李恭泰，周艷琳

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院a.臨床學(xué)院，b.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003)

食管癌惡性程度高，預(yù)后差，是全球第六大癌癥相關(guān)死亡原因[1]。據(jù)《2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》顯示，食管癌新發(fā)病例572 000例，死亡509 000例[2]。而中國(guó)食管癌年新發(fā)病例與年死亡病例占全球一半以上，且組織學(xué)類別多以食管鱗狀細(xì)胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)為主，占95%以上[3]。早期食管癌癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)率極低，如在常規(guī)高發(fā)區(qū)，內(nèi)鏡篩查早期食管癌發(fā)現(xiàn)率僅約2%[4]。食管癌早期癥狀為反復(fù)出現(xiàn)的吞咽困難且伴有哽咽感與異物感，若上述癥狀持續(xù)出現(xiàn)則提示食管癌已進(jìn)入中晚期，常規(guī)治療效果不理想，并發(fā)癥多，預(yù)后差[5]。免疫療法在治療一些實(shí)體瘤上的最新成功案例為食管癌的治療提供了啟示，其主要基于免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)的應(yīng)用[6]。多項(xiàng)針對(duì)ICIs的臨床研究表明，其在非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、腎細(xì)胞癌等中顯示出較好的抗腫瘤效果，在胰腺癌、食管癌等的治療中也初顯成效[7-9]。而程序性細(xì)胞死亡受體1(programmed cell death receptor 1，PD-1)/程序性細(xì)胞死亡配體(programmed cell death-ligand，PD-L)1抑制劑是ICIs的重要組成部分，其已在20多種癌癥類型中顯示出良好療效[10]?，F(xiàn)就PD-1/PD-L1抑制劑治療晚期食管癌的研究進(jìn)展予以綜述。

1 PD-1/PD-L1抑制劑抗腫瘤的機(jī)制

人體的免疫系統(tǒng)在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中具有雙重作用，其主要作用為消除腫瘤細(xì)胞，但也可通過(guò)腫瘤免疫編輯的動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)塑造免疫原性并促進(jìn)腫瘤發(fā)展。腫瘤細(xì)胞通過(guò)編輯宿主免疫力(消除、平衡和逃逸)，從而逃避腫瘤微環(huán)境中的免疫防御，這主要體現(xiàn)在平衡階段持續(xù)的免疫壓力促成了腫瘤新變體的形成，此時(shí)機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫力將會(huì)大幅下降[11-12]。

有研究表明，腫瘤免疫逃逸潛在機(jī)制中最重要的組成部分之一為PD-1/PD-L1介導(dǎo)的免疫檢查點(diǎn)[11]。PD-1是T細(xì)胞上的一種檢查點(diǎn)分子，是CD28家族成員的細(xì)胞表面蛋白，其具有限制正常機(jī)體的適應(yīng)性免疫，并防止自身免疫或炎癥反應(yīng)的作用。靜止的T細(xì)胞中PD-1僅少量表達(dá)，而腫瘤患者的PD-1在腫瘤微環(huán)境中的T細(xì)胞上過(guò)表達(dá)，其配體為PD-L1和PD-L2，分別表達(dá)于上皮及其他類型的腫瘤細(xì)胞和抗原呈遞細(xì)胞[13]。Nishimura等[14]證明了PD-1缺陷小鼠中有典型的狼瘡樣腎小球腎炎和破壞性關(guān)節(jié)炎的自發(fā)性發(fā)展，故得出PD-1是一種免疫抑制分子。研究表明，PD-L1連接對(duì)腫瘤微環(huán)境中的T細(xì)胞具有以下作用：抑制細(xì)胞周期進(jìn)程，產(chǎn)生誘導(dǎo)型調(diào)節(jié)性T細(xì)胞以及T細(xì)胞代謝的重編程[15]。據(jù)報(bào)道，在80%的食管癌患者中，腫瘤細(xì)胞的PD-L1表達(dá)率為35%～45%[16]。表達(dá)于腫瘤細(xì)胞的PD-L1與活化T細(xì)胞上的PD-1結(jié)合，導(dǎo)致T細(xì)胞功能衰竭，釋放免疫抑制分子，有利于腫瘤細(xì)胞逃脫免疫監(jiān)視[12]。而免疫系統(tǒng)具有特異性、持久性、適應(yīng)性的特點(diǎn)，腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)期逃逸，則易形成免疫耐受[17]。此外，被破壞PD-1的嵌合抗原受體T細(xì)胞有著更強(qiáng)的抗腫瘤效果，其機(jī)制可能與嵌合抗原受體T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞PD-1的破壞作用有關(guān)[18]?？梢?jiàn)，ICIs通過(guò)阻斷PD-1/PD-L1免疫抑制信號(hào)，克服逃避和抑制，促使CD8+T細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞。近年來(lái)，免疫治療領(lǐng)域取得了很大進(jìn)展，但多為開(kāi)發(fā)可阻斷PD-1信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的單克隆抗體類藥物[19]。利用這些單克隆抗體阻斷相關(guān)免疫信號(hào)通路可以顯著活化T細(xì)胞，增強(qiáng)其殺傷力，從而為食管癌的治療提供新方案[20]。但當(dāng)前免疫療法機(jī)制復(fù)雜，研究尚不完善，所以在選擇單一免疫治療或作為傳統(tǒng)放化療的輔助治療手段時(shí)，應(yīng)充分考慮藥物之間可能存在的相互作用，并分析在不同階段用藥所產(chǎn)生的不同效應(yīng)。

