何 垚，楊 龍，袁建軍，朱好輝，邵黎陽

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學人民醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450003)

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma, PHC)是我國常見惡性腫瘤之一，具有高患病率及病死率，且預后差[1]。既往研究證實其生長、轉(zhuǎn)移與瘤體內(nèi)新生血管有一定相關(guān)性[2-3]，腫瘤微血管密度(microvessel density, MVD)作為獨立指標可有效評價血管生成和癌細胞轉(zhuǎn)移、復發(fā)[4]。既往研究多利用對手術(shù)標本進行免疫組織化學染色獲取MVD定量信息，操作復雜且存在滯后性，且僅約20%確診PHC患者可接受手術(shù)[5]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography, CEUS)可觀察肝內(nèi)病灶灌注情況，利用時間-強度曲線(time-intensity curve, TIC)定量評估肝臟血流灌注。本研究旨在探討CEUS血流灌注參數(shù)與PHC分化程度及微血管生成的關(guān)系，為臨床診療PHC提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年10月于河南省人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理確診的120例PHC患者，男78例，女42例，年齡35～78歲，平均(58.7±10.2)歲；共149個病灶，單發(fā)101例、多發(fā)19例；其中29個病灶因標本量較少、免疫組織化學染色效果差而予排除，最終納入120個病灶(每例1個病灶)，直徑1.5～9.5 cm，平均(4.7±1.2)cm。納入標準：臨床、影像學及病理資料完整；PHC與腹前壁皮膚垂直距離<8.0 cm，遠離心臟、膈肌或大血管；術(shù)前接受CEUS檢查，此前未接受介入治療或其他抗腫瘤治療。排除標準：心、肺、腎器質(zhì)性功能障礙及其他惡性腫瘤。

1.2 儀器與方法 采用GE Logic E9彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5造影探頭，頻率2.0～4.0 MHz，具備反向脈沖諧波顯像(pulse inversion harmonic imaging, PIH)模式，以聲諾維為造影劑。囑患者仰臥，常規(guī)掃查肝臟，標記可疑病灶位置、內(nèi)部回聲及血流情況；切換至CEUS模式，經(jīng)肘靜脈團注造影劑2.4 ml，存儲連續(xù)6 min實時動態(tài)圖像。造影結(jié)束后，打開自動追蹤增強定量分析軟件，將取樣框置于病灶中心或回聲增強最顯著區(qū)域獲取TIC，于動脈相記錄以下參數(shù)：始增時間(病灶內(nèi)出現(xiàn)造影劑時間)、達峰時間(TIC頂峰對應時間)、始退時間(回聲強度低于周圍肝組織時間)、增強時間(達峰時間與始增時間的時間差)、廓清時間(始退時間與達峰時間的時間差)、始增強度(病灶內(nèi)開始出現(xiàn)造影劑時增強強度)及峰值強度(TIC峰值對應增強強度)[6]，根據(jù)以往文獻[7]計算方法得到平均血流密度(mean flow density, MFD)：MFD=增強面積/腫瘤有效面積；并按照動脈相早期PHC腫瘤血管形態(tài)、分布及強化情況等特點將灌注顯像模式進行分型[8]：蛛網(wǎng)樣，多個分支自中央或周邊侵入病灶內(nèi)，大部分血管扭曲變形、呈網(wǎng)狀快速彌散；放射樣，造影劑自病灶中心呈環(huán)狀迅速向周邊填充，未見血管扭曲；混合樣，二者同時存在。

1.3 病理檢查 對手術(shù)切除PHC標本蠟塊行免疫組織化學SP染色，采用鼠抗人CD34單克隆抗體標記血管。于光鏡下觀察染色情況，測定MVD：于40倍光鏡下取3個血管濃聚區(qū)，于400倍光鏡下計算染色陽性血管數(shù)，以3次測定均值為MVD。根據(jù)Edmondson-Steiner分級法[9]行病理分級。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料比較行χ2檢驗；PHC動脈相血流灌注參數(shù)與MVD的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

