劉銳芮，高 靜，鐘懿珠，張 浩，陳 師，楊 直，伍 僑

《中國腦卒中防治報(bào)告2018》指出：腦卒中是我國成年人致殘、致死的首位病因，具有高發(fā)病率、致殘率、死亡率和復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1]。腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為一系列抑郁和相應(yīng)軀體癥狀的綜合征，持久的抑郁情緒不僅會加重功能障礙程度，延長病人住院時(shí)間，還可降低生活質(zhì)量，增加殘疾風(fēng)險(xiǎn)，甚至提高死亡率[2]。因此，關(guān)注并盡早識別PSD對預(yù)防或延緩其進(jìn)展具有重要意義。目前我國尚未見針對PSD的多中心、大樣本流行病學(xué)調(diào)查，李瑩等[3]的Meta分析顯示我國2000年—2015年P(guān)SD檢出率為32.80%，但該研究僅檢索中文數(shù)據(jù)庫，缺乏外文數(shù)據(jù)庫的相關(guān)數(shù)據(jù)。進(jìn)一步文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，近5年國內(nèi)外新增大量我國人群PSD檢出率的相關(guān)研究。因此，本研究旨在全面搜集近5年國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于我國PSD檢出率的文章，揭示近5年P(guān)SD在我國的檢出率情況及變化趨勢，以期為后期醫(yī)療決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索2015年1月—2019年12月的PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫和CBM數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞包括：stroke、apoplexy、depression、China、Chinese等。中文檢索詞包括：腦卒中、中風(fēng)、抑郁、負(fù)性情緒、檢出率、發(fā)生率等。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為橫斷面研究；②研究對象為中國地區(qū)腦卒中病人；③可獲得PSD檢出率；④樣本量≥200；⑤評估工具：漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)、抑郁自評量表(Self-Rating Dpression Scales，SDS)、流行病學(xué)調(diào)查抑郁量表(Center of Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③綜述。

1.3 文獻(xiàn)的篩選與數(shù)據(jù)提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。如有分歧則通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后進(jìn)一步閱讀全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、文獻(xiàn)來源、發(fā)表時(shí)間、調(diào)查地區(qū)、抽樣方式、抑郁評估工具、性別、年齡、樣本量等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由2名研究人員按照AHRQ推薦的標(biāo)準(zhǔn)對納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)并賦分。評分范圍為0～11分，0～3 分為低質(zhì)量，4～7 分為中等質(zhì)量，8～11 分為高質(zhì)量，如有分歧則通過討論或與第三方協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由于納入文獻(xiàn)的原始數(shù)據(jù)有較多比例為0.0～0.3及0.7～1.0，因此用雙反正弦法將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，并用公式P=[sin(tp/2)]2對所得結(jié)果進(jìn)行還原。采用I2和Q檢驗(yàn)判斷納入研究的異質(zhì)性，若I2<50%且P>0.10，采用固定效應(yīng)模型；反之，則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，并通過亞組分析及敏感性分析探究異質(zhì)性來源，采用Egger′s檢驗(yàn)評價(jià)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)3 665篇，經(jīng)初篩、全文篩選最終納入39個(gè)橫斷面研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。檢索數(shù)據(jù)庫結(jié)果：PubMed(n=181)、Embase (n=376)、Cochrane(n=173)、Web of Science (n=234)、CNKI(n=744)、萬立數(shù)據(jù)庫(n=863)、 CBM(n=535)、VIP=(n=559)。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果(見表1)

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3 檢出率合并及亞組分析 39篇文獻(xiàn)合并分析結(jié)果顯示，我國人群2015年—2019年P(guān)SD總檢出率為45.07%[95%CI(39.64，50.51)]，見圖2。亞組分析結(jié)果顯示：我國人群近5年P(guān)SD檢出率女性高于男性，年齡小于60歲者較大于60歲者高，北方地區(qū)高于南方地區(qū)，抑郁程度以輕度為主，缺血性腦卒中高于出血性腦卒中，卒中部位在左側(cè)、病灶個(gè)數(shù)為多個(gè)且存在卒中史的病人PSD檢出率較高，就抑郁測評量表而言，CES-D檢出率最高。詳見表2。

