馬靜 何朝宏 馮超杰 馬彥

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院河南省腫瘤醫(yī)院（鄭州450080）

后腎腺瘤（metanephricadenoma，MA）為良性腫瘤，主要來(lái)源于腎臟上皮細(xì)胞，臨床上罕見，由BRISIGOTTI 等［1］在1992年將其命名為后腎腺瘤。據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的MA 病例僅有幾百例，大部分報(bào)道以個(gè)案報(bào)道為主，以女性發(fā)病為主，（女∶男=2∶1），由于其無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)，術(shù)前容易被誤診為腎惡性腫瘤，可能會(huì)導(dǎo)致潛在的誤診和治療不當(dāng)，需要更多的經(jīng)驗(yàn)與同行分享。本文中的患者有2 例為青少年，發(fā)病更為罕見。因此，對(duì)我院在2012年3月至2018年11月間收治的5 例后腎腺瘤患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，并查詢相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，完善對(duì)MA 的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院泌尿外科2012年3月至2019年1月間收治的5 例后腎腺瘤患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，在5 例患者中，男性1 例，女性4 例。平均年齡34（15 ～61）歲，左側(cè)腫瘤2 例、右側(cè)腫瘤3 例，3 例腫瘤＜5 cm，1 例腫瘤約8 cm，另外1 例腫瘤＞10 cm，4 例呈外生性生長(zhǎng)，1 例內(nèi)生性生長(zhǎng)。1 例因腫瘤較大自檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診，其余4 例患者均體檢時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)，無(wú)明顯陽(yáng)性體征。入院后所有患者均行泌尿系超聲及CT 平掃+增強(qiáng)。

1.2 治療及診斷 本文5 例患者術(shù)前均簽署知情同意書，手術(shù)方式選擇以保留腎單位為主，本組中3 例腫瘤直徑＜5 cm，腫物與腎實(shí)質(zhì)界限清晰，行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，1 例腫瘤腫瘤直徑＞5 cm，偏向一極，外凸明顯，術(shù)前行穿刺病理證實(shí)為MA，行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，1 例巨大囊實(shí)性占位，腎皮質(zhì)菲薄，腎圖示左腎無(wú)功能，行腹腔鏡下左腎根治術(shù)。腫瘤切除后，行HE 染色及免疫組化，診斷為MA，并對(duì)兩例青少年型患者，行RT-PCR、測(cè)序行B-raf 基因檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特征 4 例彩超示腫瘤邊界清晰，1 例患者腫瘤邊界欠清，3 例患者呈囊性為主異常回聲團(tuán)，1 例呈低回聲，1 例呈高回聲。3 例CT 示密度欠均勻，增強(qiáng)后腫物內(nèi)可見輕度強(qiáng)化，邊界清，1 例CT 示密度均勻，增強(qiáng)后可見輕度強(qiáng)化，1 例CT 示12 cm × 9 cm 類圓形囊實(shí)性腫塊，壁厚不均勻，見點(diǎn)狀致密影，部分呈結(jié)節(jié)狀，實(shí)性成分不均勻強(qiáng)化。見圖1。

圖1 影像學(xué)特征Fig.1 Imaging features

2.2 病理診斷 術(shù)后病理診斷均為后腎腺瘤，大體標(biāo)本：4 例腫物切面為灰黃灰白，似有包膜，質(zhì)軟至質(zhì)中，1 例切面囊實(shí)性，囊性區(qū)含暗紅色液體，實(shí)性區(qū)為灰白灰黃質(zhì)軟至質(zhì)中，鏡下多表現(xiàn)為卵圓形，腫瘤細(xì)胞排列密集，呈腺泡樣分布，核深染而圓，胞漿豐富，核仁不明顯，核分裂像少見，無(wú)明顯細(xì)胞異型性。 5 例患者的免疫組化中，5 例CK（+），4 例Vimentin（+）、CK8（+）、WT1（+），3 例CD56（+），2 例PAX-8（+），1 例CK8（+）、CD57（+）。有2 例患者為青少年，采用RT-PCR、測(cè)序方法行BRAF V600E 突變檢測(cè)，結(jié)果顯示均為突變型。見圖2。

圖2 MA 的病理表現(xiàn)（HE，×100）Fig.2 Representative histopathology findings of the resected specimen of MA（HE，×100）

