莫斌峰 張澎湃 王群山 李毅剛

患者女性,62 歲,因陣發(fā)性心悸30 年,再發(fā)半年就診。該患者陣發(fā)性心悸病史30年,呈現(xiàn)典型的突發(fā)突止,3年前就診于本院,心電圖示A 型預(yù)激綜合征,行電生理檢查診斷為左前側(cè)壁顯性旁道介導(dǎo)的順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速(o AVRT)。該病例的消融過(guò)程非常困難,通過(guò)穿間隔途徑和主動(dòng)脈逆行途徑反復(fù)多次消融,花費(fèi)5 h最終成功消融,顯性預(yù)激消失,心動(dòng)過(guò)速不能誘發(fā)。術(shù)后患者無(wú)心悸發(fā)作持續(xù)兩年半,半年前患者再次出現(xiàn)陣發(fā)性心悸,癥狀同前,未記錄到心動(dòng)過(guò)速心電圖。

本次入院心電圖示竇性心律,未見顯性預(yù)激。完善術(shù)前檢查后行電生理檢查。常規(guī)放置冠狀竇(CS)導(dǎo)管,希氏束(His)導(dǎo)管和右室心尖部(RVA)導(dǎo)管?；A(chǔ)節(jié)律為竇性心律,周期880 ms,AH 間期96 ms,HV 間期52 ms,QRS波時(shí)限80 ms。經(jīng)CS導(dǎo)管遠(yuǎn)端快速起搏心房未見顯性預(yù)激及HV 間期減小。RVA 導(dǎo)管行心室320 ms S1S1刺激可見心房1∶1逆?zhèn)?心房逆?zhèn)骷?dòng)順序呈中心型,即His導(dǎo)管的A波領(lǐng)先,且CS導(dǎo)管的心房激動(dòng)從近端向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)(圖1A)。心室S1S2刺激心房呈輕度遞減傳導(dǎo)。心房S1S2程序刺激未見AH 跳躍,可見單個(gè)心房回波,心房回波激動(dòng)順序與心室起搏時(shí)逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序一致。應(yīng)用異丙腎上腺素后,RVA S1S1刺激誘發(fā)出穩(wěn)定的長(zhǎng)RP心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速周期310 ms,間隔部VA 間期142 ms,HV 間期與竇性心律一致,心動(dòng)過(guò)速時(shí)心房激動(dòng)順序呈中心型(圖1B)。

圖1 心室刺激(A)與心動(dòng)過(guò)速(B)時(shí)的心內(nèi)電圖

這種窄QRS波、心房激動(dòng)順序呈中心型的長(zhǎng)RP 心動(dòng)過(guò)速需鑒別不典型的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)、房性心動(dòng)過(guò)速(AT)和o AVRT。RVA 導(dǎo)管行心室早搏刺激,His不應(yīng)期內(nèi)的心室晚發(fā)刺激不能提前心房激動(dòng),較早的心室早發(fā)刺激可以提早心房激動(dòng),并且提早的心房激動(dòng)順序與心動(dòng)過(guò)速時(shí)一致。心室早搏刺激結(jié)果并不能排除遠(yuǎn)離起搏位置的o AVRT,但提示AT 的可能性比較小。RVA 導(dǎo)管行心室拖帶后呈現(xiàn)VA(H)V 的反應(yīng),兩次頻率不同的心室拖帶產(chǎn)生的起搏后間期(PPI)減去心動(dòng)過(guò)速周期分別為110 ms和119 ms。心室拖帶結(jié)果進(jìn)一步排除AT,但并不能很好地鑒別不典型AVNRT 和o AVRT。

