程莉 柴文昭 李茜瑋

1 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 西藏拉薩 850000

2 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 北京 100000

1985 年，第一例經(jīng)皮穿刺氣管內(nèi)置管術(shù)（percutaneous dilational tracheostomy PDI）得以實(shí)現(xiàn)，由于其在床旁可以進(jìn)行，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)在重癥醫(yī)學(xué)科得到廣泛應(yīng)用[1]。傳統(tǒng)操作方法依靠解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行定位穿刺，具有一定的盲目性，穿刺過(guò)程中可能造成大出血、血腫、穿刺失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥。自2018年1月起，隨著我科超聲技術(shù)的臨床培訓(xùn)及使用，將超聲定位技術(shù)應(yīng)用在經(jīng)皮穿刺氣管內(nèi)置管術(shù)中，至2019 年12 月已有53 例，對(duì)比分析該項(xiàng)技術(shù)開展以前我科按照傳統(tǒng)解剖定位方法進(jìn)行經(jīng)皮穿刺氣管內(nèi)置管術(shù)患者發(fā)生并發(fā)癥情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究納入了2016 年1 月～2019 年12 月收住于我院重癥醫(yī)學(xué)科，行經(jīng)皮穿刺氣管內(nèi)置管術(shù)患者共106 例，其中實(shí)驗(yàn)組選取2018 年1 月～2019 年12 月術(shù)前使用超聲技術(shù)定位穿刺部位共53 例作為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組選取2016 年1 月～2018 年年12 月根據(jù)傳統(tǒng)解剖定位（術(shù)者用手摸清環(huán)狀軟骨位置后向下一個(gè)氣管軟骨環(huán)為第一二氣管軟骨環(huán)）進(jìn)行經(jīng)皮穿刺氣管內(nèi)置管共53 例作為對(duì)照組。兩組患者一般情況如下：實(shí)驗(yàn)組：性別：男性30 例，女性23 例，一般年齡46.8±2歲，APACH Ⅱ評(píng)分大于15 分患者42 人，體重指數(shù)23.5±0.8，凝血情況：APTT：50.3±3.5（S），PT：16.8±2.3（s），F(xiàn)iB：1.9±0.3（g/l），PLT：96±6（×109/L）。對(duì)照組53 例患者一般情況如下：性別：男性32例，女性21 例，平均年齡47.9±2 歲，APACH Ⅱ評(píng)分大于15分患者39人，體重指數(shù)24.2±0.9，凝血情況：APTT：50.8±3.5（S），PT：16.4±2.3（s），F(xiàn)iB：2.1±0.3（g/l），PLT：101±6（×109/L）。兩組患者間一般情況沒(méi)有差異，可以進(jìn)行比較。分析兩組患者進(jìn)行經(jīng)皮穿刺氣管內(nèi)置管術(shù)術(shù)中及術(shù)后3 個(gè)月并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2 選入標(biāo)準(zhǔn)

全部患者術(shù)前均已行氣管插管，但存在以下病變者（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，病變侵及呼吸中樞，經(jīng)治療后評(píng)估兩周內(nèi)無(wú)法拔出氣管套管者，如：重癥肌無(wú)力、格林巴利等患者。（2) 意識(shí)障礙無(wú)氣道保護(hù)能力者：如：重型顱腦外傷、腦血管疾病等患者。（3）極度虛弱，自主咳痰能力差者：如：食管癌術(shù)后、膿毒癥等患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18 歲者；（2）頸椎骨折無(wú)法頭部過(guò)伸者；（3）甲狀腺Ⅱ0 以上腫大者；（4）頸部皮膚感染或既往有頸部手術(shù)病史者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組操作步驟

1.3.1.1 由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師根據(jù)患者頸部環(huán)狀軟骨及甲狀軟骨解剖位置進(jìn)行定位（見下圖一、圖二），將氣管插管退至16～18cm 處，固定。

圖一：傳統(tǒng)穿刺法定位體位

圖二：氣管軟骨環(huán)解剖位置

1.3.1.2 按照seldinger 穿刺方法，先沿標(biāo)記好的部位切開1-1.5cm 切口，鈍性分離皮膚及皮下組織，持帶有鞘管的穿刺針垂直進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，有突破感并抽出氣體和/或痰液時(shí)停止進(jìn)針，拔出穿刺針并留置鞘管，沿鞘管置入導(dǎo)絲約10cm，退出鞘管，擴(kuò)皮器、擴(kuò)張鉗依次擴(kuò)張氣管前壁，沿導(dǎo)絲放入氣切套管，拔出氣切套管內(nèi)導(dǎo)芯及導(dǎo)絲，吸凈氣道內(nèi)分泌物，氣囊內(nèi)打入5ml 氣體，止血帶固定氣管套管。