2.3 隨訪及預(yù)后 所有患者手術(shù)順利，術(shù)后病理均證實(shí)為后腎腺瘤。隨訪時(shí)間22 ～103 個(gè)月，平均46.2 個(gè)月。隨訪期間所有患者腎功能正常，行CT 檢查腎部分切除患者未見患側(cè)腎復(fù)發(fā)，隨訪期間預(yù)后均良好，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

后腎腺瘤（MA）是一種起源于腎臟上皮組織的良性腫瘤，約占成人腎上皮腫瘤的0.2%～0.7%。世界衛(wèi)生組織于2016年根據(jù)腎腫瘤病理組織學(xué)分型將后腎腺瘤、后腎間質(zhì)瘤和后腎腺纖維瘤統(tǒng)一稱為后腎腺瘤［2-3］。DAVIS 等［4］通過對(duì)50 例病例的回顧性分析，首次總結(jié)了MA 的臨床病理特征，認(rèn)為MA 是一種單側(cè)發(fā)病，大小不等，界限清楚的良性腫瘤，可能與出血、囊性變和壞死有關(guān)。任何年齡均可患后腎腺瘤，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，年齡最小患者為5 個(gè)月，年齡最大患者為83 歲，大部分以中年人50 ～60 歲為主，男女比例1∶2［4］，以中年女性常見，本組5 例病例中，平均年齡偏輕，其中2 例為青少年；1 例男性患者，4 例為女性患者，其中3 例為中年女性。

由于MA發(fā)病率低，對(duì)于它的組織來(lái)源，發(fā)病機(jī)制不太清楚，有人認(rèn)為其組織來(lái)源于腎臟胚胎期的皮質(zhì)小管殘留，為后腎胚芽成份［5］。PESTI等［6］對(duì)12 例MA 研究顯示后腎腺瘤中WT 基因區(qū)（11p13）和乳頭型腎細(xì)胞癌基因區(qū)（17q21.32）等位基因無(wú)變化，這是MA 特有的遺傳學(xué)表現(xiàn)，說明MA 可能是一種顯著特性的獨(dú)立病種。2018年有文獻(xiàn)報(bào)道，MA 可能來(lái)源于腎小管上皮胚胎期異常分化為小葉周圍細(xì)胞［7］。

患者多無(wú)明顯臨床癥狀，多在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，但也有一部分患者出現(xiàn)癥狀，常見的臨床癥狀包括血尿、腰痛及腹部包塊［8］。所查文獻(xiàn)中以華盛頓病理研究所報(bào)道例數(shù)最多，其中腹痛22%，血尿10%，腹部包塊10%，更多小樣本報(bào)道表明MA無(wú)特異性臨床癥狀［4］。本組中1 例因腫瘤較大發(fā)現(xiàn)腹部包塊，余4 例為體檢發(fā)現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道約10% ～12%MA 患者可合并紅細(xì)胞增多癥，術(shù)后可緩解，分析可能與腫瘤細(xì)胞分泌促紅細(xì)胞生成素和多種細(xì)胞因子（粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子、IL-6、IL-8 等）增加有關(guān)［9-10］。本組5 例患者中血常規(guī)均無(wú)紅細(xì)胞及血紅蛋白升高。

MA 為單發(fā)的結(jié)節(jié)和腫塊，兩側(cè)腎臟均可發(fā)生，超聲檢查中多為回聲均勻的等回聲、低回聲或高回聲的實(shí)質(zhì)性腫塊影，彩超示腫瘤內(nèi)有血供或少血供，無(wú)特異性表現(xiàn)。本組中3 例呈囊性為主異?；芈晥F(tuán)，1 例呈低回聲，1 例呈高回聲。CT 平掃可見邊界清晰多呈均勻等密度的病灶，部分呈不均勻密度，極少部分呈低密度，偶見鈣化，增強(qiáng)掃描顯示腫瘤呈輕度強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化，腫瘤各期強(qiáng)化度均低于腎實(shí)質(zhì)［11］?？膳c增強(qiáng)CT中“快進(jìn)快出”為特點(diǎn)的腎透明細(xì)胞癌［12］相鑒別。MRI 表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，部分研究顯示MRI 平掃顯示腫瘤在T1 像上為低信號(hào)，在T2 像上為等信號(hào)或稍高信號(hào)，DWI 則為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描特征與CT 增強(qiáng)掃描特征相類似［13］。因MA 影像學(xué)上提示為乏血供腫瘤，無(wú)特異性，需與其他乏血供腫瘤鑒別，術(shù)前診斷困難。

