潘葉煒 朱金秀 李澤鑫 包志軍 楊佩璇 覃海鷗 盧喜烈 譚學(xué)瑞

隨著同步12導(dǎo)聯(lián)數(shù)字心電圖機(jī)在臨床上的推廣使用［1-2］,基于單導(dǎo)聯(lián)測量獲取心電圖參數(shù)受到挑戰(zhàn)。目前,心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于單導(dǎo)聯(lián)測量制定的［3］,其是否適用于同步12導(dǎo)聯(lián)測量需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究旨在比較單導(dǎo)聯(lián)和同步12導(dǎo)聯(lián)兩種測量方式測得的P波時(shí)限的差異,為規(guī)范測量及診斷標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2019年1月至2020年6月于汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院體檢中心進(jìn)行心臟超聲檢查且沒有明確臨床疾病診斷的成年人為研究對象。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)心臟超聲檢查有結(jié)構(gòu)或功能異常;②有明確臨床疾病診斷,如高血壓、糖尿病、冠心病及其他可能對心電圖波形和傳導(dǎo)造成影響的疾病;③心電圖提示節(jié)律異常、房室阻滯、束支阻滯、電軸左偏(<-30°)、電軸右偏(>90°)、心房或心室肥大、ST-T改變等心電異常現(xiàn)象;④存在影響心電信號傳導(dǎo)的電解質(zhì)紊亂［4-5］,如低血鉀或高血鉀、低血鈣或高血鈣;⑤心電圖基線不穩(wěn)或存在偽差。

1.3 數(shù)據(jù)采集和測量

1.3.1 數(shù)據(jù)采集 采用麥迪克斯MECG-200型數(shù)字心電圖機(jī)和同步12導(dǎo)聯(lián)心電分析系統(tǒng)采集受試者的心電圖,設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)電壓10 mm/mV,走紙速度25 mm/s,濾波100 Hz,頻響范圍0.05~250 Hz。所有受試者均采集10 s靜息心電圖。采集前避免劇烈運(yùn)動(dòng)、飽餐、飲茶或咖啡類飲品以及吸煙等因素對心率的影響。圖形采集均由同一名技術(shù)人員于08:00—11:00完成。采用日本ALOKA Prosound a6型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷儀(探頭UST-5299,頻率2.11~3.64 MHz)對入選者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。受試者取左側(cè)臥位,測量和記錄不同切面的參數(shù)。①胸骨旁左室長軸切面參數(shù):升主動(dòng)脈近端內(nèi)徑、左房前后徑、左室舒張末期內(nèi)徑、室間隔舒張末期厚度、左室收縮末期內(nèi)徑、左室后壁舒張末期厚度、右室前后徑。②胸骨旁短軸切面參數(shù):肺動(dòng)脈內(nèi)徑。同時(shí),采集并記錄受試者左室射血分?jǐn)?shù)和左室短軸縮短分?jǐn)?shù)。

1.3.2 P波時(shí)限測量 分別測量受試者單導(dǎo)聯(lián)和同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖上連續(xù)3個(gè)心搏的P波時(shí)限,取3個(gè)心搏平均值。P波時(shí)限在12導(dǎo)聯(lián)同步心電采集系統(tǒng)描記的心電圖基礎(chǔ)上,由兩名研究人員各自手動(dòng)測量完成,取兩人測量的平均值作為最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

(1)單導(dǎo)聯(lián)測量方法:從肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)中分別選?、?、V1導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測量。單導(dǎo)聯(lián)測量的時(shí)限為P波剛離開基線到回歸基線的時(shí)間。測量方法參考第6版《黃宛臨床心電圖學(xué)》［6］。

(2)同步12導(dǎo)聯(lián)測量方法:采用同步12導(dǎo)聯(lián)測量多波群疊加心電圖時(shí),選取最早出現(xiàn)P波導(dǎo)聯(lián)的P波起點(diǎn)作為P1、最晚出現(xiàn)P波導(dǎo)聯(lián)的P波終點(diǎn)作為P2,P1P2表示P波時(shí)限,如圖1所示。測量方法參考2019版《心電圖測量技術(shù)指南》［3］。