病理檢查結(jié)果顯示，120個PHC 病灶中，高分化病灶39個，中分化44個，低分化37個(圖1、2)。

圖1 患者男，58歲，高分化PHC A.肝右前葉低回聲團，CDFI示周邊、內(nèi)部豐富血流信號；B.病灶CEUS動脈相呈整體快速增強；C.門靜脈相呈等增強；D.延遲期低強化；E.病理圖(HE，×200)；F.免疫組織化學染色，微血管呈棕黃色染色(SP，×400)

2.1 CEUS灌注特點 120個病灶動脈相呈均勻或不均勻高強化，其中86個(86/120，71.67%)呈均勻高強化，7個(7/120，5.83%)周圍高強化，27個(27/120，22.50%)不均勻高強化；門靜脈相111個病灶(111/120，92.50%)呈低強化，9個病灶(9/120，7.50%)等增強；延遲相120個病灶均呈低增強。

2.2 動脈相CEUS血流灌注參數(shù) 不同分化程度PHC動脈相達峰時間、增強時間、始退時間、清除時間、MFD差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)；依低、中、高分化順序，達峰時間、增強時間、始退時間、清除時間逐漸增加(P均<0.05)，MFD逐漸降低(P均<0.05)。見表1。

圖2 患者男，65歲，低分化PHC A.肝右前葉低回聲團，CDFI示其內(nèi)血流信號豐富；B.病灶動脈相呈不均勻高增強；C.門靜脈相呈低增強；D.延遲期低強化；E.病理圖(HE，×100)；F.免疫組織化學染色，微血管呈明顯棕褐色染色(SP，×200)

表1 不同分化程度PHC動脈相CEUS定量血流灌注參數(shù)比較(±s)

表1 不同分化程度PHC動脈相CEUS定量血流灌注參數(shù)比較(±s)

PHC分化程度始增時間(s)達峰時間(s)增強時間(s)始退時間(s)清除時間(s)始增強度(dB)峰值強度(dB)MFD高分化(n=39)13.82±2.0542.79±7.52 31.16±7.26 125.86±29.52 83.07±2200 -65.42±1.78-40.97±3.430.36±0.08 中分化(n=44)14.46±3.1728.63±+5.21*17.35±2.76*81.71±14.23*53.08±9.02*-65.38±1.57-41.12±3.380.53±0.11*低分化(n=37)13.06±1.9823.86±2.77*#12.06±3.71*#53.24±10.17*#29.38±7.40*#-65.83±1.51-40.87±3.310.76±0.13*#F值3.14121.89155.13131.38135.190.910.06130.27P值0.05<0.01<0.01<0.01<0.010.410.95<0.01

注：*：與高分化比較，P<0.05；#：與中分化比較，P<0.05

2.3 動脈相造影劑灌注顯像分型 高分化PHC血流灌注模式以放射樣為主，占比高于中、低分化PHC(P均<0.05)；中分化PHC以混合樣為主，占比高于高、低分化PHC(P均<0.05)；低分化PHC以蛛網(wǎng)樣為主，占比高于高、中分化PHC(P均<0.05)。見表2。

表2 不同分化程度PHC動脈相造影劑灌注顯像分型比較[個(%)]

2.4 不同灌注模式PHC的MVD比較 蛛網(wǎng)樣、混合樣、放射樣PHC的MVD分別為65.41±12.36、51.03±8.65、42.15±7.97，總體差異有統(tǒng)計學意義(F=53.19，P<0.001)；蛛網(wǎng)樣、混合樣、放射樣PHC的MVD逐漸降低(P均<0.05)。

2.5 PHC動脈相血流灌注參數(shù)與MVD的相關(guān)性 MVD與PHC動脈相MFD呈正相關(guān)(r=0.534，P<0.001)，與增強時間(r=-0.320，P<0.001)、達峰時間(r=-0.308，P<0.001)及清除時間(r=-0.389，P<0.001)均呈負相關(guān)；與始退時間無明顯相關(guān)(r=-0.045，P=0.622)。

