沈彩紅

關(guān)鍵詞 感染；奴卡菌；診斷

中圖分類號(hào)：R519.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）14-0033-02

Nocardia infection of two cases and literature review

SHEN Caihong

（Infectious Department of Liuzhou Caitie Hospital， Guangxi Liuzhou 500547， China）

KEY WORDS infection； nocardia； diagnosis

奴卡菌病系由奴卡氏菌屬引起的局限性或播散性、惡急性或慢性化膿性疾病，分布世界各地，動(dòng)物亦可被感染，我國(guó)各地亦有報(bào)告。本病可由星形奴卡氏菌、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌引起，病菌為需氧菌，存在于土壤。帶菌的灰塵、土壤或食物通過(guò)呼吸道、皮膚或消化道進(jìn)入人體，然后局限于某一器官或組織，或經(jīng)血循環(huán)散播至腦、腎或其他器官。近年來(lái)，隨著免疫功能低下、淋巴瘤、艾滋病、接受細(xì)胞毒藥物化療或長(zhǎng)期大量使用免疫抑制劑等患者的增多，該病發(fā)病率較前增加?，F(xiàn)就我院2例奴卡菌感染病例報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者1，男，85歲，“因反復(fù)咳嗽、發(fā)熱4年余，再發(fā)3 d”于2018年8月10日入院。患者4年前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，診斷兩肺繼發(fā)性肺結(jié)核，予標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療。此后反復(fù)發(fā)作，診斷“慢性支氣管炎急性發(fā)作”多次住院，予抗感染治療好轉(zhuǎn)出院。6個(gè)月前復(fù)查胸部CT考慮肺結(jié)核復(fù)發(fā)按肺結(jié)核復(fù)治予2HRELfx/6HRE方案再次抗結(jié)核治療，抗結(jié)核治療1個(gè)月后因不良反應(yīng)停服結(jié)核藥。3 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，未測(cè)體溫，無(wú)畏寒，少許咳嗽、咳痰，偶有白色黏痰，伴有納差。入院查體：體溫38℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓115/70 mmHg，神清，精神差，消瘦體型，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)浮腫，病理反射未引出。入院診斷：肺部感染、繼發(fā)性肺結(jié)核復(fù)治。入院后給予抗炎、祛痰等對(duì)癥治療。8月11日查血常規(guī)：白細(xì)胞10.16×109/L，中性粒細(xì)胞比率80.6%，淋巴細(xì)胞比率10.5%，紅細(xì)胞沉降率120 mm/1h。實(shí)驗(yàn)室檢查示：鉀2.94 mmol/L，氯92.5 mmol/L，白蛋白42.1 g/L，谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶35 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶41 U/L。胸部CT顯示兩肺上葉、下葉背段多發(fā)斑點(diǎn)狀、小片狀及索條狀影，密度不均勻，右肺上葉病灶內(nèi)及周邊見(jiàn)牽拉擴(kuò)張細(xì)支氣管影，兩肺上葉局部胸膜粘連增厚（圖1）。8月12日和13日痰涂片示G+桿菌長(zhǎng)絲狀大量（疑似奴卡菌）（圖2），G+球菌中等量，G-桿菌少量。8月16日痰諾卡氏菌培養(yǎng)出奴卡菌，對(duì)利奈唑胺、復(fù)方磺胺甲噁唑敏感。給予復(fù)方磺胺甲噁唑0.96（2次/d）治療，同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂等治療，于8月27日好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞7.85×109/L，中性粒細(xì)胞比率71.1%，淋巴細(xì)胞比率15.9%。血鉀4.0 mmol/L，氯100.5 mmol/L。