MA 的確診主要靠病理，腫瘤大體觀：可呈內(nèi)生性主要位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，也可呈外生性突出腎臟表面，常見包膜完整或似有假包膜，腫瘤與周圍正常腎臟邊界清楚，剖面多為黃白色、灰白色或者褐色，腫瘤體積較大時(shí)可出現(xiàn)出血、壞死或囊性變，部分合并鈣化［14］。本例中1 例腫瘤較大，剖面囊實(shí)性，囊性區(qū)含暗紅色液體。鏡下HE 染色腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)排列緊密而一致，胞質(zhì)少、胞漿豐富、染色質(zhì)細(xì)膩、核仁不明顯，無(wú)細(xì)胞異型性，核分裂象罕見。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)所報(bào)道的MA 的免疫組化染色結(jié)果差異較大，席晨光等［15］的研究結(jié)果顯示，MA 免疫組化染色CK、WT-1、Vimentin 及CD57 的陽(yáng)性率分別為75%、63%、100%及94%。本組中CK 陽(yáng)性率為100%，Vimentin、CK8、WT1 陽(yáng)性率為80%，與該研究有一定差異。有文獻(xiàn)報(bào)道90%后腎腺瘤患者合并BRAF 基因15 號(hào)外顯子V600E的突變［16］，提示BRAFV600E 檢測(cè)在后腎腺瘤的診斷及鑒別診斷中有意義。本組中2 例行BRAF V600E 檢測(cè)的患者，均為陽(yáng)性。

對(duì)于MA 的治療術(shù)前可否穿刺活檢，目前還有爭(zhēng)議［17］。BLANCO 等［18］建議術(shù)前通過腎穿刺活檢明確診斷后腎腺瘤，以便行保守治療，包括部分腎切除術(shù)或射頻消融術(shù)。也有人認(rèn)為術(shù)前穿刺活檢可能增加腫瘤擴(kuò)散和出血的額外風(fēng)險(xiǎn)，是否為MA或其他惡性腫瘤并不能改變手術(shù)方式［19］。目前MA 的治療以手術(shù)為主，根據(jù)腫瘤大小、位置，以保腎為主，手術(shù)方式可選擇腎部分切除，患腎功能差，腫瘤較大行全腎切除，本組中1 例病例腫瘤＞5 cm，術(shù)前行穿刺病理診斷為MA，3 例腫瘤＜5 cm，經(jīng)過全科討論后行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療。1 例因腫瘤較大，術(shù)前患腎腎功能差，行全腎切除術(shù)，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，未見對(duì)MA 術(shù)前行穿刺活檢以明確病理診斷的報(bào)道，對(duì)未獲得病理診斷的病例，臨床上一般采取與腎癌相似的治療［20］。隨著穿刺活檢技術(shù)的應(yīng)用普及，若術(shù)前結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等懷疑為MA，建議通過術(shù)前穿刺取得病理活檢以明確診斷，增加保留腎臟的可能，對(duì)于腫瘤巨大考慮行全腎切除術(shù)的患者會(huì)有較大受益。MA 患者腫瘤完整切除后預(yù)后好。僅有個(gè)別報(bào)道中MA 患者術(shù)后出現(xiàn)了肺、骨和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移［21］，雖然本組報(bào)道的患者中現(xiàn)未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的情況，但本組中2 例患者為青少年，預(yù)計(jì)壽命較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期隨訪。

總體來(lái)說，MA 是一種比較罕見的良性腫瘤，值得報(bào)道。患者就診無(wú)陽(yáng)性臨床癥狀和體征，影像學(xué)檢查提示為乏血供腫瘤，但無(wú)特異性表現(xiàn)。手術(shù)方式以保留腎單位為主，術(shù)后病理診斷是診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)，BRAF V600E 檢測(cè)在后腎腺瘤的診斷及鑒別診斷中有意義，預(yù)后良好，但仍需定期復(fù)查及隨訪。