王波 林章波 唐先忠

前海人壽廣州總醫(yī)院骨科 廣東廣州 510000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群中最常見的骨科損傷之一，其與骨質(zhì)疏松有關(guān)，通常是由低能量創(chuàng)傷引起的，但具有相當(dāng)高的發(fā)病率和死亡率[1,2]。動(dòng)力髖螺釘（DHS）固定自20 世紀(jì)70 年代以來被認(rèn)為是治療轉(zhuǎn)子間骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但由于長(zhǎng)期住院和其他一些并發(fā)癥，一些研究人員提出了髓內(nèi)釘作為替代手術(shù)治療的建議[3,4]。轉(zhuǎn)子間骨折的分型中，AO/OTA 分型可重復(fù)性最高，臨床應(yīng)用較為廣泛。在治療方面，內(nèi)固定的選擇上存在爭(zhēng)議。英國(guó)指南（NICE，National Institute of clinical excellence）建議對(duì)所有的A1 型和A2 型骨折均采用髓外固定（推薦DHS）[5]。AO 學(xué)會(huì)和美國(guó)AAOS 的指南，建議對(duì)A1 型的3 個(gè)亞組和A2.1 亞組進(jìn)行髓外固定，對(duì)A2.2 和A2.3 進(jìn)行髓內(nèi)固定[6]。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFN-A）是現(xiàn)臨床應(yīng)用較為廣泛的髓內(nèi)釘。其具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，是治療不穩(wěn)定骨折的首選方法。.PFN-A 內(nèi)固定臂短，可通過微創(chuàng)切口閉合復(fù)位內(nèi)固定，既能有效減少手術(shù)組織損傷，又不影響骨折部位的血供。然而，PFN-A 具有較高的成本和復(fù)雜的置入過程。

臨床上，DHS 和PFN-A 均是有代表性的常用的髓外和髓內(nèi)固定物。本研究旨在比較接受DHS 和PFN-A 內(nèi)置物治療的患者的功能結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015 年1 月～2020 年1 月期間所有的采用DHS、PFN-A 內(nèi)固定治療的A1、A2 型骨質(zhì)疏松新鮮閉合性轉(zhuǎn)子間骨折患者。根據(jù)采用不同的內(nèi)固定分為DHS 組、PFN-A 組。DHS 組男50 例，女50 例；年齡60～89 歲，平均年齡75.61±2.52 歲。損傷部位，左側(cè)損傷36 例，右側(cè)損傷64 例。AO 分型：A1 型：62 例、A2 型：38 例。PFN-A 組男49 例，女51 例；年齡60～90 歲，平均年齡75.53±2.64 歲。損傷部位，左側(cè)損傷38 例，右側(cè)損傷62 例。AO 分型：A1:59 例、A2:41 例。兩組性別、年齡、受傷部位、骨折類型均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p >0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽訂書面知情同意。

（1）年齡超過65 周歲的老年患者且骨密度值小于2.5。（2）符合A1、A2 型轉(zhuǎn)子間骨折診斷的患者。（3）新鮮的閉合性單側(cè)骨折，受傷至入院時(shí)間不超過24 小時(shí)。（4）ASA 分級(jí)可耐受麻醉的手術(shù)的患者。（5）依從性良好，堅(jiān)持定期隨訪的病例完整患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）65 歲以下的患者。（2）不符合A1、A2 型診斷的患者。（3）多發(fā)性創(chuàng)傷患者，有髖部骨折或同一側(cè)手術(shù)史。（4）骨折前沒有行走能力的患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 DHS 組

患者在腰麻或全身麻醉下仰臥在牽引床上。在C 型臂引導(dǎo)下，采用牽引和輕微內(nèi)旋進(jìn)行閉合復(fù)位。復(fù)位不滿意的患者，需術(shù)中使用骨鉤或骨釘將骨折撬撥復(fù)位。取股骨外側(cè)切口長(zhǎng)約8～12cm，逐層顯露股骨轉(zhuǎn)子，沿135°角度導(dǎo)向器將導(dǎo)針插入股骨頸中心位置。測(cè)量所需刀片長(zhǎng)度(75～100 mm)后，用特殊的DHS 刀片三重鉸刀準(zhǔn)備股骨頸，并將DHS 刀片(瑞士，Bettlach，Synths)錘入。使用4 孔135 度角鋼板固定。隨著牽引的釋放，股骨頭內(nèi)的刀片被鎖定，以阻止近端骨折的旋轉(zhuǎn)。止血、沖洗后逐層縫合。

1.2.2 PFN-A 組

步驟同前，使用C 型臂透視確定牽引效果，在距股骨大轉(zhuǎn)子2 cm 處做一個(gè)5 cm 長(zhǎng)的皮膚切口。再次透視后確定髓內(nèi)釘模型。置入引導(dǎo)套，以大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)插入導(dǎo)針適度擴(kuò)髓后插入PFN-A 主釘，在瞄準(zhǔn)器下安裝螺旋刀片，后鎖定遠(yuǎn)端并安裝尾帽，沖洗并縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、輸血量、引流量、術(shù)后總出血量、負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間、消腫時(shí)間。總出血量=術(shù)中出血量+術(shù)后出血量。隱性失血=總失血-顯性失血+異體輸血+引流量。

記錄兩組患者術(shù)前骨堿性磷酸酶（Bone-specific alkaline phosphatase,BALP)水平和術(shù)后30 天 BALP 表達(dá)水平。

