胡蛟龍 王玲玲 馮珊珊 劉潔香

佛山市第二人民醫(yī)院 廣東佛山 528000

膿毒癥嚴(yán)重危害人類健康，早期識(shí)別與恰當(dāng)處理對(duì)改善膿毒癥患者的預(yù)后至關(guān)重要，早期識(shí)別細(xì)菌性感染或疑似感染成為膿毒癥救治的第一步[1]。臨床中為數(shù)不少的患者在入院初始并無(wú)典型的感染表現(xiàn)，并且常用的血細(xì)胞分析指標(biāo)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）也常表現(xiàn)正常或偏低[2]，此類患者的感染情況極易被忽視從而造成治療上的延誤。本研究正是通過(guò)回顧性分析入院首次血細(xì)胞分析WBC<9.5×109/L 的細(xì)菌性感染患者在入院初始時(shí)的血細(xì)胞分析各參數(shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio,NLR）等指標(biāo)，以探討血細(xì)胞分析各參數(shù)、NLR 等對(duì)WBC<9.5×109/L 的細(xì)菌性感染所致膿毒癥的診斷作用的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性整理入院首次血細(xì)胞分析WBC<9.5× 109/L 的細(xì)菌性感染病例61 例，分為A 組（30 例）和B組（31 例），A 組為普通感染患者，B 組為膿毒癥患者。A 組30 例（肺部感染26 例，尿路感染4 例），B組31 例（肺源性膿毒癥19 例，尿源性膿毒癥4 例，其他8 例）?；厩闆r。見表1

膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有細(xì)菌感染證據(jù)并伴膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分較基線上升≥2 分[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有血液系統(tǒng)疾?。ㄖ行粤＜?xì)胞減少癥、血小板減少癥、白細(xì)胞減少癥、血液惡性腫等）、腫瘤疾病、慢性和/或細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌感染(布魯氏菌病、沙門氏菌病和結(jié)核病)、免疫缺陷性疾病、創(chuàng)傷、懷孕或產(chǎn)后(6 個(gè)月內(nèi))、慢性腎功能衰竭以及在本次感染之前使用過(guò)免疫抑制劑的病例等不在本研究范圍內(nèi)。

1.2 研究方法

收集入選患者入院時(shí)首次血細(xì)胞分析參數(shù)，包括：WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil count，NEUT）、中性粒細(xì)胞百分比（neutrophil percent，N%）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（lymphocyte count，LYM）、NLR 等進(jìn)行分析。WBC、NEUT、LYM 等采用Sysmex HST-302 血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測(cè)，NLR 由計(jì)算NEUT 與LYM 比值得出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)，兩組正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用T 檢驗(yàn)，若至少其中一組為非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用ROC 曲線對(duì)診斷特性進(jìn)行評(píng)估，ROC 曲線采用MedCalc v19.4.0 進(jìn)行分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 見表1

表1 各組基本情況及血細(xì)胞分析參數(shù)比較（，n,%)

表1 各組基本情況及血細(xì)胞分析參數(shù)比較（，n,%)

注：★表示A 組與B 組比較P<0.05。

2.2 各指標(biāo)在普通感染組與膿毒癥組的情況對(duì)比及其對(duì)膿毒癥的診斷作用 見圖1、表2

圖1：N%、NLR、LYM 對(duì)膿毒癥診斷作用的ROC 曲線圖

表2 N%、NLR、LYM 等指標(biāo)對(duì)膿毒癥的診斷作用的ROC 曲線指標(biāo)

2.3 B 組WBC、NEUT、N%、LYM、NLR 與SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析 見表3

表3 B 組WBC、NEUT、N%、LYM、NLR 與SOFA 評(píng)分的相關(guān)性分析

3 討論

膿毒癥死亡率接近30%，全球每年有數(shù)百萬(wàn)的患者死于膿毒癥，嚴(yán)重危害人類健康[3]。早期識(shí)別并給予恰當(dāng)處理是對(duì)改善膿毒癥患者預(yù)后至關(guān)重要，但臨床工作中存在為數(shù)不少的患者在入院初始并無(wú)明顯的感染征象（發(fā)熱、咳嗽咳痰、尿頻尿急等）并且WBC正?；蚱停祟惢颊叩母腥厩闆r極易被忽視從而出現(xiàn)治療上的延誤。本研究正是通過(guò)分析WBC 正?；蚱偷募?xì)菌性感染患者在入院初始時(shí)的血細(xì)胞分析各參數(shù)及NLR 等指標(biāo)，以探討血細(xì)胞分析各參數(shù)、NLR等對(duì)WBC 正?；蚱偷募?xì)胞性感染所致膿毒癥的診斷作用的價(jià)值。

