王君 劉廣一 閆穩(wěn)平 田聰 李文英 徐繼方

摘 要：目的：探討老年營養(yǎng)風險指數(shù)（GNRI）對慢性心腎綜合征（CRS）患者預(yù)后評估的價值分析。方法：選擇2017年9月—2019年6月間在我院就診的83例慢性CRS患者作為研究對象，計算患者的GNRI，以患者隨訪1年期間是否發(fā)生心血管不良定義為預(yù)后不良。觀察患者GNRI和其他臨床資料與患者預(yù)后不良的關(guān)系。結(jié)果：不同預(yù)后患者GNRI指數(shù)存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。預(yù)后不良和預(yù)后良好患者性別、年齡、原發(fā)病和風險因素（冠心病、瓣膜病、擴張型心肌病、肺源性心臟病）等相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），預(yù)后不良組收縮壓、舒張壓、心功能分級、NT-proBNP、Scr、尿酸、CysC水平高于預(yù)后良好組（P<0.05），預(yù)后不良組體質(zhì)量指數(shù)、GFR、LVEF、白蛋白均低于預(yù)后良好組（P<0.05）。多因素Logistic分析顯示，中高營養(yǎng)風險是預(yù)后不良的風險因素（P<0.05），其他風險因素包括NT-proBNP、CysC（P<0.05），保護性因素包括LVEF（P<0.05）。結(jié)論：GNRI與CRS患者預(yù)后相關(guān)，在預(yù)測CRS患者預(yù)后方面具有重要價值，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：慢性心腎綜合征;老年營養(yǎng)風險指數(shù);營養(yǎng)不良;慢性心力衰竭

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟病患者就醫(yī)的主要原因^[1]。研究顯示，心功能不全和腎臟損傷之間存在交互作用，CHF通過多種途徑在心臟和腎臟之間相互影響導(dǎo)致腎功能不全^[2]。心腎綜合征（CRS）主要指心臟衰竭導(dǎo)致腎臟損害的病變，心力衰竭患者心輸出量降低導(dǎo)致腎灌注量降低、腎素-血管緊張素-醛固酮和交感神經(jīng)激活、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血管內(nèi)皮障礙等是CRS發(fā)病的重要病理生理機制^[3]。CRS治療時需要同時兼顧心臟和腎臟，控制心衰需要充分利尿，而體液減少低灌注易引起腎功能惡化，臨床治療困難，研究顯示，CRS是CHF患者病死率、再次入院率的獨立風險因素^[4]，探討影響CRS預(yù)后的因素可對早期防治提供臨床依據(jù)。研究表明，蛋白質(zhì)能量消耗和營養(yǎng)不良在CHF和慢性腎臟病中均是常見并發(fā)癥^[5]，營養(yǎng)管理對CHF和慢性腎臟病預(yù)后至關(guān)重要，但其與CRS預(yù)后的相關(guān)性較少見報道。營養(yǎng)管理的基本方法是通過營養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風險的患者，老年營養(yǎng)風險指數(shù)（GNRI）是評估項目包括血清白蛋白、體質(zhì)量、身高等項目，是一種客觀簡單的營養(yǎng)評估工具^[6]。已有研究顯示，GNRI與CHF、慢性腎臟病等預(yù)后均存在相關(guān)性^[7]。鑒于此，本研究觀察了GNRI對CRS預(yù)后預(yù)測價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批注，選擇2017年9月—2019年6月間在我院就診的CRS患者作為研究對象，納入標準：①年齡≥60歲，性別不限;②符合Framinghan的CHF診斷標準，美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級≥Ⅱ級，腎小球濾過率（GFR）值<90 mL/min·1.73 m²，符合CRS的診斷標準^[8];③CHF病程>6月，腎功能不全病程>3個月，且CHF病程出現(xiàn)于腎功能不全病程之前;④患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：惡性腫瘤、肝硬化、心臟起搏器或金屬植入物患者;截肢患者;原發(fā)性腎臟疾病及外傷、腫瘤、感染、免疫性疾病等導(dǎo)致的腎功能衰竭;入院前6周內(nèi)應(yīng)用過腎毒性藥物者;腎臟疾病病程先于CHF的患者;24 h出入院或拒絕必要項目檢查者;精神疾病或認知功能障礙，不能正確理解研究內(nèi)容者;擬納入或已納入其他臨床研究者。共納入患者83例，其中男47例、女36例;年齡60～84歲，平均年齡（72.03±8.19）歲，中位年齡71.5歲。