該類油層上下圍巖一般為高電阻率的生油巖，層內(nèi)非均質(zhì)性較強(qiáng)，巖性較復(fù)雜，灰質(zhì)及白云質(zhì)含量相對(duì)較高，單層厚度小于3m。測(cè)井響應(yīng)特征為：自然電位明顯負(fù)異常，自然伽馬低值，微電極中高值差異小或無差異，聲波時(shí)差255～290μs／m，電阻率一般大于4Ω·m，且含油性越好、電阻率越高。該類油層多分布在純上6砂組，由于物性偏差，產(chǎn)能一般相對(duì)較低，而對(duì)于儲(chǔ)層物性好、電性突出的油層，同樣也可獲得較高產(chǎn)能。

記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括骨折、感染、內(nèi)固定周圍骨折、深靜脈血栓形成、股骨頭壞死和骨不連等。

記錄術(shù)后末次隨訪的Harris 評(píng)分結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間和組內(nèi)資料比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)(N)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。95%作為置信區(qū)間。P 值<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DHS 組與PFN-A 組手術(shù)指標(biāo)比較 見表1

表1 DHS 組與PFN-A 組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 DHS 組與PFN-A 組術(shù)后并發(fā)癥比較

DHS 組術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性骨折1 例，術(shù)后股骨部分感染2 例，內(nèi)固定周圍骨折1 例，深靜脈血栓形成1 例，股骨頭壞死1 例，骨不連2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%。PFNA 組術(shù)中并發(fā)骨折1 例，股骨感染2 例，骨不連2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P=0.770>0.0 5)，但PFNA 組并發(fā)癥種類明顯少于DHS 組。

2.3 DHS 組與PFN-A 組末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較 見表2

表2 DHS 組與PFN-A 組末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（n，%；）

表2 DHS 組與PFN-A 組末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（n，%；）

2.4 DHS 組與PFN-A 組手術(shù)前后BALP 表達(dá)水平的比較 見表3

表3 DHS 組與PFN-A 組手術(shù)前后BALP 表達(dá)水平的比較（）

表3 DHS 組與PFN-A 組手術(shù)前后BALP 表達(dá)水平的比較（）

3 討論

老年患者由于骨質(zhì)疏松等原因，常易發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折。考慮到老年患者可能并存多種基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良和免疫力低下等情況，建議及早手術(shù)干預(yù)，以更好地促進(jìn)患者的康復(fù)[7,8]。關(guān)于轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方式可分為髓外固定和髓內(nèi)固定。髓外固定中DHS 自問世以來，一直被認(rèn)為是治療穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。但是其設(shè)計(jì)也存在抗旋能力差、應(yīng)力集中、易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)等缺點(diǎn)。隨著內(nèi)固定的發(fā)展，更符合生物力學(xué)特性的髓內(nèi)固定應(yīng)運(yùn)而生。PFN-A 是現(xiàn)臨床上很有代表性的髓內(nèi)固定物。其具有整體穩(wěn)定性更高、抗旋轉(zhuǎn)、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。

在本研究中，PFN-A 顯示出更高的穩(wěn)定性和更理想的臨床效果。本研究結(jié)果表明，PFN-A 手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少。DHS 組與PFN-A 組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但PFN-A 組并發(fā)癥種類明顯少于DHS 組。造成上述結(jié)果的原因可能是DHS 切口大，內(nèi)固定穩(wěn)定性差，而PFN-A 切口小對(duì)骨折周圍軟組織剝離較少，可有效地減少了并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果表明，PFN-A 組術(shù)后負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間和消腫時(shí)間均短于DHS 組，說明PFN-A 組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短。Harris 評(píng)分結(jié)果顯示PFN-A 組評(píng)分較高，優(yōu)良率較高，說明PFN-A組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。綜合以上結(jié)果，表明PFNA 治療縮短了手術(shù)時(shí)間，改善了術(shù)后恢復(fù)，改善了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕了術(shù)后水腫，減少了并發(fā)癥種類，從而保證了患者的生活質(zhì)量。

BALP 主要由成骨細(xì)胞合成并分泌到血液中，是反映骨形成狀態(tài)的重要參數(shù)。本研究比較兩組患者手術(shù)前后BALP 的表達(dá)水平。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后BALP 表達(dá)水平均下降，但PFN-A組BALP表達(dá)水平低于DHS組。在骨重建中，破骨細(xì)胞首先開始骨吸收，然后從骨吸收過渡到骨形成，最后成骨細(xì)胞啟動(dòng)骨形成。骨礦化是骨形成的重要環(huán)節(jié)。堿性磷酸酶以焦磷酸鹽為底物，生成礦物質(zhì)沉積所需的磷酸，從而促進(jìn)礦化。骨質(zhì)疏松癥患者堿性磷酸酶水平高，可能是骨吸收和骨形成之間的平衡被破壞，因此人體系統(tǒng)分泌高水平的BALP 來刺激骨形成活動(dòng)，恢復(fù)這種平衡。以上結(jié)果表明，治療后患者的骨吸收/骨形成平衡可能得到一定程度的恢復(fù)，BALP 的表達(dá)水平降低。以上結(jié)果表明，兩組患者手術(shù)后骨代謝均有改善，但PFN-A 組改善效果更好，BALP 表達(dá)水平低于DHS 組。

在治療老年A1、A2 型骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折方面，PFNA 較DHS 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后愈合更樂觀、恢復(fù)程度更好、療效更好等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)術(shù)后BLAP 表達(dá)水平低，利于防骨質(zhì)疏松。