軟組織腫脹伴關節(jié)積液為2;關節(jié)壓痛指數：無疼痛為0，中度力量按壓疼痛但無不適表現為1，中度力量按壓有疼痛且有不適為2，按壓時重度不適明顯為3;③膝關節(jié)WOMAC評分[7]。含疼痛5項、僵硬2項、功能障礙17項，每項均為0～4分：0分為無，1分為輕度，2分為中度，3分為劇烈，4分為極度。

1.7 療效判定

1.7.1 臨床療效評定[8]以WOMAC為標準，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中的參照尼莫地平法，療效指數（E值）=[（治療前總評分-治療后總評分）/治療前總評分]×100%。治愈：E值>80%;顯效：E值80%～50%;有效：E值50%～25%;無效：E值<25%。

1.7.2 中醫(yī)證候療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》證候積分標準進行評定[4]：①臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;②顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥70%且<95%;③有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%且<70%;④無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善或加重，證候積分減少<30%，總有效率=（臨床治療+顯效+有效例數/總例數×100%）。

1.7.3 不良反應 觀察治療過程中出現皮膚潰瘍、肢體腫脹及疼痛加重等不良反應的出現情況。

1.8 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件，計量資料用均數加減標準差表示（x±s）表示，同一指標治療前后及兩組間比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，p<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后療效比較 治療3周后治療組療效優(yōu)于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。

2.2 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較 治療3周后治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表3。

2.3 兩組治療前后膝關節(jié) WOMAC 評分 測類比評分法（VAS）、靜息痛指數分級比較 各組的WOMAC、VAS、靜息痛指數分級與治療前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療后治療組的WOMAC、VAS、靜息痛指數分級與對照組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表4。

2.4 兩組不良反應比較 所有患者治療中均未出現疼痛、燙傷和皮疹等不良事件。

3 討論

中醫(yī)認為KOA屬“痹癥”，多因氣血肝腎不足、筋骨損耗，致寒濕內侵，痰濁內蘊，痰瘀互結，阻滯經絡而成，大多表現為下肢不遂與麻木不仁，關節(jié)腫脹疼痛。現代醫(yī)學[9]認為，KOA實為一種由多種炎癥因子、細胞因子參與的慢性炎癥過程，當前，治療此病的主要目的即為延緩疾病進展，或是減慢軟骨的退行性病變。在KOA治療中，臨床最為常用的是非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs ）類藥物，具有代表性的是選擇性抑制環(huán)氧化酶-2 抑制劑（COX-2 ）塞來昔布[10]。塞來昔布是非甾體類抗炎藥，其通過抑制COX-2抑制前列腺素生成，進而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛和退熱的作用[11]。此外，具有緩解關節(jié)疼痛腫脹的慢作用藥物如氨基葡萄糖在臨床中也使用較為廣泛。氨基葡萄糖可快速補充軟骨內氨基葡萄糖含量，加快軟骨組織修復。同時，還可以抑制磷脂酶A2 和膠原酶破壞關節(jié)軟骨，減輕關節(jié)腔內炎癥反應，緩解關節(jié)腫脹疼痛[12-13]。但膝骨關節(jié)炎病情復雜，單純藥物治療難以使癥狀加快消失，隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展進步及廣泛應用，以西藥聯合中醫(yī)藥干預的綜合治療方案取得了滿意的臨床效果[14]。

瑤醫(yī)藥在治療痛癥方面具有獨特療效，在桂西北地區(qū)廣為流傳?，庒t(yī)學中雖無膝骨關節(jié)炎這一病名，據瑤醫(yī)古籍對該病類似癥狀描述，認為本病由正虛致外邪入侵，終致筋脈阻塞，九竅不通，盈（實）虧（虛）失調。瑤藥由主要由風藥和打藥兩大類組成，風藥和緩、平補臟腑，打藥峻急、峻逐邪氣。故治療盈（實）證打藥為主，治療虧（虛）證以風藥為主?，幩幹兄委熗窗Y的“五虎”“九?！薄笆算@”和“七十二風”，歸結起來就分為風打兩類[15]。

在上述理論的指導下，我科將廣西瑤族民間常用的猛老虎、青九牛、黑九牛、雙鉤鉆、走馬風和鉆地風組成的專方制成瑤藥膏治療KOA。猛老虎為“虎”藥之猛劑，善于消腫止痛，瑤醫(yī)民間用于治療諸類“腫證”，效果明顯[16]。青九牛和黑九牛為“九?！贝硭帲瞄L透竅啟關、舒經活絡;雙鉤鉆屬“十八鉆”代表藥，具穿經走脈、行氣止痛、消腫散結之功;走馬風和鉆地風屬“七十二風”代表藥，具散瘀止痛消腫之效[17]。諸藥合用，具散寒鎮(zhèn)痛、活血化瘀和舒筋通絡之功。將諸藥制成膏藥敷于臍部及臍周，使藥物于皮膚下血管網穿透，直接進入血液，參與血液循環(huán)，達到健脾和胃、活血化瘀、利濕化濕的功效[18]。此外，瑤藥藥膏外敷可使藥物成分也不經消化道吸收而受到破壞或降低療效，能夠充分發(fā)揮治療作用，諸藥合用針對病因，相輔相成，達到調節(jié)盈虧平衡之目的。

本研究中，對照組予以普通針刺治療，先以針刺梁丘、犢鼻兩穴，續(xù)以針刺陰陵泉、陽陵泉、足三里，最后針刺阿是穴，這種治療方法可溫經通絡、健脾化濕、通絡止痛。觀察組在此基礎上同時配合瑤藥膏治療。與對照組比較，在治療3周后，觀察組治療后關節(jié)疼痛VAS評分、靜息痛指數分級、膝關節(jié)WOMAC評分與治療前比較，相關評分明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.05），治療后治療組上述指標與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組均未發(fā)生明顯的不良事件。

綜上所述，在常規(guī)治療及普通針刺的基礎上，予以瑤藥膏治療寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎療效顯著，在減輕肢體疼痛、消除關節(jié)水腫、改善關節(jié)活動度等方面作用明顯，而且發(fā)揮了民族醫(yī)藥的優(yōu)勢，體現了廣西道地藥材的價值，通過藥膏制作，拓展了民族藥的用途，值得臨床推廣應用。但由于本研究樣本量較小，且對治療機制未進行探討，故有待今后通過大樣本、多中心研究進一步證實及進行機制探討。

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（收稿日期：2020-12-02 編輯：陶希睿）