馬明亮，周 楠，劉宏智，趙冬陽，王志剛

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東濱州 256603）

股骨遠端骨折受傷機制大致可分為兩種：一類多見于青壯年（年齡<40歲），常由車禍或高處墜落等高能量損傷導致；另一類以老年人群尤其是合并骨質疏松者多見，常因低能量損傷導致［1］。由于該類型骨折傷情復雜，且多為粉碎性不穩(wěn)定骨折，術后膝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥較多，已成為手術治療的難題之一［2，3］。股骨遠端解剖結構復雜，常同時受多組肌肉牽拉，其骨折端常因此產生不同程度的骨折移位畸形，導致閉合復位困難［4］。閉合復位是股骨遠端骨折微創(chuàng)內固定治療的關鍵環(huán)節(jié)，目前常見的復位方式包括：徒手復位、骨牽引床復位、AO牽引器、下肢軸向牽引器復位及其他輔助器械復位等［5-8］。但相關結果提示存在復位不良或不易維持等情況，同時部分方法還存在下肢神經血管損傷等風險。本研究通過將下肢軸向牽引器應用于股骨遠端骨折閉合復位鋼板內固定的治療中并取得了良好的效果，現(xiàn)將手術技術與初步臨床結果報道如下。

1 手術技術

1.1 下肢軸向牽引器構造

下肢軸向牽引器各組成包括：（1）斯氏針；（2）套筒；（3）牽引組件；（4）橫連組件；（5）支撐桿；（6）伸縮調節(jié)桿；（7）銷釘：（8）固定夾；（9）呆口扳手；（10）四方扳手等，見圖1a。

1.2 術前準備

所有患者術前持續(xù)脛骨結節(jié)骨牽引改善骨折端對位對線情況，拍攝X線片及CT觀察骨折端牽引復位情況。指導患者下肢肌肉收縮功能鍛煉并應用抗凝藥物以預防下肢深靜脈血栓形成。術前行下肢動靜脈彩超檢查以排除深靜脈血栓。

1.3 麻醉與體位

采用蛛網膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉或氣管插管靜吸復合全身麻醉。所有病例均采用可透視手術床，患者取仰臥位，患側臀部墊高約25°～30°以利于術中透視。

1.4 手術操作

消毒患側肢體全長，上至髖部上方平臍水平，鋪巾。自髂前下棘打入1枚4.0 mm斯氏針，保持頭傾15°～20°，指向坐骨大切跡方向，不打透對側皮質（圖1b）。

圖1 軸向牽引下股骨遠端骨折閉合復位鋼板內固定示意圖 1a:下肢軸向牽引器由1:斯氏針；2:套筒；3:牽引組件；4:橫連組件；5:支撐桿；6:伸縮調節(jié)桿；7:銷釘；8:固定夾；9:呆口扳手；10:四方扳手構成 1b:X線下髂前下棘斯氏針置針位置圖2 患者，女，75歲，摔傷股骨遠端骨折，行骨折閉合復位鋼板內固定術治療 2a,2b:術前X線片示股骨髁上螺旋型骨折，近端向前及內側成角 2c:術中自股骨髁部預先放置鋼板并打入斯氏針 2d:近端應用提拉釘技術糾正骨折端向內成角2e,2f:術后復查正側位X線片示骨折端對位對線良好

遠端選用4.0 mm斯氏針于股骨髁前上1/3處以平行于膝關節(jié)水平置入，穿透股骨髁并與牽引組件相結合。于近端斯氏針上安裝套管，中間連接延長桿，遠、近端連接整套牽引器組件。復位過程：先行手法牽引復位，銷釘插入延長桿以鎖定維持長度，再通過旋轉遠端螺母進一步牽開復位。通過結合術中透視X線的正位及側位圖像對復位情況進行判斷，近端的套管結構允許對患肢進行適當的內收、外展糾正骨折斷端內外翻畸形，遠端的牽引針可對患肢進行內旋及外旋以糾正骨折端旋轉移位。

對33-A型骨折，先自遠端切口插入鋼板，透視定位鋼板遠端前后及上下位置，再經鋼板孔自股骨髁前下方打入斯氏針，連接撐開器進行復位后固定典型病例見圖2。

對33-C型骨折患者，先經前外側切口解剖復位關節(jié)內骨折，可自前、下或后方空心螺釘固定，將其轉換為單純髁上骨折，透視見位置滿意后插入鋼板，按A型骨折處理方法進行固定。

1.5 術后處理

所有患者術前及術后均采用抗生素預防感染，并進行抗凝治療以預防下肢靜脈血栓。術后24 h開始行患肢股四頭肌收縮鍛煉，逐漸過渡到患肢不負重下的主動及被動活動，術后1周鼓勵患者使用助行器下地活動或扶雙拐不負重活動，4周后逐步負重，根據骨痂生長情況和愈合情況逐漸過渡至完全負重。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2017年07月—2019年06月于本院采用下肢軸向牽引器閉合復位鋼板內固定治療股骨遠端骨折26例。其中男12例，女14例，年齡39～89歲，平均（61.77±15.92）歲。骨折AO分型：33-A型14例，其中，A1型3例，A2型4例，A3型7例；33-C型12例，其中C1型2例，C2型5例，C3型5例。致傷原因：車禍5例，摔傷21例；側別：左側12例，右側14例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

2.2 初步結果

所有患者均順利完成手術，手術時間為80～180 min，平均（112.20±26.28）min，術中透視次數為12～22 次，平均 （16.19±2.65） 次，出血量 50～600 ml，平均（242.31±147.44）ml。術中、術后無血管及神經損傷、醫(yī)源性骨折等并發(fā)癥發(fā)生，1例患者發(fā)生切口感染，其余患者手術切口均獲得一期愈合。

