樂江漫， 李天園， 譚美玉， 王亞捷， 周麗達，殳 潔， 武嬌祥，孫寒曉， 宣彬彬， 蔡徐山， 盛慧明

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院檢驗科，上海 200050；2.上海市嘉定區(qū)婦幼保健院檢驗科，上海 201821）

近年來，隨著人們膳食結(jié)構(gòu)的變化、二胎的普及和妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）診斷標準的重新設定，GDM的確診率逐漸升高[1]。GDM會造成子癇前期等妊娠并發(fā)癥，出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，如巨大兒、新生兒低血糖、新生兒高胰島素血癥等，同時，肩難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血等風險也顯著升高[2-3]。傳統(tǒng)的GDM危險因素主要包括孕前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥25 Kg/m2、年齡≥35歲、妊娠期體質(zhì)量增加過多、高血壓家族史、糖尿病家族史、GDM史及不良生活習慣等[4]。但臨床在控制這些傳統(tǒng)危險因素的同時，GDM的發(fā)生率仍在逐年上升[5-6]。因此，臨床亟需尋找GDM新的生物標志物。雖然GDM的發(fā)病機制目前尚不明確，但有研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群與GDM的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[7]。氧化三甲胺（trimethylamine oxide，TMAO）是腸道菌群的代謝產(chǎn)物，由腸道微生物將由飲食攝入的膽堿類化合物代謝生成三甲胺（trimethylamine，TMA），TMA經(jīng)酶的活化作用生成TMAO[8-9]。TMAO與多種疾病密切相關(guān)，但關(guān)于TMAO與GDM關(guān)系的研究較少。為此，本研究擬探討TMAO在GDM中的臨床價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2019年3—12月上海市嘉定區(qū)婦幼保健院定期進行產(chǎn)前檢查、孕24～28周時接受口服葡萄糖耐量實驗（oral glucose tolerance test，OGTT）檢查的單胎妊娠孕婦272例，年齡19～37歲，其中GDM患者178例（GDM組）、正常孕婦94例（正常妊娠組）。GDM診斷參照國際糖尿病與妊娠研究組（the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）標準[10]。所有孕婦既往無肝功能不全、腎功能不全、胃腸道疾病、肺部疾病、感染性疾病或甲狀腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌及代謝性疾病史，均未服用影響血脂、血糖代謝的藥物。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 記錄所有孕婦的年齡、身高、孕周、孕前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、孕次、分娩方式、分娩前BMI、父母糖尿病史、父母高血壓病史等一般資料。

1.2.2 孕早期生化指標檢測 采集所有研究對象孕早期（孕周≤1 3 周）空腹肘靜脈血，2 h內(nèi)離心分離血清，采用日立7180全自動生化分析儀（日本日立公司）測定血清三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、載脂蛋白（apolipoprotein，apo）A1、apo B100、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）及空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG），以上項目的檢測試劑盒均購自日本積水公司。

1.2.3 血漿TMAO檢測 采集所有對象孕中期肘靜脈血，乙二胺四乙酸二鉀抗凝，分離血漿，置于-80 ℃凍存待檢。從樣本采集至保存的時間應＜2 h。采用超高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法檢測血漿TMAO水平。檢測儀器為LCMS-8050CL高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜檢測系統(tǒng)（日本島津公司），試劑購自美國Sigma公司。另采集GDM組141例孕婦孕晚期靜脈血，用于檢測孕晚期血漿TMAO水平。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；呈非正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析評估GDM發(fā)生的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 GDM組與正常妊娠組一般資料比較

GDM組年齡、孕前舒張壓水平與正常妊娠組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他項目2 個組之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 GDM組與正常妊娠組孕婦一般資料比較

2.2 GDM組與正常妊娠組孕早期各項指標的比較

GDM 組孕早期（孕周≤13周）血清TG和FPG水平顯著高于正常妊娠組（P＜0.05）；G D M 組孕早期血清A LT、T C、H D L-C、LDL-C、apo A1、apo B100水平與正常妊娠組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 GDM組與正常妊娠組孕早期各項指標比較

2.3 GDM組孕中期、孕晚期與正常妊娠組孕中期血漿TMAO水平比較

GDM組孕中期血漿TMAO水平為[1.35（1.01～1.86）μmol/L]，顯著高于正常妊娠組[1.14（0.82～1.67）μmol/L]（P＜0.05）；與孕晚期[1.42（1.03～2.24）μmol/L]比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 GDM發(fā)生的危險因素分析

以GDM傳統(tǒng)危險因素和單因素分析中P＜0.05的因素（年齡、孕前舒張壓、孕早期TG、FBG和孕中期TMAO）為自變量，以是否發(fā)生GDM為因變量，采用多因素Logistic回歸分析評估GDM發(fā)生的影響因素。結(jié)果顯示，孕早期FBG、孕早期TG和孕中期TMAO水平升高是GDM發(fā)病的獨立危險因素[比值比（odds ratio，OR）值分別為3.883、2.146、1.514，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）分別為1.805～8.353、1.245～3.702、1.079～2.124]。見表3。