2 PD-1/PD-L1抑制劑在晚期食管癌治療中的應(yīng)用

2.1一線治療 研究表明，采用化療聯(lián)合免疫療法一線治療食管癌效果顯著[21]。其機(jī)制與患者此階段相對(duì)健全的免疫系統(tǒng)有關(guān)，故在此階段予以化療或放療配合免疫治療能夠更好地抑制食管癌進(jìn)展[22]。派姆單抗(Pembrolizumab)是目前適應(yīng)證最廣、相關(guān)研究最多的一種PD-1抑制劑[23]。近年來(lái)，其在食管癌多線治療中的療效也有報(bào)道。KEYNOTE-590使用一線化療(含鉑和氟嘧啶類藥物)聯(lián)合Pembrolizumab治療晚期食管癌，結(jié)果顯示PD-L1合并陽(yáng)性評(píng)分≥10患者的無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)和總生存期(overall survival，OS)顯著延長(zhǎng)，且安全性良好；此外，KEYNOTE-590生物標(biāo)志物數(shù)據(jù)可能有助于提高免疫療法的療效，并幫助選擇可受益于Pembrolizumab的人群[24-25]。有研究顯示，Pembrolizumab對(duì)γ干擾素部分相關(guān)基因高表達(dá)患者療效較好[26]；在轉(zhuǎn)移性ESCC(metastatic esophageal squamous cell cancer，mESCC)中，血清白細(xì)胞介素-1受體拮抗劑水平早期降低可以幫助判斷患者對(duì)免疫治療是否產(chǎn)生反應(yīng)[27]。沈琳教授認(rèn)為，化療聯(lián)合免疫治療方案將成為食管癌患者新的一線標(biāo)準(zhǔn)治療研究重點(diǎn)，是食管癌治療的重大突破[28]。

Pembrolizumab聯(lián)合靶向治療也是當(dāng)前熱點(diǎn)之一。曲妥珠單抗(Trastuzumab)作為一種人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)抑制劑，對(duì)HER2陽(yáng)性食管腺癌患者有積極的治療作用[29]。研究顯示，在胃食管癌一線治療中抑制HER2可延長(zhǎng)生存期，其中采用抗HER2抗體與免疫療法是主要手段[30]。在Janjigian等[31]開(kāi)展的針對(duì)HER2陽(yáng)性食管、胃或胃食管交界性腫瘤患者(37例)Ⅱ期研究中，采用了Pembrolizumab聯(lián)合Trastuzumab應(yīng)用于初始誘導(dǎo)周期，與治療周期(化療)交替進(jìn)行。結(jié)果顯示，與單純化療方案相比，其PFS、中位OS延長(zhǎng)，緩解率提高，僅4例患者發(fā)生了免疫相關(guān)不良事件。故推測(cè)在食管胃癌(腺癌)的一線治療中化療聯(lián)合Pembrolizumab和Trastuzumab是安全有效的，然而該方案在ESCC中的療效尚需更多數(shù)據(jù)證實(shí)。

納武單抗(Nivolumab)是一種PD-1抑制劑，其對(duì)食管癌的治療效果與安全性較好[32]。目前，關(guān)于其一線治療食管癌的研究較少。Checkmate 649研究發(fā)現(xiàn)，在Nivolumab聯(lián)合化療一線治療食管腺癌中，患者的OS與PFS均顯著延長(zhǎng)[33]。而CheckMate-648[34]選取了無(wú)法切除的晚期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性且未經(jīng)過(guò)治療的ESCC患者進(jìn)行研究，用于評(píng)估Nivolumab在ESCC患者一線治療中的療效，因其樣本量大，故具有一定的應(yīng)用潛力。

