謝娟

〔摘要〕青少年是自傷行為的高風(fēng)險人群，該行為嚴(yán)重影響了青少年的身心健康發(fā)展。青少年一旦被發(fā)現(xiàn)有自傷行為，往往“被迫”接受咨詢，阻抗明顯，同時又存在一定的改變動機(jī)。動機(jī)式訪談法是一種協(xié)作的對話風(fēng)格，能幫助人們解決有關(guān)改變的矛盾心態(tài)。動機(jī)式訪談不以專家姿態(tài)直接給青少年意見和建議，而以導(dǎo)向性語言改變青少年的認(rèn)知、情緒、行為，強(qiáng)化改變的動機(jī)。本文通過應(yīng)用案例表明，在自傷行為咨詢中應(yīng)用動機(jī)式訪談法，為青少年順利實(shí)現(xiàn)改變計劃打下良好的基礎(chǔ)。

〔關(guān)鍵詞〕自傷行為;動機(jī)式訪談法;青少年

〔中圖分類號〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2021）17-0027-04

自傷行為的醫(yī)學(xué)名稱是“非自殺性自傷行為”（Non-suicidal self-injury，NSSI），是指在沒有明確自殺意圖的情況下，個體故意、重復(fù)地改變或傷害自己的身體組織的行為，這種行為不為社會所認(rèn)可，且不具致死性或致死性較低[1]。青少年是自傷行為的高危人群，研究調(diào)查顯示，青少年自傷發(fā)生率在12%～38%，年齡集中在12～14歲，在青少年晚期至成人早期達(dá)到峰值，之后逐漸減少，平均持續(xù)時間為2年，也有部分會持續(xù)終生[2]。青少年自傷行為對青少年的身體造成直接危害，傷口存在感染風(fēng)險。研究顯示，雖然不能把自傷行為與自殺直接等同，但是反復(fù)的自傷行為有可能發(fā)展成為自殺行為，或者造成意外死亡。青少年處在發(fā)展期，同伴關(guān)系更加緊密，個體的自傷行為容易在群體中“傳染”開，同伴之間相互模仿導(dǎo)致危害擴(kuò)大。對青少年自傷行為，家庭和學(xué)校都高度重視，特別是當(dāng)青少年的自傷行為剛剛被發(fā)現(xiàn)的時候，家長容易陷入恐慌和焦慮，希望能得到專業(yè)的幫助。

在實(shí)際工作中，青少年咨詢工作難度較大。處在青少年期的個體，身心發(fā)生著巨大的變化，生理發(fā)育接近成人，但是心智水平仍然處于半成熟狀態(tài)。大腦發(fā)育處于“狂風(fēng)暴雨”期，也使得青少年的行為具有沖動性，控制性較差。他們希望得到成年人的引導(dǎo)和幫助，但同時也有非常強(qiáng)烈的個人思想和價值觀表達(dá)的需求，如果成年人一味地提出建議和要求，會激起他們的阻抗。

動機(jī)式訪談法（motivational interviewing，MI），是通過挖掘和妥善處理來訪者在行為改變過程中出現(xiàn)的各種矛盾心理，進(jìn)而達(dá)到增強(qiáng)其改變行為的內(nèi)在動機(jī)，以最終促成其行為改變的一種以來訪者為中心的指導(dǎo)性咨詢方法[3]。它由美國的心理學(xué)和精神病學(xué)教授威廉姆·米勒（William R. Miller）在1983年提出，隨后由他和英國的臨床心理學(xué)教授史蒂芬·羅爾尼克（Stephen Rollnick）共同發(fā)展和完善。動機(jī)式訪談法最早被廣泛應(yīng)用于成癮行為的戒斷治療及慢性疾病的管理，取得了良好的效果。

一、動機(jī)式訪談法介入青少年自傷行為咨詢的理論探索

（一）動機(jī)式訪談法的基本精神

動機(jī)式訪談法作為一種協(xié)作的對話風(fēng)格，可以在咨詢中與其他咨詢技巧相結(jié)合。在按步驟推進(jìn)動機(jī)式訪談的過程中，以及結(jié)合其他咨詢技巧的過程中，MI（動機(jī)式訪談法）基本精神必須得到理解和貫穿，如果咨詢技術(shù)是歌詞，那么MI精神就是整個咨詢的樂曲旋律。

1. 合作

MI的第一個精神是合作，體現(xiàn)了咨詢師對來訪者深度的尊重。來訪者是他們自己問題的專家，沒有人比他們更了解自己。咨詢師要避免陷入自己是領(lǐng)域?qū)＜业南葳?，不可在沒有經(jīng)過探討和允許的情況下，單方面給出意見和建議。咨詢師應(yīng)該帶著同理心去傾聽來訪者，進(jìn)入他的世界，了解他的生活，跟著他的引導(dǎo)走，看到他心里的矛盾，激發(fā)他對自己的探索。