1.3.1.3 固定好氣管切開套管后再次應(yīng)用超聲線陣探頭確定套管位置，行胸部X-線檢查。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組操作步驟：

1.3.2.1 由經(jīng)過(guò)重癥超聲培訓(xùn)并取得合格證書的醫(yī)師操作，打開超聲機(jī)并選擇線陣探頭，頻率6-13HZ，按照橫軸及縱軸的掃描方式選取兩個(gè)切面確定切口位置，選擇第一二或者二三氣管軟骨環(huán)（見圖三、圖四），超聲定位下后退氣管插管末端至穿刺部位上方即可。

圖三：氣管超聲縱軸切面

圖四：氣管超聲橫軸切面

1.3.2.2 余操作步驟同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

置管所需時(shí)間，首次穿刺成功率，穿刺過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥（出血大于50ml，穿刺過(guò)程中穿破氣管插管氣囊，氣切導(dǎo)管放入假道，氣胸，血胸，手術(shù)過(guò)程中血氧飽和度下降大于20%），本研究中經(jīng)皮穿刺氣管內(nèi)置管術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（%）=并發(fā)癥發(fā)生例術(shù)/53×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以%和n 表示計(jì)數(shù)資料，采用X2檢驗(yàn)，P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)超聲定位行經(jīng)皮穿刺成功率 見表1

表1

2.2 手術(shù)過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況 見表2

表2 并發(fā)癥

3 討論

1985 年Ciaglia P 等報(bào)道了第一例經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)（percutaneous dilational tracheostomy PDI），此后該項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)在臨床特別是重癥醫(yī)學(xué)科得到廣泛應(yīng)用[2]，雖然并發(fā)癥報(bào)道并不多，有報(bào)道顯示并發(fā)癥的發(fā)生率小于1%[3]，本研究中部分并發(fā)癥的發(fā)生率較高，可能與樣本量較少有關(guān).且據(jù)報(bào)道，約2%～12%患者存在甲狀腺最下極動(dòng)脈[4]，如術(shù)前未充分評(píng)估頸部血管情況，術(shù)中可能出現(xiàn)嚴(yán)重出血，往往是致命的，因此在臨床操作過(guò)程中尋找更安全的手術(shù)辦法成為必然。

超聲多普勒儀具有便攜、無(wú)創(chuàng)、操作方便、可視化等特點(diǎn)，隨著重癥超聲（critical ultrasonography）的發(fā)展，正在重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中起著不可或缺的作用，越來(lái)越廣泛用于重癥醫(yī)學(xué)中[5]。中國(guó)重癥超聲專家共識(shí)中提到，超聲直視下氣道評(píng)估有助于識(shí)別困難氣管切開，輔助選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，可輔助引導(dǎo)氣管插管或氣管切開，并確立氣管導(dǎo)管的位置，避免損傷周圍組織或器官，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并快速識(shí)別氣道管理中的各項(xiàng)并發(fā)癥[6]。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組中全部患者術(shù)前均使用超聲技術(shù)評(píng)估患者術(shù)區(qū)血管及甲狀腺情況，從而選擇最佳穿刺部位，使首次穿刺成功率達(dá)到100%，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，由于穿刺引起的并發(fā)癥明顯減少，可增強(qiáng)操作者的自信心，同時(shí)穿刺過(guò)程更順利，減少反復(fù)穿刺次數(shù)，從而減少了對(duì)患者氣道粘膜的損傷，患者術(shù)后出現(xiàn)氣管食管瘺及氣道狹窄的可能性更少，在治療患者原發(fā)病的同時(shí)保障了患者的穿刺安全，在高原地區(qū)特別是基層醫(yī)院尤為適用。

本項(xiàng)研究?jī)H使用超聲評(píng)估患者頸部甲狀腺及血管情況從而定位穿刺部位，并未實(shí)現(xiàn)術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，且病例數(shù)仍較少，有報(bào)道顯示，術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺有利于減少氣管導(dǎo)管進(jìn)入假道的發(fā)生率[7]，我科將進(jìn)一步專研技術(shù)，進(jìn)一步提高行經(jīng)皮穿刺氣管內(nèi)置管術(shù)術(shù)中的安全性。