1.2 研究方法

所有患者均給予吸氧、治療原發(fā)病、強心、利尿、擴血管等常規(guī)治療，病情未得到控制者，可給予血液凈化腎臟替代治療，改善組織缺氧和心腎功能。所有患者均進行營養(yǎng)風險指數(shù)評估，采用Lorenz公式得出理想體質(zhì)量：男性=身高-100-[（身高-150）/4]、女性=[身高-100-[（身高-150）/2.5]。GNRI=1.489×血清白蛋白+41.7（體質(zhì)量/理想體質(zhì)量），GNRI>98定義為無營養(yǎng)風險、92～98定義為低營養(yǎng)風險、82～91定義為中營養(yǎng)風險、<82定義為高營養(yǎng)風險^[9]。患者入院后均常規(guī)行超聲心動圖檢查，檢測左室射血分數(shù)（LEVF），入院后抽取靜脈血，檢測血肌酐（Scr）、尿酸、胱抑素C（CysC）等腎功能指標及B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平，計算患者的腎小球濾過率。對所有入選患者進行為1年的隨訪，以患者發(fā)生心血管不良事件定義為預(yù)后不良，包括急性心肌梗死、原有慢性心力衰竭急性發(fā)作、心源性休克、心源性猝死、嚴重腎功能衰竭死亡等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析，計量資料采用率或百分比表示，采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗，多因素分析采用Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者GNRI和預(yù)后結(jié)果

83例GNRI范圍74.7～112.8、<82分8例82～91分14例，92～98分23例，>98分38例;無營養(yǎng)風險患者占45.78%，營養(yǎng)風險患者占54.21%，中高營養(yǎng)風險患者占26.51%。隨訪期間患者出現(xiàn)心源性死亡3例、嚴重腎功能衰竭死亡1例、急性心肌梗死9例、心源性休克9例、原有心力衰竭急性發(fā)作14例，終點事件發(fā)生率43.37%。不同預(yù)后患者GNRI指數(shù)存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）（表1）。

2.2 不同預(yù)后患者其他臨床指標相比較

預(yù)后不良和預(yù)后良好患者性別、年齡、原發(fā)病和風險因素（冠心病、瓣膜病、擴張型心肌病、肺源性心臟病）等相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），預(yù)后不良組收縮壓、舒張壓、心功能分級、NT-proBNP、Scr、尿酸、CysC水平高于預(yù)后良好組（P<0.05），預(yù)后不良組體質(zhì)量指數(shù)、GFR、LVRF、白蛋白均低于預(yù)后良好組（P<0.05）（表2）。

2.3 GNRI和其他臨床因素影響預(yù)后的多因素分析

以是否預(yù)后不良為應(yīng)變量，對單因素分析有意義的變量進行賦值，界值均采用ROC進行確定。賦值結(jié)果：GNRI：無營養(yǎng)風險=0、低營養(yǎng)風險=1、中高營養(yǎng)風險=2;體質(zhì)量指數(shù)：<22.63 kg/m²=0、≥22.63 kg/m²=1;收縮壓：<143 mmHg=0、≥143 mmHg=1;舒張壓：<92 mmHg=0、≥92 mmHg=1;心功能分級：Ⅱ級=0、Ⅲ級=1、Ⅳ級=2;GFR：<52.7 mL/min·1.73 m²=0、≥52.7 mL/min·1.73 m²=1;NT-proBNP：<2.42 μg/L=0、≥2.42 μg/L=1;Scr：<152.03 μmol/L=0、≥152.03 μmol/L=1;尿酸：<405.83 μmol/L=0、≥405.83 μmol/L=1;CysC：<1.88 mg/L=0、≥1.88 mg/L=1;LVEF：<50.28%=0、≥50.28%=1;白蛋白：<31 g/L=0、≥32 g/L=1。將賦值后的自變量引入Logistic分析顯示，中高營養(yǎng)風險是預(yù)后不良的風險因素，其他風險因素包括NT-proBNP、CysC，保護性因素包括LVEF（P<0.05）（表3）。