本研究入選病例各組在年齡、性別比例及基礎(chǔ)疾病患者率等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥組與普通感染組比較N%、NLR 明顯升高而LYM 明顯降低，應(yīng)用ROC 曲線顯示N%、NLR 以及LYM 對(duì)膿毒癥均具有診斷提示作用，并且NLR 的診斷效能同樣處于較高水平。本研究還顯示，N%、LYM、NLR 等指標(biāo)與患者入院首次SOFA 評(píng)分明顯相關(guān)，而SOFA 評(píng)分在評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度方面已被普遍認(rèn)可[4]。以上結(jié)果都提示，N%、NLR、LYM 對(duì)細(xì)菌感染性疾病的嚴(yán)重程度，尤其是膿毒癥的發(fā)生具有診斷提示作用。國(guó)內(nèi)外有研究也提出與本研究類似的NLR 可以作為重要的輔助指標(biāo)用于膿毒癥的早期識(shí)別的觀點(diǎn)[5]。

WBC 中占比最高的細(xì)胞為中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。N%升高在膿毒癥患者中明顯升高，與感染早期骨髓中大量?jī)?chǔ)備的成熟中性粒細(xì)胞呈瀑布式進(jìn)展地被快速激活、動(dòng)員并遷移至炎癥部位有關(guān)[6]。本研究所示膿毒癥組LYM 明顯普通感染組，這種現(xiàn)象考慮與淋巴細(xì)胞的凋亡有關(guān)。近來(lái)研究顯示，淋巴細(xì)胞在病原菌感染早期的先天免疫反應(yīng)中就開始出現(xiàn)凋亡并可引起LYM 下降，革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌均會(huì)誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡[7]，并且隨著感染的加重淋巴細(xì)胞被抑制的情況越發(fā)明顯，在細(xì)菌性感染的整個(gè)病理過(guò)程中淋巴細(xì)胞處于加速凋亡的狀態(tài)[8]，膿毒癥組LYM 明顯下降正是對(duì)上述現(xiàn)象的反映。

NLR 是NEUT 與LYM 比值，作為一種新型的炎癥指標(biāo)而倍受追捧，其在感染性疾病中的表現(xiàn)也越發(fā)受到關(guān)注。之所以NLR 在膿毒癥的診斷中有如此良好的表現(xiàn)，考慮與其能同時(shí)反映機(jī)體兩種主要炎癥細(xì)胞（中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞）的情況并對(duì)其有放大作用有關(guān)。中性粒細(xì)胞被認(rèn)為是先天免疫系統(tǒng)中機(jī)體抵御細(xì)菌等微生物感染的關(guān)鍵細(xì)胞系，而淋巴細(xì)胞則被認(rèn)為是后天適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的主要細(xì)胞系。在細(xì)菌性感染的初期，機(jī)體防御持續(xù)存在的感染正是通過(guò)不斷刺激中性粒細(xì)胞增殖，隨著病情的進(jìn)展，中性粒細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)釋放及遷移障礙、凋亡延遲、功能受損等情況進(jìn)而引起免疫抑制，因此NEUT 在膿毒癥的病程中表現(xiàn)多樣[9]，單純應(yīng)用NEUT 甚至N%來(lái)評(píng)估膿毒癥可能并不穩(wěn)定。而淋巴細(xì)胞在感染的整個(gè)病理生理過(guò)程中表現(xiàn)為加速凋亡狀態(tài)，正是基于中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞在膿毒癥中的表現(xiàn)，膿毒癥又被認(rèn)為是“混合性炎癥反應(yīng)綜合征”[10]，評(píng)估膿毒癥患者的免疫狀態(tài)要從免疫激活和免疫抑制兩方面進(jìn)行，而NEUT 是免疫激活指標(biāo)，LYM 反映的是免疫抑制狀態(tài)[11]，整個(gè)病理生理過(guò)程中對(duì)中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞進(jìn)行監(jiān)測(cè)可了解機(jī)體所處的免疫狀態(tài)[12]。NLR 將NEUT 和LYM 結(jié)合成為一體，對(duì)細(xì)菌性感染的嚴(yán)重程度及膿毒癥的發(fā)生進(jìn)行評(píng)估可能比單純應(yīng)用N%、LYM 更有優(yōu)勢(shì)。

基于此本研究提出，N%、LYM、NLR 等指標(biāo)在入院首次檢驗(yàn)中即是評(píng)估感染嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，尤其是對(duì)膿毒癥的發(fā)生具有提示作用，其中NLR 可能是最具潛力的指標(biāo)。