利用大頭導(dǎo)管在右房對(duì)心動(dòng)過(guò)速行激動(dòng)標(biāo)測(cè),結(jié)果顯示右側(cè)心房的最早激動(dòng)點(diǎn)位于高位房間隔和CS開口,右房激動(dòng)標(biāo)測(cè)結(jié)果同樣不能很好地以不典型AVNRT 或者o AVRT 來(lái)解釋。隨后行房間隔穿刺,大頭導(dǎo)管在二尖瓣環(huán)前壁標(biāo)測(cè)到遠(yuǎn)早于右房最早激動(dòng)點(diǎn)的心房激動(dòng),提示心房激動(dòng)可能由前壁向間隔傳導(dǎo)。CS導(dǎo)管隨即被放置到心大靜脈遠(yuǎn)端(圖2)。此時(shí)CS 導(dǎo)管上的心房激動(dòng)早于His導(dǎo)管的A 波,并且CS 導(dǎo)管上的心房激動(dòng)從CS910向CS12傳導(dǎo)(圖2 A),即從二尖瓣環(huán)前側(cè)壁傳導(dǎo)至前壁,然后再向房間隔傳導(dǎo),結(jié)合圖1 提示二尖瓣環(huán)后壁反而是整個(gè)二尖瓣瓣環(huán)中最晚激動(dòng)的。偏心型的心房激動(dòng)順序提示存在一條隱匿性的旁道以及左房?jī)?nèi)的傳導(dǎo)阻滯。心室刺激顯示的心房逆?zhèn)骷?dòng)順序與心動(dòng)過(guò)速一致(圖2B),即是偏心型的心房激動(dòng)順序從二尖瓣環(huán)前側(cè)壁?左房前壁?房間隔?左房后壁。隨后,回撤CS導(dǎo)管使CS910位于CS口部并將大頭導(dǎo)管置于左心耳。利用大頭導(dǎo)管行左心耳起搏,此時(shí)CS導(dǎo)管上心房激動(dòng)從近端向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)的現(xiàn)象證實(shí)了存在二尖瓣峽部線阻滯(圖3)。利用大頭導(dǎo)管在心室起搏下圍繞二尖瓣環(huán)對(duì)A 波進(jìn)行仔細(xì)的激動(dòng)標(biāo)測(cè),在左前側(cè)壁找到理想靶點(diǎn),消融后心動(dòng)過(guò)速不能再被誘發(fā),同時(shí)心室起搏呈現(xiàn)室房分離,手術(shù)成功。最后,該心動(dòng)過(guò)速的診斷為左前側(cè)壁隱匿性旁道介導(dǎo)的o AVRT 伴二尖瓣峽部線阻滯。

圖2 心動(dòng)過(guò)速(A)和右室起搏(B)時(shí)的心內(nèi)電圖

圖3 左心耳起搏時(shí)的心內(nèi)電圖

討論 二尖瓣峽部是位于左下肺靜脈與二尖瓣環(huán)之間的通道,峽部長(zhǎng)度平均為34.6(17～51)mm,組織厚度靠近左下肺靜脈為3(1.4～7.7)mm,中部為2.8(1.2～4.4)mm,靠近二尖瓣環(huán)為1.2(0～3.2)mm,部分患者還存在心外膜的連接,因此在左房心內(nèi)膜面要消融二尖瓣峽部線形成阻滯是比較有挑戰(zhàn)的[1]。

而左側(cè)游離壁旁道消融過(guò)程中導(dǎo)致二尖瓣峽部線阻滯更是非常少見。Luria等[2]報(bào)道左側(cè)游離壁旁道消融過(guò)程中出現(xiàn)心房激動(dòng)順序從偏心型變?yōu)橹行男偷那闆r發(fā)生在3.8%(6/159)的患者。王祖祿等[3]報(bào)道左側(cè)游離壁旁道消融過(guò)程出現(xiàn)左房峽部延緩或阻滯的發(fā)生率為2%(5/240),即使發(fā)生阻滯,心動(dòng)過(guò)速仍可誘發(fā),他們最后在更靠后上處成功消融。此例與既往報(bào)道病例在消融術(shù)中發(fā)現(xiàn)心房激動(dòng)順序改變所不同的是,第一次消融并沒有觀察到心房逆?zhèn)骷?dòng)順序的改變以及二尖瓣峽部線阻滯,因?yàn)榈谝淮蜗跁r(shí)患者存在顯性預(yù)激,是通過(guò)標(biāo)測(cè)旁道前傳的最早室波進(jìn)行消融的。兩年半后該旁道僅部分恢復(fù)逆?zhèn)鞣种?這一少見現(xiàn)象使得本次的鑒別診斷過(guò)程更為復(fù)雜。

對(duì)于左側(cè)游離壁旁道消融術(shù)后復(fù)發(fā)患者,如果存在中心型的心房激動(dòng)順序,需考慮可能存在二尖瓣峽部阻滯的少見情形。冠狀竇導(dǎo)管放置到心大靜脈遠(yuǎn)端是一個(gè)無(wú)需穿刺房間隔就可方便地獲取二尖瓣環(huán)前壁激動(dòng)信息的方法,在一些復(fù)雜室上性心動(dòng)過(guò)速的鑒別過(guò)程中可能可以提供重要鑒別線索。