陳濤 趙濱 田智勇 陳洪強 戴科晶 吳德偉(貴陽市第四人民醫(yī)院骨1科，貴州 貴陽 550002)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)對于重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯[1]?？焖倏祻?fù)外科的概念，是丹麥外科醫(yī)生Kehlet[2]在2001年率先提出的，近年來在全球得到了極力推廣。良好的鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科中的一個重要環(huán)節(jié)。Nitin Goyal MD等[3]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)痛可明顯減輕術(shù)后早期疼痛，且無其他鎮(zhèn)痛方式的不良反應(yīng)，其方法為：0.5%布比卡因300 ml，泵入速度為5 ml/h，術(shù)后連續(xù)使用2 d。本研究觀察人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)“雞尾酒”泵入鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年6月我科收治的因重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾患擬行初次單側(cè)TKA的患者40例，隨機分為實驗組和對照組，各20例。實驗組男6例，女14例，平均年齡(67.1±7.2)歲，平均體重指數(shù)(22.7±2.6)Kg/m2，平均手術(shù)時間(67.0±9.8)min；對照組男5例，女15例，平均年齡(66.3±7.7)歲，平均體重指數(shù)(23.5±2.3)Kg/m2，平均手術(shù)時間(65.7±9.5)min。均為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者。此外，我們行非復(fù)雜的初次單側(cè)TKA，術(shù)中全程不使用止血帶，依靠良好的止血技術(shù)，術(shù)后24 h引流量少(約50 ml)，為我們本次研究不置引流管提供了有力保障。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎需行TKA的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對阿片類藥物或磺胺過敏者；不能耐受麻醉、手術(shù)者；重度肝腎功能不全者；精神疾病及不能完成視覺模擬評分量表(VAS)者；患有嚴(yán)重心臟疾病者；年齡>75歲或<55歲；糖尿病患者；因各種原因不能配合完成調(diào)查者。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 (1)術(shù)前：所有患者均于術(shù)前接受疼痛教育，術(shù)前3 d開始口服依托考昔(60 mg，Qd)超前鎮(zhèn)痛。(2)術(shù)中：手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉。實驗組于假體安裝完成后在關(guān)節(jié)囊及切口周圍浸潤注射“雞尾酒”60 ml，術(shù)區(qū)放置泵藥管一根，不放置引流管。對照組于假體安裝完成后在關(guān)節(jié)囊及切口周圍浸潤注射“雞尾酒”60 ml，術(shù)區(qū)不放置泵藥管及引流管。(3)術(shù)后：兩組患者均使用自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵，泵入速度2 ml/h，容量100 ml。實驗組將PCA泵接入術(shù)區(qū)泵藥管(見圖1)，對照組將PCA泵接入靜脈留置針端口。均于術(shù)后8 h打開鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24 h，停服依托考昔，改為氟比洛芬酯注射液100 mg ivgtt bid，同時加用胃黏膜保護劑。當(dāng)患者VAS評分>6分時給立即予地佐辛5 mg:肌注補救性鎮(zhèn)痛。

A B C注：A術(shù)后泵藥；B、C置入的泵藥管圖1 關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)“雞尾酒”泵入

1.3PCA泵內(nèi)填充藥物配比 實驗組：將羅哌卡因89.4 mg+帕瑞昔布40 mg+地塞米松10 mg+腎上腺素0.6 mg+氨甲環(huán)酸1.0 g，加入生理鹽水融為100 ml。對照組：為我院麻醉科醫(yī)師裝配，將舒芬太尼2ug/kg+地佐辛10 mg+托烷司瓊4 mg，加入生理鹽水融為100 ml。

1.4觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后24、48、72 h及出院時(術(shù)后第7天)記錄患者VAS評分(靜息狀態(tài))情況；記錄術(shù)后24、48、72 h患者補救性鎮(zhèn)痛藥物用量及鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況；記錄術(shù)后24、48、72 h及出院時患者術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動度。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后疼痛評分比較 在靜息狀態(tài)下，實驗組患者術(shù)后72 h內(nèi)切口疼痛程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出院時實驗組患者疼痛程度相當(dāng)，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 實驗組與對照組各時間點VAS評分分，n=20]