替雷利珠單抗(Tislelizumab)是一種阻斷PD-1的單克隆抗體，在實(shí)體瘤患者中，無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)量如何，其均表現(xiàn)出了抗腫瘤活性[35]。NCT03469557研究了Tislelizumab聯(lián)合化療作為一線治療晚期ESCC的安全性和初步抗腫瘤活性，結(jié)果顯示其療效不佳，但表現(xiàn)出持久的反應(yīng)性和可控的耐受性[36]。Xu等[37]發(fā)現(xiàn)，Tislelizumab特殊的分子結(jié)構(gòu)可以降低化療藥物的耐藥性，其對(duì)Fcγ受體1的親和力較低，這可能會(huì)提高抗癌效力[38]?？梢?jiàn)，Tislelizumab的部分特性有益于患者生存獲益，但其作為一線治療食管癌的療效仍需更多臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

卡瑞珠單抗(Camrelizumab)是一種國(guó)產(chǎn)PD-1抑制劑，已在中國(guó)獲得批準(zhǔn)用于治療復(fù)發(fā)性或難治性經(jīng)典霍奇金淋巴瘤[39]，而其治療未接受過(guò)相關(guān)治療的晚期局部ESCC患者也有報(bào)道。Zhang等[40]發(fā)現(xiàn)，Camrelizumab聯(lián)合化療(阿帕替尼聯(lián)合紫杉醇和奈達(dá)鉑)作為一線治療，對(duì)晚期ESCC患者顯示出了較好的抗腫瘤活性和可控的安全性。而Huang等[41]在Camrelizumab與抗血管生成劑阿帕替尼的聯(lián)合應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)Camrelizumab作用持久與毒性極低，且血清乳酸脫氫酶可作為衡量疾病進(jìn)展與Camrelizumab療效的一個(gè)獨(dú)立因素[42]，這為其進(jìn)一步研究與應(yīng)用提供了重要支持。

目前，一些一線免疫直接聯(lián)合化療治療食管癌的方案在臨床上已初顯成效，且相關(guān)研究越來(lái)越多，這可能成為未來(lái)一線抗食管癌的常規(guī)手段，期待更多擴(kuò)大樣本量的臨床研究結(jié)果。

2.2二線治療 晚期食管癌預(yù)后往往較差，單純一線治療已無(wú)法滿足大多數(shù)患者的需求。當(dāng)前治療晚期ESCC/mESCC尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)二線方案，以鉑類、伊立替康、紫杉醇等化療藥物進(jìn)行的晚期二線化療方案研究較多，但相較化療聯(lián)合免疫治療方案，單純化療作用有限[43]。有學(xué)者認(rèn)為，目前的研究重點(diǎn)主要集中于靶向療法和免疫療法的開(kāi)發(fā)[44]。ESCORT對(duì)在一線化療中進(jìn)展的晚期ESCC或mESCC患者在二線治療中選擇單用Camrelizumab與化療進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，Camrelizumab組的中位隨訪時(shí)間、中位OS、PFS均明顯改善；與化療相比，Camrelizumab二線治療可顯著改善晚期ESCC或mESCC患者生存獲益，且安全性相對(duì)可控，是中國(guó)患者標(biāo)準(zhǔn)二線治療的潛在選擇[41]。

KEYNOTE-181發(fā)現(xiàn)，與化療相比，Pembrolizumab顯著改善了ESCC患者的OS和客觀緩解率(objective response rate，ORR)，且有效率升高，不良反應(yīng)發(fā)生率降低[45]。這說(shuō)明，使用Pembrolizumab二線治療可顯著改善ESCC患者的生存獲益。其在中國(guó)亞組人群的中位OS達(dá)12個(gè)月，超過(guò)了整體人群治療的數(shù)據(jù)[46]。目前，Pembrolizumab已被美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)用于PD-L1合并陽(yáng)性評(píng)分≥10的晚期ESCC患者作為挽救性化療藥物。有關(guān)Pembrolizumab誘發(fā)患者死亡反應(yīng)也有報(bào)道，但不良事件發(fā)生率仍低于常規(guī)細(xì)胞毒性藥物[47]?？梢?jiàn)，使用Pembrolizumab二線治療有效的患者仍較少。雖然Pembrolizumab的不良反應(yīng)(致命)發(fā)生率較常規(guī)化療藥低，但考慮到食管癌的地域性差異，仍可能存在未知的嚴(yán)重不良反應(yīng)未被發(fā)現(xiàn)。因此，在將其納入常規(guī)二線治療方案前，尚需更多大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其療效與安全性。