表2 中國腦卒中病人PSD檢出率的亞組分析結(jié)果

2.4 敏感性分析 逐一剔除單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果均未發(fā)生明顯改變，提示本研究結(jié)果較穩(wěn)定。

2.5 發(fā)表偏倚分析 采用Begg′s 法和 Egger′s 法對所有研究以及各層研究進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，Begg′s 法(P=0.50)和 Egger′s 法(P=0.56)均提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量評分在4～9分之間，表明納入研究質(zhì)量在中等以上。Meta分析結(jié)果顯示：PSD總檢出率為45.07%[95%CI(39.64，50.51)]，高于李瑩等[3]對我國2000年—2015年P(guān)SD檢出率進(jìn)行Meta合并的結(jié)果(32.80%)，分析其原因可能在于：中老年病人在我國每年新增的腦卒中病人中占90%。對中年人而言，疾病使其從家庭或社會的主要?jiǎng)趧?dòng)力轉(zhuǎn)變?yōu)槭ド钌踔磷岳砟芰Φ牟∪?，精神打擊較大；對老年人而言，隨著近年來社會經(jīng)濟(jì)的急劇轉(zhuǎn)變，削弱了中國家庭價(jià)值觀和傳統(tǒng)孝道對于老年人心理的保護(hù)，長期缺乏家庭支持可能增加老年人患抑郁的可能性[43]。

亞組分析結(jié)果提示：就性別而言，女性PSD檢出率高于男性，這可能與女性心理承受能力差，更易因應(yīng)激事件而影響其內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生[44]，對工作、生活、家庭壓力等危險(xiǎn)因素的易感性更高有關(guān)；就年齡而言，年齡小于60歲者檢出率更高，與相關(guān)的研究結(jié)果一致[45]，分析其原因在于年輕病人多為家庭、社會的支柱，突遇重病導(dǎo)致的自理能力下降使其心理上產(chǎn)生強(qiáng)大的落差，長此以往則會導(dǎo)致病人產(chǎn)生抑郁癥；就調(diào)查地區(qū)而言，北方檢出率高于南方，這可能與地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、工作生活壓力等存在差異有關(guān)；在卒中類型上，本研究結(jié)果顯示缺血性腦卒中檢出率高于出血性腦卒中，回顧文獻(xiàn)后得知卒中類型對PSD的影響尚存在爭議，未來需高質(zhì)量大樣本研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。從卒中部位來看，卒中部位在左側(cè)大腦半球的病人PSD檢出率高于右側(cè)，這與Robinson等[46]的研究結(jié)果一致，左側(cè)大腦為優(yōu)勢半球，出現(xiàn)病變易產(chǎn)生右側(cè)偏癱及失語，加重病人的心理負(fù)擔(dān)，負(fù)性情緒更為突出；有卒中史及病灶數(shù)多者PSD檢出率高，這與侯晶晶等[47]的研究一致，卒中反復(fù)發(fā)生或多個(gè)病灶會加重腦部損傷、損耗神經(jīng)遞質(zhì)，阻斷傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致病人神經(jīng)功能障礙、殘疾程度加重，使其產(chǎn)生抑郁情緒；從抑郁測評量表來看，CES-D檢出率最高，原因在于該量表為流行病學(xué)調(diào)查量表，敏感性高；此外，本研究結(jié)果顯示PSD癥狀以輕度為主，此結(jié)果提示及時(shí)對腦卒中病人開展心理干預(yù)對改善其抑郁程度、提高生活質(zhì)量、降低死亡率具有重要意義。

本研究存在一定局限：①納入研究多為便利抽樣，可能存在抽樣誤差；②部分研究未提供詳細(xì)的原始數(shù)據(jù)，結(jié)果可能存在偏倚；③納入研究采用的抑郁評估工具為HAMD、SDS和CES-D，沒有使用其他如GDS及GMS等工具，故不同評估工具導(dǎo)致的檢出率不一問題有待進(jìn)一步研究證實(shí)。