3 討論

心臟通過泵出血液維持器官灌注，而腎臟則過濾血液并濃縮排除代謝廢物，良好的心腎功能在調(diào)節(jié)體液平衡、代謝產(chǎn)物排泄和維持神經(jīng)內(nèi)分泌功能以維持體內(nèi)平衡方面發(fā)揮重要作用。CRS是心臟和腎臟發(fā)生的雙向功能障礙，文獻報道，急性失代償性心力衰竭患者腎功能惡化發(fā)生率為24%～45%，CHF患者中腎功能惡化發(fā)生率達45%～63%^[10]。研究顯示，CHF患者輕度腎功能下降即可導(dǎo)致心血管疾病風險和死亡率上升^[11]，與慢性心衰患者相比，CRS患者全因死亡率風險增加（OR=2.34，95%CI 2.20～2.50），腎功能損傷程度與死亡率風險相關(guān)（嚴重腎功能損傷：中等程度腎功能損傷風險比2.17∶1.59）。近年來，隨著老齡化進程加速和生活方式功能，包括慢性心力衰竭在內(nèi)心臟疾病發(fā)病率和發(fā)病人數(shù)呈升高趨勢，CRS患者和死亡率明顯升高，明確影響CRS預(yù)后因素對早期干預(yù)和改善CRS預(yù)后具有重要意義。

NT-proBNP是公認的診斷CHF的指標，心功能不全時心肌擴張刺激NT-proBNP快速釋放入血，NT-proBNP通過腎小球濾清除，當GFR降低時，血漿NT-proBNP濃度相應(yīng)增高。研究顯示，CRS患者心功能衰竭NT-proBNP水平升高，腎功能衰竭進促使NT-proBNP水平進一步升高，高水平NT-proBNP與CRS患者心血管不良事件和心源性猝死顯著相關(guān)^[12]。CysC反應(yīng)腎小球流過功能，評估腎功能較傳統(tǒng)的肌酐更為敏感，CRS患者CysC升高與腎功能損傷程度相關(guān)，心衰越重，腎功能損傷越嚴重，CysC升高越明顯，研究顯示，CysC獨立于年齡、性別等因素預(yù)測CRS心血管事件發(fā)生的價值優(yōu)于Scr^[13]。LVEF反映有功能心肌細胞的收縮能力和數(shù)量，LVEF降低說明有功能心肌纖維越少，心肌收縮能力差，CHF患者的預(yù)后越差^[14]。本研究結(jié)果顯示，NT-proBNP、CysC是CRS預(yù)后不良的風險因素，LVEF是CRS的預(yù)后不良的保護性因素，與上述研究一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，GNRI評分評估的營養(yǎng)不良與CRS患者預(yù)后不良獨立相關(guān)，與低或無營養(yǎng)相關(guān)風險患者相比較，中高風險CRS患者預(yù)后不良風險明顯增加，支持GNRI作為CRS預(yù)后不良的預(yù)測因素。既往研究顯示，營養(yǎng)不良是CHF患者不良臨床結(jié)局的關(guān)鍵因素之一^[15]，不同研究顯示，營養(yǎng)相關(guān)因素包括體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白、總膽固醇等與慢性心力衰竭長期死亡率存在相關(guān)性。研究顯示，CRS患者存在腸道水腫、營養(yǎng)吸收障礙、壓食等低營養(yǎng)攝入狀態(tài)，患者靜息代謝率增加和心臟對能量與營養(yǎng)需求增加，合成代謝和分解代謝之間平衡失調(diào)，隨著病程進展，逐漸出現(xiàn)消瘦、乏力、運動耐量下降，呈現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)^[16]。在臨床觀察性研究的試驗隊列中，觀察到體質(zhì)量減輕5%～6%或更高常預(yù)示心衰患者生存率惡化^[17]。因此需要密切監(jiān)測和評估CRS患者的營養(yǎng)狀態(tài)。臨床常用的營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險評估方法有主觀全面評估、營養(yǎng)不良-炎癥評分、營養(yǎng)風險篩查2002等方式，但上述方式具有一定主觀性，常存在評估者間誤差，不適用作為CRS長期營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測，近年來GNRI在心力衰竭和腎功能損傷患者中的應(yīng)用價值得到重視。