患者2，男，42歲，因“咳嗽、咳痰3個(gè)月余，胸悶1周”于2018年3月14日入院。既往患者2012年診斷“肺結(jié)核”，因利福平過(guò)敏在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未使用利福平方案抗結(jié)核治療1年?；颊?個(gè)月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽發(fā)作無(wú)規(guī)律性，為白色黏液痰，無(wú)咯血、胸痛，無(wú)發(fā)熱，1周前感胸悶不適，伴咽喉部疼痛。入院查體：體溫36.5℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓130/75 mmHg，神清，精神差，消瘦體型，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)浮腫，病理反射未引出。胸部CT示右肺上葉見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)、厚壁空洞，空洞內(nèi)見(jiàn)氣液平面形成，其內(nèi)緣較光整，外緣毛糙，鄰近胸膜、斜裂粘連增厚。結(jié)節(jié)密度不均，部分邊界不清，周圍見(jiàn)散在衛(wèi)星灶（圖3）。入院診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核上0中0下/上復(fù)治。入院后3月14日和15日痰涂片G+桿菌長(zhǎng)絲狀中量（疑似奴卡菌），G+球菌中等量，G-桿菌中等量，抗酸桿菌陽(yáng)性（++）1～9條/每視野，痰液檢出MTB及耐利福平基因，結(jié)核抗體IgG（+）。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞8.21×109/L，中性粒細(xì)胞比率65.2%，淋巴細(xì)胞比率19.35%。紅細(xì)胞沉降率42 mm/1h，超敏C反應(yīng)蛋白13.85 mg/L。實(shí)驗(yàn)室檢查：鉀3.94 mmol/L，氯102.5 mmol/L，白蛋白43.1 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶36 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶41 U/L。按耐藥結(jié)核方案予二線抗結(jié)核治療：阿米卡星、帕司煙肼、丙硫異煙胺、左氧氟沙星、吡嗪酰胺治療。3月20日痰諾卡氏菌培養(yǎng)出奴卡菌，對(duì)利奈唑胺、復(fù)方磺胺甲噁唑敏感，給予復(fù)方磺胺甲噁唑0.96（2次/d）治療，于4月5日好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)偶有咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，無(wú)胸悶、發(fā)熱。

2 討論

奴卡菌非人體定植菌，病原體通過(guò)呼吸道、皮膚或消化道侵入人體致病，吸入菌絲片段可引起肺奴卡菌病（PN），最好發(fā)的部位為肺，占70%～80%[1]。奴卡菌病好發(fā)于免疫功能缺陷患者，但免疫功能正常患者奴卡菌病的報(bào)道并不少見(jiàn)。肺奴卡菌病臨床較少見(jiàn)，診斷困難，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。肺奴卡菌病患者多有發(fā)熱、咳膿性或黏液痰，胸痛，呼吸困難，血中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白升高，胸部影像示小結(jié)節(jié)、彌漫或局限肺部浸潤(rùn)影、單個(gè)或多個(gè)膿腫、伴或不伴空洞等，與普通細(xì)菌性肺炎無(wú)特異性，容易誤診。多數(shù)患者有低熱、盜汗、乏力、消瘦、納差和紅細(xì)胞沉降率增快等特點(diǎn)，影像學(xué)示肺部結(jié)節(jié)、空洞，易被誤診為肺結(jié)核進(jìn)行抗結(jié)核治療[2-3]。

本文的2例患者均為肺結(jié)核復(fù)治患者，有反復(fù)咳嗽、咳痰史，單純抗結(jié)核治療效果不佳。例2因利福平過(guò)敏未使用利福平方案抗結(jié)核治療，治療效果影響較大，難以徹底清除結(jié)核桿菌。2例患者影像學(xué)檢查無(wú)特異性，例1胸部CT顯示兩肺上葉、下葉背段多發(fā)斑點(diǎn)狀、小片狀及索條狀影，密度不均勻，右肺上葉病灶內(nèi)及周邊見(jiàn)牽拉擴(kuò)張細(xì)支氣管影，兩肺上葉局部胸膜粘連增厚；例2胸部CT顯示右肺上葉見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)、厚壁空洞?？斩磧?nèi)見(jiàn)氣液平面形成，其內(nèi)緣較光整，外緣毛糙，鄰近胸膜、斜裂粘連增厚。結(jié)節(jié)密度不均，部分邊界不清，周圍見(jiàn)散在衛(wèi)星灶。單純依靠影像學(xué)診斷極易引起誤診為肺結(jié)核而延誤治療。痰諾卡氏菌培養(yǎng)出奴卡菌，對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑敏感，抗結(jié)核聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑治療均取得較好效果，均能好轉(zhuǎn)出院。

奴卡菌病的治療首選磺胺類藥物，但療程較長(zhǎng)，需要6個(gè)月至1年時(shí)間，藥物治療的同時(shí)應(yīng)注意全身支持治療。對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏者可選擇鏈霉素、氯霉素、阿米卡星等，但需注意藥物不良反應(yīng)。

總之，臨床上當(dāng)出現(xiàn)常規(guī)抗感染或抗結(jié)核治療無(wú)效時(shí)，尤其是肺結(jié)核復(fù)治患者，應(yīng)排除是否有奴卡菌感染的可能。

參考文獻(xiàn)

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