ATTRACTION-3研究對(duì)難治性或不耐受既往化療的晚期ESCC患者分別接受Nivolumab或化療方案的療效進(jìn)行了對(duì)比[47-48]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與化療組相比，Nivolumab組的OS顯著延長(zhǎng)，且安全性與耐受性良好。無(wú)論患者的腫瘤PD-L1表達(dá)水平如何，使用Nivolumab均能提高患者生存獲益(該屬性是Pembrolizumab所不具備的)。然而，該研究仍存在一定的局限性，雖然其選擇的食管癌患者多來(lái)自亞洲，但考慮到食管癌地域性差異較大的特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)患者單用Nivolumab二線治療的療效與安全性仍有待進(jìn)一步研究。此外，根據(jù)Zhang等[49]建立的關(guān)于ATTRACTION-3研究的Markov模型顯示，與化療相比，在中國(guó)使用Nivolumab治療晚期食管癌并不是一種經(jīng)濟(jì)且有效的治療選擇。研究顯示，Nivolumab替代劑量策略在不影響療效的前提下，可以大大降低成本[50]；按照480 mg劑量(每4周一次)使用Nivolumab對(duì)患者更有利，尤其是對(duì)接受長(zhǎng)期治療的患者，可以減少診治次數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用[51]。

伊匹木單抗(Ipilimumab)是一種單克隆抗體，可阻斷細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4的相互作用，活化T細(xì)胞并增強(qiáng)腫瘤免疫力[52]。RAMONA[53]評(píng)價(jià)了Nivolumab 與Ipilimumab聯(lián)合作為二線治療在老年晚期ESCC患者中的生存獲益，該試驗(yàn)?zāi)壳罢谶M(jìn)行中，二線聯(lián)合應(yīng)用PD-L1與細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4抑制劑可能為二線治療的老年患者帶來(lái)更大的生存獲益。但兩藥聯(lián)用可能存在更多的(致命)不良反應(yīng)，其安全性需要更多的臨床研究進(jìn)一步論證。

特瑞普利單抗(Toripalimab)是一種重組PD-1單克隆抗體，已在中國(guó)獲得批準(zhǔn)用于治療系統(tǒng)性治療失敗的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤[54]。Xing等[55]正在進(jìn)行的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究有望證明Toripalimab作為新輔助免疫療法聯(lián)合化療在食管癌治療中的療效與安全性。正在進(jìn)行的NCT03811379評(píng)估了Toripalimab作為單藥治療食管小細(xì)胞癌患者的抗腫瘤活性、安全性和耐受性，并探討該方案中的潛在生物標(biāo)志物。以上試驗(yàn)結(jié)果將有助于闡明Toripalimab在治療化療失敗食管小細(xì)胞癌患者中的療效，從而為進(jìn)一步大規(guī)模臨床研究提供基礎(chǔ)。

2.3三線治療 對(duì)于經(jīng)過(guò)二線及以上全身性治療后轉(zhuǎn)移的食管癌患者，有效的治療手段受到嚴(yán)重限制，因此開(kāi)發(fā)針對(duì)此階段的免疫治療方案具有重要意義。其中關(guān)于KEYNOTE-028、KEYNOTE-059和KEYNOTE-180的研究報(bào)道較多，總體上顯示了PD-L1陽(yáng)性晚期食道癌患者在接受Pembrolizumab治療后，不良反應(yīng)發(fā)生率和抗腫瘤活性較化療等得到明顯改善，與治療相關(guān)的死亡無(wú)或極少[56]。其中，KEYNOTE-028探索了PD-L1陽(yáng)性食管癌患者單用Pembrolizumab的療效[26]，結(jié)果顯示其具有可控的毒性與持久的抗腫瘤活性，且OS與安全性均有明顯改善，但無(wú)法得出有關(guān)PD-L1陰性人群中相關(guān)反應(yīng)的證據(jù)。后續(xù)的KEYNOTE-180研究顯示，PD-L1陽(yáng)性ESCC患者的ORR明顯高于其他類型的患者，且無(wú)特異性不良反應(yīng)[57]。故在尚無(wú)有效治療選擇的情況下，Pembrolizumab可為經(jīng)大量預(yù)處理的食管癌患者提供持久的抗腫瘤活性，并具有可控的安全性，且PD-L1陽(yáng)性ESCC患者使用Pembrolizumab可以顯示出更好的療效。