GNRI是在NRI基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，NRI包括體質(zhì)量指數(shù)和白蛋白2個指標。惡病質(zhì)的診斷標準包括潛在疾病情況下，體質(zhì)量≤12個月減輕≥5%，肌力下降、疲勞、厭食、低脂肪體質(zhì)量指數(shù)或生化指標異常（包括C反應(yīng)蛋白和白細胞介素-6增加、貧血、低白蛋白血癥等）。GNNRI指標包括體質(zhì)量指數(shù)和白蛋白2個關(guān)鍵指標^[18]。研究顯示，高BMI對慢性心力衰竭和急性心力衰竭均有保護作用，而低BMI對慢性心衰和急性心衰患者均有不利影響CHF和CRS體質(zhì)量減輕與心臟惡病質(zhì)相關(guān)^[19]。血清低白蛋白是慢性心力衰竭和慢性腎功能衰竭預(yù)后的常用指標，血清白蛋白水平與病死率呈反比。但體質(zhì)量指數(shù)和入院白蛋白水平在ESCAPE研究中未顯示對不良預(yù)后的預(yù)測價值^[20]。研究顯示，血清白蛋白水平受全身水腫的體質(zhì)量增加、肝次血、腎功能不全和炎癥等影響，而體質(zhì)量受液體狀態(tài)的影響^[21]，因此單純測量白蛋白、體質(zhì)量或體質(zhì)量指數(shù)不適用于CRS的營養(yǎng)評估。GNRI是白蛋白和體質(zhì)量指數(shù)的綜合指數(shù)，可使體液狀態(tài)的影響降低至最小化，與血清白蛋白和體質(zhì)量指數(shù)相比較，GNRI更傾向于穩(wěn)態(tài)。本研究結(jié)果顯示，通過Logistic分析平衡各種因素后，白蛋白水平對CRS患者預(yù)后不存在獨立相關(guān)，而GNRI篩查中高營養(yǎng)風險是CRS的風險因素，進一步說明在CRS患者營養(yǎng)狀態(tài)評估中，單純采用體質(zhì)量指數(shù)和白蛋白，GNRI進行營養(yǎng)篩查有助于預(yù)測CRS患者的預(yù)后。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，GNRI與CRS患者預(yù)后相關(guān)，在預(yù)測CRS患者預(yù)后方面具有重要價值，值得臨床推廣應(yīng)用?！?/p>

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Value of Geriatric Nutritional Risk Index in Prognosis Evaluation of Patients with Chronic Cardiorenal Syndrome

WANG Jun，LIU Guang-yi，YAN Wen-ping，TIAN Cong，LI Wen-ying，XU Ji-fang

（Department of Cardiology，Langfang Hospital of Traditional Chinese Medicine of Hebei Province，Langfang 065000，China）

Abstract：Objective To investigate the value of geriatric nutritional risk index （GNRI）in evaluating the prognosis of patients with chronic cardiorenal syndrome （CRS）.Method Totally 83 patients with chronic CRS from September 2017 to June 2019 in our hospital were selected as the research objects，and their GNRI was calculated.Adverse prognosis was defined as whether the patients had cardiovascular adverse events during one year follow-up.The relationship between GNRI and other clinical datas and poor prognosis was observed.Result There were significant differences in GNRI index among different prognosis patients （P<0.05）.There were no significant differences in gender，age，primary disease and risk factors （coronary heart disease，valvular disease，dilated cardiomyopathy，pulmonary heart disease）between poor and good prognosis patients （P>0.05）.Systolic blood pressure，diastolic blood pressure，cardiac function classification，NT proBNP，SCR，uric acid，CysC levels in poor prognosis group were higher than those in good prognosis group （P<0.05），and body mass index，GFR，LVEF and albumin in poor prognosis group were lower than those in good prognosis group （P<0.05）.Multivariate logistic analysis showed that medium and high nutritional risk was the risk factor of poor prognosis （P<0.05），other risk factors included NT proBNP and CysC （P<0.05），and protective factors included LVEF （P<0.05）.Conclusion GNRI is related to the prognosis of CRS patients，and it has important value in predicting the prognosis of CRS patients，which is worthy of clinical application.

Keywords：chronic cardiorenal syndrome（CRS）;geriatric nutritional risk index（GNRI）;malnutrition;chronic heart failure（CHF）