何曉玥，余霞，秦嘉，于春水

四川省遂寧市中心醫(yī)院皮膚病院區(qū)，四川 遂寧 629000

皮膚鏡是一種非侵入性診斷方法，其觀察原理一是放大倍數(shù)，二是利用偏振光技術(shù)消除皮膚表面反射光，弱化皮膚表面的紋理特征和立體感，選擇性地增強(qiáng)一些特定病損的表現(xiàn)特征，如血管性損害、色素性損害等。皮膚鏡最初用于色素性疾病尤其是黑色素瘤的診斷，如今推廣應(yīng)用到更廣泛的領(lǐng)域[1]，如毛發(fā)病、甲病等的診斷，在疾病鑒別及降低誤診率方面有重要作用。

皮膚真菌性疾病根據(jù)感染部位可分為淺部真菌病、皮下組織真菌病和系統(tǒng)性真菌病，其診斷目前主要依靠真菌鏡檢、真菌培養(yǎng)及分子鑒定。常規(guī)真菌檢查較為復(fù)雜、費(fèi)時，需要專業(yè)操作人員及實(shí)驗(yàn)室，檢測結(jié)果受多種因素影響，如操作人員水平、培養(yǎng)方式等，因此陽性率低，尤其對著色芽生菌病、組織胞漿菌病等少見真菌病的診斷[2]更是困難；此外，相關(guān)專業(yè)人員及設(shè)備主要集中在大型綜合醫(yī)院，不利于基層醫(yī)院開展相關(guān)真菌檢測。而皮膚鏡具有易掌握、耗時短等優(yōu)點(diǎn)，不少研究者利用它作為輔助診斷工具觀察皮膚真菌性疾病。本文主要綜述了皮膚鏡在皮膚真菌性疾病中的最新應(yīng)用進(jìn)展。

1 淺部真菌病

1.1 皮膚癬菌感染

根據(jù)發(fā)病部位不同，皮膚癬菌感染可分為頭癬、體癬、股癬、甲癬、足癬等， 當(dāng)濫用激素導(dǎo)致皮損不典型時可轉(zhuǎn)變?yōu)殡y辨認(rèn)癬，常被誤診為濕疹等其他皮膚疾病。皮膚癬菌感染的皮膚鏡表現(xiàn)具有特征性，詳見表1。

表1 皮膚癬菌感染的皮膚鏡征象

彌漫性潮紅斑，外周白色鱗屑和完整的外側(cè)邊界，可見易變形毛(紅色圓圈內(nèi))。

皮膚癬菌入侵毛囊會出現(xiàn)特征性的表現(xiàn)，如莫爾斯碼毛的產(chǎn)生往往是由于關(guān)節(jié)孢子大量生成并在毛干間斷地聚集(節(jié)點(diǎn))，毛干被分成纖細(xì)的數(shù)個片斷，里面可見菌絲生長(柵欄樣)，大多數(shù)毳毛處可看到毛囊微膿皰。炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致毳毛脫落，并形成炎癥后色素沉著，也就是皮膚鏡下見到的褐色小點(diǎn)。炎癥后色素減退或形成輕微瘢痕，皮膚鏡下表現(xiàn)為白色的暈圈。尤其當(dāng)毳毛受到影響時，其可能作為真菌入侵的“基地”，導(dǎo)致局部抗真菌治療效果欠佳，甚至可能在皮膚其他部位出現(xiàn)真菌感染[9]。皮膚鏡雖然不能取代真菌檢查，但可作為其補(bǔ)充。例如，真菌入侵毳毛可被皮膚鏡觀察到，但培養(yǎng)時觀察不到[10]。

煙灰發(fā)(紅色圓圈內(nèi))，黑點(diǎn)，短毳毛(綠色圓圈內(nèi))。

無論是否用過激素，難辨認(rèn)癬在皮膚鏡下仍可見典型的毛發(fā)改變：莫爾斯碼毛、易變形毛、逗號毛和螺旋毛，以及毛囊周圍的鱗屑[11]。有研究觀察了49例難辨認(rèn)癬患者的皮膚鏡表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)皮損多發(fā)于面部、四肢及軀干，毛發(fā)多是毳毛。當(dāng)角質(zhì)層及毛發(fā)被真菌侵襲后，毳毛短而細(xì)軟，容易脫落，在皮膚鏡下較少見到典型的毛發(fā)改變。因此，該研究提出多角形血管網(wǎng)、≥50%毳毛減少可作為鑒別難辨認(rèn)癬與非皮膚癬菌病的皮膚鏡征象[8]。