KEYNOTE-059在研究未經(jīng)治療的復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性胃/胃食管連接部腺癌患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，Pembrolizumab在該類人群中顯示出抗腫瘤活性，且作為單一療法或聯(lián)合化療耐受性良好[58]。其中，聯(lián)合化療的中位隨訪時(shí)間較短，但患者的不良反應(yīng)發(fā)生率更高。關(guān)于Pembrolizumab單用或聯(lián)合化療在晚期食管癌患者三線治療中的應(yīng)用，尚需更多的證據(jù)證明其是否存在更多與免疫治療相關(guān)的不良反應(yīng)。中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局于2020年6月受理了PD-1 ICIs Pembrolizumab治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性食管癌的申請(qǐng)，其有望為食管癌患者帶來(lái)優(yōu)于傳統(tǒng)療法的臨床效益。

ATTRACTION-01研究結(jié)果表明，在亞洲難治性食管癌人群中使用Nivolumab具有可控的安全性，且作用持久[59]。Kato等[60]研究了Nivolumab在日本ESCC患者中的長(zhǎng)期療效及其與疾病生物標(biāo)志物的關(guān)系，結(jié)果顯示，ORR提高、中位OS和PFS顯著延長(zhǎng)，并顯示出了持續(xù)的長(zhǎng)期療效。此外，PD-L1陽(yáng)性食管癌患者對(duì)Nivolumab的反應(yīng)性及PFS、OS均優(yōu)于PD-L1陰性患者[60]。因此，針對(duì)可能從Nivolumab治療中獲益的群體，進(jìn)一步研究PD-L1的表達(dá)與Nivolumab對(duì)食管癌的反應(yīng)性很有必要。關(guān)于Camrelizumab，有研究(NCT03222440、NCT03187314、NCT02742935)顯示其在治療晚期惡性ESCC時(shí)，聯(lián)合化療或單用顯示出了較好的療效與安全性[39]。Huang等[61]研究了Camrelizumab在復(fù)發(fā)或mESCC患者中的安全性、療效和生物標(biāo)志物，主要研究終點(diǎn)為Camrelizumab的安全性和耐受性。結(jié)果顯示，ORR、疾病控制率、PFS均得到了一定改善。但仍需注意的是，該試驗(yàn)中PD-L1陽(yáng)性患者的疾病控制率顯著高于陰性患者；且外顯子測(cè)序組測(cè)序分析表明，潛在的突變相關(guān)新抗原與腫瘤對(duì)Camrelizumab的反應(yīng)性密切相關(guān)。不良反應(yīng)方面，Camrelizumab的應(yīng)用可導(dǎo)致反應(yīng)性毛細(xì)血管瘤，且與劑量有關(guān)[62]。以上結(jié)果表明，Camrelizumab對(duì)難治性ESCC患者具有可控的安全性和一定的抗腫瘤活性。

3 小 結(jié)

免疫療法是當(dāng)前新興腫瘤療法的研究熱點(diǎn)。但仍存在一些不同程度與類型的不良反應(yīng)，在改進(jìn)療法的同時(shí)，應(yīng)不斷嘗試新的技術(shù)與方案。目前，很少有生物標(biāo)志物可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)免疫療法的療效與不良反應(yīng)，腫瘤突變負(fù)荷、DNA錯(cuò)配修復(fù)缺陷、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性和PD-L1擴(kuò)增可以預(yù)測(cè)PD-1/PD-L1抑制劑的療效，但具體機(jī)制尚需更多的前瞻性研究進(jìn)一步論證[63-64]；鑒于食管癌具有較大的地區(qū)/個(gè)體差異性，多手段聯(lián)合(手術(shù)、化療、靶向治療、免疫治療)仍是當(dāng)前的主要研究思路。在現(xiàn)有食管癌免疫療法的基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)行前瞻性研究以預(yù)測(cè)更多的腫瘤生物標(biāo)志物，并設(shè)計(jì)個(gè)性化治療方案，使免疫療法與其他療法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而為不同類型的食管癌患者帶來(lái)更多的生存獲益。