表3 GDM發(fā)生的危險因素分析

3 討論

有Meta分析結(jié)果顯示，我國GDM的發(fā)生率高達14.8%（95%CI為12.8%～16.7%）[6]。除了生活方式干預，目前尚無有效的醫(yī)療措施可以預防GDM的發(fā)生，而TMAO的產(chǎn)生又與生活方式密切相關(guān)，因此有必要探討TMAO與GDM的關(guān)系。

學者們對GDM診斷標準及篩查策略的研究從未停止過，爭議一直存在。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會2007年發(fā)布的《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）》[11]建議進行50 g OGTT 1 h血糖篩查，1 h血糖≥7.8 mmol/L者需行75 g或100 g OGTT。同年，中華醫(yī)學會糖尿病學分會采納了美國糖尿病學會的標準，提出對于孕24～28周孕婦可直接行75 g OGTT，或通過“兩步法”進行診斷。2008年，在一項全球多中心的前瞻性研究中，9個國家的15個醫(yī)療中心對25 505名年齡＞18歲的孕婦進行了高血糖與妊娠不良結(jié)局關(guān)系的研究[12]。根據(jù)這一研究結(jié)果，IADPSG在2010年提出了GDM診斷的新標準[9]，建議采用“一步法”篩查GDM，即75 g OGTT中FBG、餐后1 h血糖和2 h血糖的臨界值分別為5.1、10.0和8.5 mmol/L，若3項中任意1項達到或超過臨界值，即可診斷為GDM。這一診斷標準被認為是GDM診斷的里程碑。2011年，我國相關(guān)衛(wèi)生行業(yè)標準和中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會發(fā)布的《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[13]，均采納IADPSG標準，即采用“一步法”（直接于孕24～28周行75 g OGTT），但該方法的局限性主要是檢測時間滯后，在該時間段篩查出的GDM孕婦已經(jīng)出現(xiàn)巨大兒、體質(zhì)量過度增加等并發(fā)癥，此時進行治療可能已達不到最佳療效[14]。因此，有學者建議在孕12～15周或孕18～20周行75 g OGTT[15-16]。本研究采用的是IADPSG標準，但是孕婦主要在孕22～23周時行75 g OGTT，結(jié)果顯示，GDM組孕中期血漿TMAO水平顯著高于正常妊娠組（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡等傳統(tǒng)因素不是GDM發(fā)生的危險因素，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)；而孕中期TMAO、孕早期TG和孕早期FBG水平升高是GDM發(fā)生的獨立危險因素（OR值分別為1.514、2.146、3.883，95%CI分別為1.079～2.125、1.245～3.702、1.805～8.353）。本研究結(jié)果顯示，GDM組孕中期與孕晚期血漿TMAO水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。原因可能為：TMAO是腸道微生物將通過飲食攝入的膽堿類化合物（多存在于紅肉、雞蛋和奶酪中）代謝生成TMA，后者經(jīng)酶的活化作用產(chǎn)生TMAO。GDM患者雖然在孕中期及孕后期減少了碳水化合物的攝入，但是膽堿類化合物的攝入并無改變，所以GDM患者孕中期與孕晚期血漿TMAO水平無明顯變化。

ZHANG等[17]的研究首次將膽堿類化合物在腸道菌群作用下的代謝產(chǎn)物TMAO與心血管疾病聯(lián)系到一起。隨后越來越多的研究結(jié)果表明，TMAO與2型糖尿病、胰島素抵抗、心血管疾病、肥胖、代謝綜合征、大腸癌等疾病密切相關(guān)[7，18-19]。目前，關(guān)于TMAO與GDM關(guān)系的研究較少，且結(jié)論不一致。BARZILAY等[20]的研究結(jié)果顯示，GDM組孕早期血清TMAO水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。DIAZ等[21]的研究結(jié)果顯示，孕婦孕中期血漿TMAO 水平較低者更易發(fā)展為GDM。LI等[22]的研究結(jié)果顯示，孕婦孕早期TMAO水平升高與GDM發(fā)生風險升高相關(guān)，與本研究結(jié)果一致；但他們未進行GDM患者孕中期與孕晚期血TMAO水平的配對比較。

綜上所述，孕中期孕婦血漿TMAO水平與GDM的發(fā)生密切相關(guān)，TMAO或可作為GDM病情監(jiān)測的輔助指標。未來可以將腸道菌群的種屬改變與TMAO及相關(guān)疾病的發(fā)生機制聯(lián)系起來進行分析，以明確具體的因果內(nèi)涵。