彭文林 次仁云丹 張鴻鈞

西藏軍區(qū)總醫(yī)院胸科 西藏拉薩 850000

肺大皰(pulmonary bulla，PB) 是由于肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂融合，最后形成巨大的囊泡狀改變，一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變。而占據(jù)整個一側(cè)胸腔的巨大肺大皰比較少見，其治療方法與自發(fā)性氣胸不同，若誤診為自發(fā)性氣胸，處置不當，可能危及患者生命，因此兩者鑒別診斷有著重要意義?，F(xiàn)將我科收治的 1 例左側(cè)巨大肺大皰患者報道如下。

1 病例資料

患者女性，29 歲，藏族，自訴既往體健，無吸煙史，無粉塵接觸史。既往無肺大皰病史及其他肺部疾病、外傷史。入藏前無不適感。于 2020 年 3 月30 日乘飛機由重慶飛往林芝（機場海拔2949m），下飛機后隨即出現(xiàn)胸悶伴呼吸困難，并進行性加重，無明顯胸痛，無咳嗽、咯血。遂就診于林芝市人民醫(yī)院，行胸部CT檢查提示：左側(cè)大量氣胸，左側(cè)胸腔壓縮90%以上。予以胸腔閉式引流術(shù)，未引流出氣體，患者呼吸困難未見好轉(zhuǎn)。為進一步治療轉(zhuǎn)診至西藏軍區(qū)總醫(yī)院，行胸部CT檢查提示：左側(cè)大量氣胸，肺壓縮90%以上（圖1）。遂以“左側(cè)氣胸”收入我科住院治療?；颊咦园l(fā)病以來，精神、飲食可，睡眠稍差，大小便正常，體重無明顯減輕。入院查體:體溫:36.7 ℃ 脈搏:102 次/min 呼吸:22次/min 血壓:120/80mm Hg 指脈氧飽和度：84%。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，口唇無紫紺，胸廓無畸形，氣管右移，左側(cè)叩診呈鼓音，語顫明顯減弱，呼吸音消失，余未見明顯異常，立即行胸腔穿刺術(shù)，未抽取出氣體。結(jié)合病史，考慮左側(cè)巨大肺大皰可能性較大，完善術(shù)前檢查后，行單孔胸腔鏡胸腔探查術(shù)，術(shù)中見巨大肺大皰充滿整個左側(cè)胸腔，肺大皰與前側(cè)胸壁黏連（圖2），左肺正常肺組織壓縮至肺門。仔細松解粘連,發(fā)現(xiàn)大皰基底部位于左肺下舌段，基底部寬約3cm，一次性切割縫合器切割縫合肺大泡基底部（圖3），切除的肺大皰膜明顯增厚（圖4），期間可見擴張的滋養(yǎng)血管。術(shù)中膨肺良好，水試無明顯漏氣。常規(guī)關(guān)胸，留置胸腔閉式引流管。病理證實為肺大皰組織（圖5）。術(shù)后給予吸氧、止血、抗感染、化痰等治療后，并加強肺功能鍛煉。術(shù)后患者恢復良好，當天指脈氧飽和度恢復至92%。術(shù)后第7 天復查胸部CT 見左肺復張良好（圖6），手術(shù)切口愈合良好（圖7），予以出院。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

2 討論

自發(fā)性氣胸是指原因不明的肺或支氣管破裂，導致呼吸道的氣體進入密閉的胸膜腔。自發(fā)性氣胸的流行病學情況現(xiàn)在還缺乏大量的準確數(shù)據(jù)，國外有研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性氣胸女性發(fā)病率為18/10 萬[1]，至今我國國內(nèi)還沒有研究明確報道自發(fā)性氣胸的準確發(fā)病情況。關(guān)于自發(fā)性氣胸，普遍認為可能致病的危險因素較多，國外研究表明，大氣壓力變化和自發(fā)性氣胸的發(fā)病相關(guān)[2]。

國內(nèi)一般認為胸膜下大泡和肺大皰的破裂是引起自發(fā)性氣胸的常見原因。大泡形成的機制系非特異性炎癥所致,細支氣管的非特異性炎癥,使細支氣管形成活瓣機制,炎癥引起纖維組織增生,瘢痕形成,致肺泡內(nèi)氣體集聚[3]。該患者系青年女性，急進高原引起的氣壓變化致其發(fā)病，按常規(guī)臨床邏輯判斷，該患者是因為左側(cè)肺大皰破裂，導致自發(fā)性氣胸。但患者由于肺大皰膜增厚，加之肺大皰的活瓣樣交通結(jié)構(gòu)，致使空氣進入肺大皰后將其不斷吹大，直至到達壁層胸膜，充滿整個胸腔而未破裂。研究認為肺大皰大于一側(cè)胸腔的1/3～1/2 稱為巨大型肺大皰[4]。該患者符合巨型肺大皰診斷。

診斷巨型肺大皰除依靠病史外,主要依賴影像學檢查[5]。巨大型肺大皰臨床少見,常易誤診為自發(fā)性氣胸。誤診的原因主要是對本病的認識不足,缺乏詳細的病史采集及閱片不夠仔細。下列幾方面,可有助于鑒別診斷：(1)病史及起病方式:肺大皰起病隱匿，病程較長,低海拔地區(qū)人群可有胸悶、氣短、咳嗽等癥狀，但高原藏族居民對缺氧耐受力極強，常無明顯不適癥狀或偶有一過性胸悶的癥狀，但很快癥狀緩解或明顯減輕，在病史采集時容易被忽略。由于肺大皰并未破裂患者可無突然加重、胸痛及牽涉痛。而自發(fā)性氣胸發(fā)病較急劇,可有突然加重的呼吸困難、紫紺、胸痛等,多有屏氣、體力活動、劇咳等誘因。(2)影像學檢查：巨大肺大皰一般具有張力,皰內(nèi)可有細小的肺紋理,為肺小葉和血管殘留物。在其周圍可有一層壓迫性肺不張,使皰壁顯得較厚,但如本例患者，占據(jù)整個胸腔的肺大皰，因與胸壁貼近緊密可不清楚，此類患者若行胸部X 線檢查，可見增粗的肺大皰滋養(yǎng)血管影，有助于臨床診斷。(3)既往有肺大皰病史、急進高原后突發(fā)胸悶不適病史，影像學檢查考慮氣胸，但行胸腔閉式引流術(shù)不能引出氣體者，多半考慮巨大肺大皰。