A：正常甲與病變部位交界處表現(xiàn)為鋸齒狀邊緣，且鋸齒尖峰朝向甲近端(紅色圓圈內(nèi))。B：白甲。C和D：甲下角化過度，“廢墟樣外觀”。

足底皺褶處有細(xì)小的白色鱗屑，彌漫性潮紅斑，干涸的水皰。

1.2 馬拉色菌毛囊炎

毛囊炎大致分為感染性和非感染性毛囊炎[12]，治療原則與其類型密切相關(guān)，皮膚鏡對某些類型毛囊炎有很好的輔助診斷作用。在感染性毛囊炎尤其是寄生蟲引起的毛囊炎中，皮膚鏡有很高的診斷價值(88.7%)，其次是真菌性毛囊炎(76.5%)，而真菌性毛囊炎主要由馬拉色菌引起。Jakhar等[13]對15例馬拉色菌毛囊炎患者的皮膚鏡征象進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)幾乎所有病例可見以毛囊為中心的丘疹和膿皰周圍圍繞紅斑；11例出現(xiàn)鱗屑(73.3%)，主要在病灶周圍，呈污白色；8例(53.3%)可見盤狀/圈狀毛發(fā)周圍圍繞紅斑；9例(60.0%)可見病變部位毛干色素減退，這是真菌孢子侵入毛干所致，皮損改善時周圍可見褐色沉著。這些特點(diǎn)可很好地將馬拉色菌毛囊炎與痤瘡相鑒別。Durdu等研究表明[14]，真菌性毛囊炎最重要的皮膚鏡征象是病灶周圍均勻分布的點(diǎn)狀血管，在缺乏其他診斷條件時，該表現(xiàn)具有很高的特異性。

1.3 甲真菌病

甲真菌病包括皮膚癬菌、酵母或非皮膚癬菌性真菌引起的甲真菌感染，以皮膚癬菌感染最常見，而對于銀屑病、扁平苔蘚、外傷所致甲的病變以及缺鐵所致甲營養(yǎng)不良等疾病，肉眼并不能將其與甲真菌病鑒別[7]。甲真菌病的典型皮膚鏡征象(見表1)對其診斷具有很好的提示作用。正常甲與病變部位交界處表現(xiàn)為鋸齒狀邊緣(與甲銀屑病鑒別的要點(diǎn))，鋸齒尖峰朝向甲近端更常見于遠(yuǎn)端甲下真菌病(distal subungual onychomycosis，DSO)，甲下角化過度常見于全甲營養(yǎng)不良性甲真菌病(total dystrophic onychomycosis，TDO)，而白甲更常見于近端甲下真菌病(proximal subungual onychomycosis，PSO)。大多數(shù)甲真菌病有一個共同的模式——縱向形態(tài)，這是由于真菌從甲下皮入侵甲床，而甲下皮是一個低黏附區(qū)域，導(dǎo)致真菌沿著縱向網(wǎng)脊入侵、生長。長期持續(xù)的DSO可能發(fā)展成TDO?！皬U墟外觀”是一個特殊的皮膚鏡術(shù)語，用來描述甲床角化過度，其定義為甲板內(nèi)側(cè)凹陷，這是由于真菌入侵過程中導(dǎo)致真皮碎片堆積。另一個甲真菌病的典型皮膚鏡表現(xiàn)是甲色素沉著，真菌感染可能導(dǎo)致甲色素沉著和真菌黑甲，需與甲黑色素瘤相鑒別。非縱向模式、逆三角模式、甲床角化過度、多色模式和甲上鱗屑等對診斷真菌黑甲有積極預(yù)測作用[5]。

1.4 掌黑癬

掌黑癬由威尼克何德霉感染造成。威尼克何德霉主要在熱帶及亞熱帶地區(qū)傳播，青年更易被感染。掌黑癬的臨床表現(xiàn)為肢端不規(guī)則色素沉著，可能與后天肢端色素痣表現(xiàn)相似。皮膚鏡表現(xiàn)可見簇狀針尖大小的色素沉著平行分布于皮損邊緣(如圖5所示)，色素沉著通常并未沿著皮溝和皮嵴，但在一些病例中也可見到皮嵴平行模式，此時很難將其與肢端黑色素瘤區(qū)別[15]。

2 皮下組織真菌病

2.1 足菌腫

足菌腫是常見的真皮和皮下組織肉芽腫性感染，是由多種真菌、放線菌或細(xì)菌引起的臨床綜合征。典型的臨床表現(xiàn)為軟組織腫脹、瘺道形成及顆粒排出。顆粒大小差異大，部分肉眼不可見，而皮膚鏡能夠更好地觀察微小顆粒。當(dāng)黑色顆粒尚不能被臨床發(fā)現(xiàn)時，其皮膚鏡征象表現(xiàn)為無定形的藍(lán)色-白色區(qū)域被白色暈圈圍繞，且可見多形血管，亦支持足菌腫的診斷。無定形的藍(lán)色-白色區(qū)域?qū)?yīng)皮下大量著色真菌所產(chǎn)生的色素沉著，皮膚鏡可指導(dǎo)皮膚科醫(yī)師做出足菌腫的臨床推斷(見圖6)，但需進(jìn)行真菌鏡檢及培養(yǎng)驗(yàn)證[16]。

典型皮膚鏡表現(xiàn)為簇狀針尖大小的色素沉著平行分布于皮損邊緣(圖片由Vincenzo Piccolo提供)