圖1 同步12導(dǎo)聯(lián)P波測量方法Fig.1 Measurement method of synchronous 12-lead for P-wave duration

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。利用Kolmogorov-Smirnov(K-S)檢驗(yàn)對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),若符合正態(tài)分布［如年齡、部分心臟超聲參數(shù)(左室射血分?jǐn)?shù)、升主動(dòng)脈近端內(nèi)徑)、同步12導(dǎo)聯(lián)測量的P波時(shí)限］,則以±s表示;若不符合正態(tài)分布(如Ⅱ、V1導(dǎo)聯(lián)測量的P波時(shí)限以及部分心臟超聲參數(shù)),則以M(P25,P75)表示。組間兩兩比較采用Wilcoxon檢驗(yàn),三組多重比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

2019年1月至2020年6月共3 948例體檢人員進(jìn)行了心臟超聲檢查,排除瓣膜反流、鈣化、關(guān)閉不全以及左室舒張功能障礙等心臟結(jié)構(gòu)和功能異常者1 847例;排除有明確臨床疾病診斷者1 616例(高血壓623例,糖尿病331例,冠心病203例,高血壓合并糖尿81例,冠心病合并高血壓143例,冠心病合并糖尿病73例,冠心病合并糖尿病及高血壓50例,痛風(fēng)、慢性阻塞性肺疾病、腔隙性腦梗死及慢性膽囊炎等112例);排除電解質(zhì)紊亂者32例,其中低血鉀或高血鉀19例,低血鈣或高血鈣13例;排除心電圖異?；蚧€不穩(wěn)者250例。最終納入203例健康受試者,平均年齡(39.51±10.08)歲,男108例、女95例。

心臟超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果示:升主動(dòng)脈近端內(nèi)徑(26.14±2.87)mm,肺動(dòng)脈內(nèi)徑20(18,20)mm,左房前后徑26(25,28)mm,左室舒張末期內(nèi)徑42(40,44)mm,左室收縮末期內(nèi)徑26(25,27)mm,室間隔舒張末期厚度10(9,10)mm,左室后壁舒張末期厚度9(9,10)mm,右室前后徑19(18,20)mm,左室短軸縮短分?jǐn)?shù)37%(35%,39%),左室射血分?jǐn)?shù)(67.32±3.37)%,所有測值均在正常范圍。

2.2 P波時(shí)限

2.2.1 不同導(dǎo)聯(lián)測量方式測得P波時(shí)限比較 不同導(dǎo)聯(lián)測量方式所測得的P波時(shí)限如表1所示。V1導(dǎo)聯(lián)與同步12導(dǎo)聯(lián)測量的P波時(shí)限比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=12.293,P<0.01)。Ⅱ?qū)?lián)和同步12導(dǎo)聯(lián)測量的P波時(shí)限比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=12.201,P<0.01)。V1導(dǎo)聯(lián)和Ⅱ?qū)?lián)測量的P波時(shí)限比較,差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=10.291,P<0.01)。

表1 不同導(dǎo)聯(lián)測量方式測得的P波時(shí)限Tab.1 P-wave duration measured by different lead measurement methods

2.2.2 同步12導(dǎo)聯(lián)測量的P波時(shí)限 203例受試者同步12導(dǎo)聯(lián)測量的P波時(shí)限中位數(shù)為109(102,116)ms,其中33例(16.26%)受試者的P波時(shí)限≥120 ms,中位數(shù)為123(121,125)ms。

2.2.3 不同性別的P波時(shí)限比較 同步12導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)分別測量的P波時(shí)限,男性組均明顯長于女性(P均<0.01);Ⅱ?qū)?lián)測量的P波時(shí)限男性組略短于女性組,但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

男性或女性中3組數(shù)據(jù)多重比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。無論是男性組還是女性組內(nèi),同步12導(dǎo)聯(lián)、V1導(dǎo)聯(lián)和Ⅱ?qū)?lián)測量的P波時(shí)限間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見表2。

表2 不同性別及不同測量方式下的P波時(shí)限比較Tab.2 Comparison of P-wave duration between different sexes and different measurement methods