3 討論

PHC細胞增殖及轉(zhuǎn)移有賴于腫瘤新生血管生成。腫瘤新生血管以血管基底膜不完整、血管通透性增加及外周間隙大為特點，伴血管分支紊亂、數(shù)量增多[3]，均是腫瘤血流灌注增加的重要原因，也為CEUS檢出病變的病理基礎。

聲諾維為血池示蹤劑，微泡直徑小，可進入各類血管，成像清晰且精度高[10]。腫瘤新生血管越多，CEUS顯示血流信號越豐富[11]。目前CEUS對肝臟腫瘤的定性診斷已相對成熟[12]，但關(guān)于PHC的CEUS血流灌注定量參數(shù)與病理特點關(guān)系的報道較少。本研究采用CEUS的PIH技術(shù)及TIC軟件分析PHC血流灌注。TIC系示蹤劑稀釋后形成的造影劑濃度隨時間變化的曲線，反映腫瘤血管中微泡流速及流量隨時間變化的特征[13]。PHC血供主要源于肝動脈，門靜脈較少參，其內(nèi)非壞死性低密度區(qū)由膈下動脈和腸系膜上動脈側(cè)支循環(huán)供血，由于該側(cè)支血管稀疏且細小，示蹤劑難以進入[14]。本研究中86個PHC病灶在動脈相呈均勻高強化，7個病灶呈周圍高強化，而在門靜脈相及延遲相，大部分病灶呈低強化。

本組不同分化程度PHC之間達峰時間、增強時間、始退時間及廓清時間均有明顯差異，低、中分化PHC主要表現(xiàn)為“快進快出”特點，而高分化PHC則以“快進慢出”為特點，與尹珊珊等[15]研究結(jié)果相符?？赡苁且驗榉只潭炔睢⒃鲋乘俣容^快的PHC血供主要來源于肝動脈，腫瘤易侵犯血管壁形成動靜脈瘺，導致血液流速增加、廓清速度加快，呈現(xiàn)“快進快出”特點；而高分化PHC多為肝動脈、門靜脈雙重供血，造影劑微泡自門靜脈持續(xù)進入腫瘤，同時瘤內(nèi)庫普弗細胞可吞噬微泡，導致微泡在腫瘤內(nèi)停留時間延長，兩者均可造成示蹤劑顯影時間延長[16]。MFD作為CEUS監(jiān)測微血管的指標，可反映癌灶對血供的需求，一般惡性程度越高，單位體積內(nèi)血管數(shù)量即MFD越高，CEUS增強越明顯。本研究發(fā)現(xiàn)低、中、高分化PHC的MFD依次降低，原因可能在于分化程度越低，癌細胞增殖越活躍、侵襲性越強，單位面積瘤體內(nèi)微血管數(shù)量越多，MFD越高。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)不同分化程度PHC的CEUS血流灌注模式也各具特點，說明PHC血管構(gòu)型與病理分化密切相關(guān)，隨分化程度降低，腫瘤微血管構(gòu)型改變、侵襲性增加，血管通透性提升，流速加快；蛛網(wǎng)樣灌注模式PHC的MVD較高，其次為混合樣及放射樣。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PHC的CEUS參數(shù)MFD與MVD呈正相關(guān)，增強時間、達峰時間、廓清時間均與MVD呈負相關(guān)，提示PHC血流灌注參數(shù)與腫瘤微血管生成具有高度相關(guān)性，有望為臨床提供一種新的評估PHC血管生成的方法。

綜上，CEUS血流灌注參數(shù)與PHC分化程度及微血管生成均密切相關(guān)。但本研究病例數(shù)相對較少，結(jié)果可能存在偏差，有待加大樣本進一步觀察。