A：小的黑色顆粒清晰可見。B：無結(jié)構(gòu)的藍(lán)色-白色區(qū)域與皮下密集的著色真菌團(tuán)塊有關(guān) (圖片由Noureddine Litaiem等提供) 。

2.2 著色芽生菌病

著色芽生菌病的常見致病菌為卡氏枝孢霉、裴氏著色霉等，臨床表現(xiàn)為丘疹或結(jié)節(jié)，逐漸發(fā)展成斑塊，表面增生呈菜花狀。皮膚鏡表現(xiàn)為不規(guī)則的紅黑點(diǎn)，白色、粉色區(qū)域上有鱗屑和結(jié)痂[17]，可見散在的薄鱗屑和不規(guī)則的血管。這些紅黑點(diǎn)對應(yīng)臨床上的黑點(diǎn)，黑點(diǎn)是由經(jīng)上皮的炎癥細(xì)胞、真菌以及血液成分所組成，最終經(jīng)上皮排出。皮膚鏡下不規(guī)則紅黑點(diǎn)的存在是診斷著色芽生菌病的最有效征象(見圖7)[18]，可將其與單獨(dú)斑塊濕疹或銀屑病等疾病鑒別。

2.3 播散性孢子絲菌病

播散性孢子絲菌病與其他皮膚深部真菌病和利什曼病表現(xiàn)相似，可表現(xiàn)為廣泛的紅斑、黃色無定形區(qū)域、樹枝狀毛細(xì)血管擴(kuò)張和白色瘢痕。其中，黃色無定形區(qū)域是中性粒細(xì)胞聚集的肉芽腫性炎癥常見的皮膚鏡特征(見圖8)[19]。

A：手掌背部有明顯的紅斑、鱗屑、結(jié)痂的斑塊，上面有黑點(diǎn)(箭頭所示)。B：皮膚鏡顯示粉白色的背景，帶有橘黃色的卵圓形結(jié)構(gòu)(圓圈內(nèi))、棕點(diǎn)(星號所示)、鱗屑和結(jié)痂(圖片由Sweta Subhadarshani等提供)。

A：廣泛紅斑，黃色無定形區(qū)域，周圍有聚集性膿皰(藍(lán)箭頭所示)。B：黃色無定形區(qū)域(黑箭頭所示)，周圍有樹枝狀毛細(xì)血管擴(kuò)張。C：白色瘢痕狀區(qū)(藍(lán)箭頭所示)(圖片由K. Vinay等提供)。

3 系統(tǒng)性真菌病

系統(tǒng)性真菌病的感染方式主要是真菌通過呼吸道進(jìn)入人體，隨后隨著血液系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)傳播至皮膚及其他器官。

3.1 隱球菌病

隱球菌病是由新型隱球菌感染所致，免疫受損人群易感。其早期診斷很重要，未治療患者的致死率高達(dá)70%～80%。皮膚鏡下征象為中央白色無結(jié)構(gòu)區(qū)域，伴有線狀不規(guī)則樹枝狀血管，周圍繞以黃色暈圈(見圖9)[20]。黃色暈圈代表皮損的肉芽腫炎癥組織成分，白色瘢痕狀區(qū)域表示皮膚纖維化，血管模式表明新生血管的存在。隱球菌病的皮膚鏡征象能有效幫助臨床醫(yī)師對其進(jìn)行早期診斷和鑒別。

A：中央的白色無結(jié)構(gòu)區(qū)，周圍是粉紅色背景上的大型蛇形血管。B：外圍可見白線及無結(jié)構(gòu)區(qū)，有微細(xì)的線狀不規(guī)則血管及黃色暈圈(圖片由M. Sawińska等提供)。

3.2 組織胞漿菌病

組織胞漿菌病是由雙相真菌-莢膜組織胞漿菌引起的系統(tǒng)性感染，其臨床皮損無特異性，皮膚鏡下可見皮損邊緣樹枝狀毛細(xì)血管擴(kuò)張和表淺鱗屑[21]。

4 結(jié)語

由于激素濫用或當(dāng)疾病皮損無特異性時，部分皮膚真菌性疾病不易與其他皮膚病相區(qū)分，但皮膚鏡下有典型征象，如難辨認(rèn)癬、甲真菌病等，故皮膚鏡在輔助鑒別診斷皮膚真菌性疾病中有重要作用[7,11,22]。雖然通過微生物技術(shù)找到致病真菌是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但皮膚鏡的協(xié)助可明顯提高診斷準(zhǔn)確率，提高醫(yī)師診斷少見皮膚真菌性疾病的能力。皮膚鏡的使用還可避免其他不必要的檢查，減少了費(fèi)用，提供了快速診斷。此外，皮膚鏡也給部分不能進(jìn)行真菌培養(yǎng)等相關(guān)真菌檢測技術(shù)的醫(yī)院提供了另一選擇，并可用于療效監(jiān)測。然而，目前皮膚鏡在診斷皮膚真菌性疾病中可用的臨床樣本有限，未來還有很大的探索空間。