2.2兩組患者關(guān)節(jié)活動度比較 所有患者均能伸直。術(shù)后1～3 d實驗組的膝關(guān)節(jié)屈伸活動度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出院時實驗組患者膝關(guān)節(jié)活動度與對照組相當(dāng)，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 實驗組與對照組各時間點術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動比較

2.3兩組補救性鎮(zhèn)痛藥的用藥人次及不良反應(yīng) 實驗組術(shù)后24、48、72 h補救性用藥人次分別為4、2、1次，術(shù)后24 h發(fā)生不良反應(yīng)5例；48、72 h發(fā)生0例；對照組術(shù)后24、48、72 h補救性用藥人次分別為12、7、5次，術(shù)后24、48、72 h發(fā)生不良反應(yīng)分別為11、5、4例。實驗組術(shù)后72 h內(nèi)補救性鎮(zhèn)痛藥用藥人次及出現(xiàn)不良反應(yīng)人次均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組TKA術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者均未出現(xiàn)切口感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等TKA術(shù)后相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

有研究指出，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后約有60%的患者出現(xiàn)重度疼痛，30%的患者出現(xiàn)中度疼痛[4]；并且術(shù)后疼痛可直接影響膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，是影響功能康復(fù)的一個重要因素[5]。多模式鎮(zhèn)痛，就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或采取不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，更少的副作用。雖然多模式鎮(zhèn)痛的理念已被臨床醫(yī)生廣泛接受，但是所選用的藥物、藥物配比和給藥途徑卻不盡相同，從而在鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)發(fā)生率方面亦有差別。

羅哌卡因與布比卡因同為長效氨基酰胺類局部麻醉藥，可用于局部鎮(zhèn)痛，但相比之下羅哌卡因?qū)\動神經(jīng)阻滯程度低，持續(xù)時間也短，關(guān)節(jié)置換術(shù)后需早期功能鍛煉，羅哌卡因局部用藥對感覺神經(jīng)麻醉效果好，對運動神經(jīng)影響小。帕瑞昔布為NSAID類COX-2特異性抑制劑，具有抗炎鎮(zhèn)痛作用。地塞米松為糖皮質(zhì)類激素，具有增強機體應(yīng)激能力、抗炎、減輕疼痛、止血、止吐的作用，老年患者腎上腺分泌功能較差，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平相對低，應(yīng)激能力低，小劑量短期使用會提高患者精神狀態(tài)，且不會增加傷口感染風(fēng)險[6-7]。腎上腺素為血管活性類藥物，可使局部血管收縮，減緩藥物吸收，在維持局部血藥濃度的同時降低全身血藥濃度，從而減少不良反應(yīng)發(fā)生率。氨甲環(huán)酸為止血藥，它不僅有止血作用，還具有抗變態(tài)反應(yīng)、消炎作用，并且不增加發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險[8]。

在本次的研究中，我們采用的多模式鎮(zhèn)痛方案包括術(shù)前疼痛教育、口服依托考昔超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中“雞尾酒”切口浸潤鎮(zhèn)痛，術(shù)后術(shù)區(qū)持續(xù)“雞尾酒”泵入鎮(zhèn)痛或靜脈式自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并靜滴非甾體類抗炎藥。通過觀察發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后早期術(shù)區(qū)局部持續(xù)“雞尾酒”泵入，具有高效鎮(zhèn)痛、減少補救性鎮(zhèn)痛藥物的使用、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率等優(yōu)勢，并且未增加傷口感染風(fēng)險，不會影響早期功能鍛煉。將實驗組鎮(zhèn)痛泵內(nèi)“雞尾酒”量減為100 ml，泵藥速度減緩為2 ml/h，可減少關(guān)節(jié)腔積液量，減少引流管口滲出，降低感染風(fēng)險。