林 琳

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院麻醉科，河南商丘476100）

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)指征明顯擴(kuò)大和麻醉、急救等技術(shù)水平不斷提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)成功率得到較大保障，越來(lái)越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，這對(duì)解決難產(chǎn)和嚴(yán)重妊娠合并癥，改善母嬰結(jié)局具有重要臨床意義[1]。產(chǎn)婦分娩期間陰道擴(kuò)張、子宮收縮等生理變化以及手術(shù)創(chuàng)傷均會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛感，導(dǎo)致一系列生理、心理應(yīng)激，不利于產(chǎn)婦體征穩(wěn)定和術(shù)后恢復(fù)，因此對(duì)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后實(shí)施有效鎮(zhèn)痛干預(yù)必要性較大[2]。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）能在發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果同時(shí)維持機(jī)體較低血藥濃度，減少藥物用量和不良反應(yīng)，在臨床各類(lèi)手術(shù)中應(yīng)用廣泛[3]。腹橫肌平面阻滯（TAPB）是一種通過(guò)局部麻醉阻滯腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的腹壁傳入神經(jīng)纖維從而起到鎮(zhèn)痛效果的局部神經(jīng)阻滯技術(shù)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，TAPB有效性與安全性得到進(jìn)一步提高[4]。本研究通過(guò)對(duì)68例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合PCIA干預(yù)，取得一些成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年10月至2019年12月入住我院行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦68例為受試對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎足月妊娠的初產(chǎn)婦；②經(jīng)我院倫理審查通過(guò)且符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)2013修訂的《赫爾辛基宣言》要求，產(chǎn)婦或家屬簽署知情同意書(shū)；③產(chǎn)婦年齡在20～40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在慢性疼痛史；②對(duì)本試驗(yàn)藥物過(guò)敏者。試驗(yàn)組產(chǎn)婦年齡22～37歲，平均（27.92±5.23）歲；孕周37～42周，平均（39.54±1.12）周；體質(zhì)量57～85kg，平均（70.65±6.52）kg。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡23～37歲，平均（27.61±5.35）歲；孕周38～41周，平均（39.12±1.08）周；體質(zhì)量58～87kg，平均（71.22±6.64）kg。兩組產(chǎn)婦一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

1.2 方法：對(duì)照組產(chǎn)婦進(jìn)行PCIA治療，PCIA配方為舒芬太尼100μg+地佐辛10mg+阿扎司瓊10mg+0.9%氯化鈉注射液溶于150mL水中，首次劑量為3mL，輸注速度為2mL/h，持續(xù)輸入48h。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上對(duì)產(chǎn)婦行超聲引導(dǎo)下TAPB，產(chǎn)婦切口覆蓋后在髂嵴上方放置超聲探頭，探頭位置與腋前線軸垂直，探頭從腋中線開(kāi)始掃查，分別找到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，進(jìn)針?lè)绞竭x擇平面內(nèi)，保持針尖與腹橫肌平面平行，回抽無(wú)血無(wú)氣后注入0.375%羅哌卡因25mL，采取相同操作行對(duì)側(cè)阻滯。兩組產(chǎn)婦自我感覺(jué)疼痛加劇時(shí)按壓鎮(zhèn)痛泵1次，泵入藥液0.5mL，間隔時(shí)間為15min。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：疼痛程度：以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估[5]。選擇一只兩端標(biāo)有數(shù)字“0”和“10”的10cm長(zhǎng)直尺表示不同疼痛級(jí)別，“0”分表示“無(wú)痛”，“10”分表示所能感受到的最大疼痛，由患者選擇一個(gè)最能反映自身疼痛程度的分值。

1.4 觀察指標(biāo)：比較術(shù)后2h、6h、12h及24h，兩組產(chǎn)婦疼痛程度（VAS）評(píng)分變化，分析術(shù)后1d內(nèi)兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物用量及術(shù)后1周內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS19.0對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度比較：試驗(yàn)組產(chǎn)婦術(shù)后2h、6h、12h、24h VAS評(píng)分均明顯小于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后2h、6h、12h、24h VAS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后2h、6h、12h、24h VAS評(píng)分比較（±s）

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2.2 鎮(zhèn)痛泵使用情況比較：術(shù)后24h內(nèi)，試驗(yàn)組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與鎮(zhèn)痛藥物用量均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與鎮(zhèn)痛藥物用量比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與鎮(zhèn)痛藥物用量比較（±s）

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2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較：術(shù)后1周內(nèi)，兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后1周內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

切口疼痛、宮縮痛會(huì)對(duì)產(chǎn)婦造成劇烈疼痛，導(dǎo)致產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，引起兒茶酚胺分泌量增加，促進(jìn)下丘腦分泌生乳素抑制因子，抑制產(chǎn)婦泌乳功能[6]。疼痛同樣會(huì)影響產(chǎn)婦子宮收縮，增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，胎兒也存在宮內(nèi)窒息風(fēng)險(xiǎn)[7]。鎮(zhèn)痛干預(yù)不僅可以緩解產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，改善呼吸循環(huán)，還能降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)產(chǎn)婦早期康復(fù)。

“多模式鎮(zhèn)痛”是一種通過(guò)聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛方法和鎮(zhèn)痛藥物實(shí)現(xiàn)疼痛控制的鎮(zhèn)痛觀念，可產(chǎn)生協(xié)同作用，優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，改善不良反應(yīng)[8]。PICA在控制術(shù)后急性疼痛方面應(yīng)用廣泛，具有血藥濃度低、波動(dòng)浮動(dòng)小、副作用小的優(yōu)點(diǎn)，可減少呼吸抑制，解決患者用藥個(gè)體差異，減輕醫(yī)護(hù)負(fù)擔(dān)。TAPB能阻斷剖宮產(chǎn)切口關(guān)聯(lián)神經(jīng)，阻斷其痛覺(jué)傳導(dǎo)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，配合超聲引導(dǎo)，能獲得較高穿刺成功率，減少對(duì)腹腔臟器損傷，安全性高，能一定程度避免并發(fā)癥發(fā)生[9]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組產(chǎn)婦術(shù)后2h、6h、12h、24h VAS評(píng)分均明顯小于對(duì)照組；術(shù)后24h內(nèi)，試驗(yàn)組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與鎮(zhèn)痛藥物用量均明顯少于對(duì)照組；術(shù)后1周內(nèi)，兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合PICA能顯著緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，這與姜勇等[10]研究結(jié)論類(lèi)似。探究其原因認(rèn)為，TAPB通過(guò)藥物麻醉使腹內(nèi)斜肌和腹斜橫肌之間筋膜平面的神經(jīng)感覺(jué)功能暫時(shí)性缺失，阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)途徑，從而減輕切口疼痛，并降低產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛泵和鎮(zhèn)痛藥物的使用需求，同時(shí)TAPB避免了穿刺過(guò)深，損傷腹腔臟器，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)影響較小，因而產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)也可得到有效控制[10]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合PICA鎮(zhèn)痛效果顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥物用量少，適宜于臨床推廣應(yīng)用。