26例患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均（13.35±2.34）個月。其中，骨折端延遲愈合1例，通過控制血糖及戒煙，同時減少負重活動，術后8個月復查見骨折端骨痂形成。切口淺表感染1例，通過規(guī)律換藥并控制血糖水平，切口逐漸愈合。術后1年根據Schatzker-Lambert標準對患肢功能進行評估：優(yōu)20例，良5例，優(yōu)良率96.2%。

影像顯示，術后均達到滿意復位，術后側方成角和前后成角均較術前顯著減小，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）見表1。骨痂形成時間為1.5～6個月，平均（2.81±0.89）個月。

表1 26例患者手術前后影像測量結果（±s）與比較

表1 26例患者手術前后影像測量結果（±s）與比較

images/BZ_76_1297_391_1542_468.pngimages/BZ_76_1542_391_1787_468.pngimages/BZ_76_1787_391_2031_468.pngimages/BZ_76_2031_391_2276_468.pngimages/BZ_76_1297_546_1542_623.png側方成角（°）images/BZ_76_1542_546_1787_623.png4.19±2.29images/BZ_76_1787_546_2031_623.png1.36±0.91images/BZ_76_2031_546_2276_623.png<0.001

3 討論

股骨遠端骨折治療常需要遵循功能復位、有效固定及早期功能鍛煉的原則［9］，從解剖結構上講，由于該部位存在多組肌肉附著，當骨折發(fā)生后，常會產生不同程度的畸形［4，10，11］。如股四頭肌收縮可造成骨折短縮畸形，而大腿內收肌群及髂脛束的受力不平衡則會產生內翻或外翻畸形。遠端骨折端常會因腓腸肌內外側頭的牽拉產生后傾畸形［12］，對骨折復位提出了不小的挑戰(zhàn)。

目前，國內外文獻中常見的復位方式包括徒手復位、牽引床復位、AO撐開器復位等多種復位方式。通過回顧文獻后發(fā)現(xiàn)，骨牽引床牽引復位作為一種常見的復位手段目前被廣泛應用，但會造成會陰部牽拉損傷等多種并發(fā)癥［13］。手法復位并發(fā)癥較少，但牽引力量有限，且需要助手進行牽引維持復位［14］。AO撐開器等能在一定程度上維持復位，但由于其自身屬于偏心性牽引，不符合人體下肢機械軸線，對骨折的旋轉畸形等很難達到滿意的復位效果。

研究證明采用牽引器進行術中復位能在術中提供長效持續(xù)且可控的牽引力量，由于其允許在術中不斷調整膝關節(jié)及下肢狀態(tài)，利于鋼板的放置和術中透視，可有效減少體位變化及骨折端復位次數，大大提高復位效率［15，16］。持續(xù)的牽拉骨折端周圍軟組織結構也可使部分骨折塊自動復位，方便術者操作，縮短手術時間。另外，該撐開器在撐開復位操作過程中也可聯(lián)合應用頂棒頂壓、joystick技術以及復位鉗鉗夾復位等進行協(xié)助，進一步提升了復位效率。本組手術前后影像結果顯示，在骨折復位前后其成角畸形得到顯著改善（P<0.05），同時，無一例患者術中需要切開復位，能盡最大可能保護斷端血供，促進骨折術后的愈合。

在使用過程中發(fā)現(xiàn)，雖然術前行常規(guī)牽引牽開骨折端，但部分患者會存在牽引效果不理想的情況，導致術中撐開復位難度增加。因此，術前需要適當有效的牽引。在體位擺放時，將患肢墊高25°～30°有助于術中側位X線影像的獲取，同時也可以適當糾正近端骨折線后傾成角［17］。

骨牽引器的近端斯氏針置于髂骨翼最厚處，遠端斯氏針位置可位于股骨髁前上方鋼板前方，但該位置下對斯氏針直徑有所限制，也因此對牽引力量產生影響。在臨床應用過程中發(fā)現(xiàn)，當穿針位于股骨髁前上1/3處時，可有效避免神經血管損傷。相較于自脛骨結節(jié)處進行牽引，減少了膝關節(jié)部分結構的力量緩沖，能有效增加牽引力量。需注意嚴格按照操作方法進行斯氏針的置入以防止造成髂骨部位鋼針的松動以及損傷重要血管神經。

骨牽引器安裝完成后，通過調節(jié)遠端的牽引螺母進行骨折斷端牽開，骨牽引器的遠端作用力方向應用髕骨中心軸線平行，其力線也應與股骨下肢生物力學軸線平行以便于骨折斷端的復位。當牽引開始時，應先以一定力度適當牽引，當大腿肌肉產生一定張力后即可停止牽引，通過術中透視判斷牽引復位情況。通過調整牽引器雙側牽引螺桿的張力以糾正骨折端內外翻畸形，通過對骨折遠端適當墊高以對患肢進行內旋及外旋以糾正骨折端旋轉移位。另外，可根據術中情況使用無菌巾單墊高或降低膝關節(jié)位置以糾正骨折前后成角移位，為解決遠端骨折前后成角，可自遠端髁部打入克氏針進行撬撥，骨折近端可經皮鉗夾骨折端進行復位或應用提拉釘技術閉合復位。

綜上所述，下肢軸向牽引器能在股骨遠端骨折閉合復位內固定術中提供持續(xù)有效的牽引力量，其結構簡單便于操作，能有效提高復位效率。但本研究病例數較少，同時考慮到本次研究是對于牽引器在股骨遠端骨折閉合復位中的初步應用進行總結，會對資料中的部分數據產生影響，未來仍需要進一步的臨床研究進行論證。