3 討論

同步12導(dǎo)聯(lián)與單導(dǎo)聯(lián)兩種測量方式的原理不同,是造成測量結(jié)果不同的重要原因。同步12導(dǎo)聯(lián)測量12個(gè)單導(dǎo)聯(lián)前后出現(xiàn)的總時(shí)間,包含每一個(gè)單導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的時(shí)間,故測量結(jié)果必然大于單個(gè)導(dǎo)聯(lián)測量的結(jié)果。P波向量環(huán)投影于不同導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)不同形態(tài),第1次投影形成額面及橫面向量環(huán),第2次投影將這兩個(gè)平面向量環(huán)分別投影于額面導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL及aVR)和橫面導(dǎo)聯(lián)(V1—V6),所以只測量某一個(gè)導(dǎo)聯(lián)不能包含P波全部信息。同步12導(dǎo)聯(lián)測量多導(dǎo)聯(lián)疊加圖形的相關(guān)參數(shù),包含了立體向量環(huán)前后、左右及上下的全部參數(shù)［7］,故采用同步12導(dǎo)聯(lián)測量P波時(shí)限,測量結(jié)果更準(zhǔn)確。

本研究中203例健康成年人的同步12導(dǎo)聯(lián)P波時(shí)限為109(102,116)ms,明顯高于V1導(dǎo)聯(lián)的86(76,96)ms和Ⅱ?qū)?lián)的97(90,102)ms。對于同一份心電圖,不同的測量方式所測得的結(jié)果不同,說明同步12導(dǎo)聯(lián)與單導(dǎo)聯(lián)兩種測量方式對測量結(jié)果是有影響的。而同樣是單導(dǎo)聯(lián)測量,Ⅱ?qū)?lián)測量值明顯大于V1導(dǎo)聯(lián)測量值［97(90,102)msvs.86(76,96)ms］。這表明單導(dǎo)聯(lián)測量結(jié)果不穩(wěn)定,不同單導(dǎo)聯(lián)之間的測量結(jié)果可能存在誤差。

同步12導(dǎo)聯(lián)與單導(dǎo)聯(lián)測量對結(jié)果的影響也導(dǎo)致參數(shù)判讀中的假陽性。203例健康受試者中有33例(16.26%)心電圖同步12導(dǎo)聯(lián)測量提示P波時(shí)限增寬,其中位數(shù)是123(121,125)ms,而這些受試者心臟超聲檢查結(jié)果顯示房室內(nèi)徑正常、各瓣膜啟閉良好,均無結(jié)構(gòu)和功能異常。因此,按照現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn),采用12導(dǎo)聯(lián)同步測量方式可能會(huì)出現(xiàn)P波時(shí)限增寬的假陽性結(jié)果,現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)將面臨新測量技術(shù)帶來的挑戰(zhàn)。

研究表明,同步12導(dǎo)聯(lián)測量的P波時(shí)限正常值上限采用140 ms更準(zhǔn)確［8］,但是目前關(guān)于同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖測量的正常參考值范圍及其臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)有限［2,9］。若將同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)用于臨床,P波的正常值參考范圍需要通過大樣本的流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)行修訂［10］。

考慮到性別對P波時(shí)限的影響,我們對受試者進(jìn)行了男女分組,分別比較不同測量方式間的差異,并比較了同一種測量方法下不同性別間測量結(jié)果的差異。結(jié)果表明,排除性別的影響后,采用兩種不同方式測量的P波時(shí)限差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;采用同一種方法測量P波時(shí)限,Ⅱ?qū)?lián)測量結(jié)果沒有性別差異。這進(jìn)一步表明,相比于單導(dǎo)聯(lián)測量,同步12導(dǎo)聯(lián)測量提高了測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

本研究存在一定的局限性。首先,P波時(shí)限采集自同一臺數(shù)字心電圖機(jī),沒有涉及不同型號的心電圖機(jī),結(jié)果的普適性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。其次,研究樣本量較小,沒有比較不同年齡受試者的P波時(shí)限,故可作為探索性研究,在此基礎(chǔ)上可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心大樣本的臨床研究。