在青少年自傷行為咨詢中，咨詢師通常最先接觸到的是青少年的家長或者老師，他們有對孩子安全本能的擔(dān)憂和希望盡快解決問題的迫切心情，這就更加需要咨詢師保持冷靜的思路，避免將家長的需要當(dāng)成咨詢的目標(biāo)，急于給孩子“正確的建議”。了解青少年整個人而不僅僅是自傷這一件事，可以有效緩解他們的阻抗，讓他們意識到，咨詢師跟教導(dǎo)他們?nèi)绾稳プ龅娜耸遣灰粯拥?，自己是被傾聽的，被看到的，這樣他們會更愿意與咨詢師合作。

2. 接納

接納是對來訪者所帶來的一切持開放態(tài)度，但并不表示咨詢師贊同自傷這一行為。接納來訪者本身固有的價值觀，看到他原本的樣子，注意到他的苦難和他的能力，理解他在自己的世界中發(fā)展起來的感知世界的方式。羅杰斯提出“完全自由的存在和選擇”，支持來訪者的自主選擇也是接納的重要方面，他們在解決自己問題上有自主選擇權(quán)，沒有人可以強(qiáng)迫他們怎么做。當(dāng)人體驗到，不管自己現(xiàn)在處于什么樣的狀態(tài)，都能被全然接納，這時改變也就悄然而至了。

青少年的成長困難重重，他們也在不斷試錯的過程中，面對成長的壓力，他們用不那么成熟的思維方式和能力去解決問題，有成功也有失敗。選擇自傷，是他們做出的一種選擇，盡管這不是好的選擇，但他們沒有放棄思考和嘗試。這種努力應(yīng)該被看到，被理解，那些成功的經(jīng)驗值得被肯定，他們的選擇權(quán)也一直被尊重。

3. 至誠為人

MI倡導(dǎo)的至誠為人，并不表示同情，或者與來訪者一起深陷痛苦，而是積極地考慮真正對來訪者有益的行動，與來訪者行為背后的需求鏈接。咨詢中建立信任，開展合作，都是以來訪者的目標(biāo)為優(yōu)先選擇。

根據(jù)萊因漢（ Linehan）的生物社會模型，家庭無效環(huán)境是導(dǎo)致自傷行為產(chǎn)生的重要因素，主要特點(diǎn)表現(xiàn)為父母的忽略和虐待。父母把自己的愿望和目標(biāo)捆綁在孩子身上，孩子的選擇權(quán)被剝奪，他們一切的行動首先為了實(shí)現(xiàn)父母的期待。在咨詢中加入至誠為人的精神，當(dāng)被當(dāng)成一個有主動權(quán)的獨(dú)立個體來看待，所做的改變也不為滿足咨詢師的期待時，青少年就會獲得更大的成長空間。

4. 喚出

動機(jī)式訪談法針對矛盾心態(tài)的來訪者效果明顯，這種矛盾心態(tài)體現(xiàn)為，在來訪者身上，一部分是想要改變的動機(jī)，一部分是維持現(xiàn)狀的動機(jī)。想要改變的動機(jī)較弱，是因為他們忽略了自己身上本身就具備的優(yōu)勢和潛能。咨詢師要做的就是喚出他們身上所具備的優(yōu)勢和資源，這些資源肯定比外界灌輸?shù)闹R更有說服力，一旦借此改變了他們的矛盾心態(tài)，他們也就自愿積極向前了。

情感調(diào)節(jié)模型表明，自傷行為是一種緩解急性負(fù)面影響或情感喚醒的策略。自傷也被認(rèn)為是一種求救、避免被遺棄的方法，是一種試圖被更認(rèn)真對待的嘗試，也是確認(rèn)自我邊界的一種方式[4]。青少年自傷行為滿足了他們內(nèi)在的情緒緩解、獲得關(guān)注、獲得自我邊界等需求，而滿足這些需求的途徑并不是只有傷害自己一種。青少年在咨詢中所做的努力和改變及其他方面的成功經(jīng)歷，都是他們的內(nèi)在資源，他們具有自己的智慧，需要被喚出。

（二）動機(jī)式訪談法的核心技能

MI的核心訪談技能包括：詢問開放式問題、肯定、反映性傾聽和摘要，也稱為OARS。詢問開放式問題可以幫助咨詢師獲得更多的信息，引出關(guān)于改變的觀點(diǎn)，也為反映性傾聽創(chuàng)造了機(jī)會[5]?？隙ㄖ缸鹬貋碓L者是一個有價值的人，有自己的優(yōu)勢和資源，同時善于留意在咨詢過程中來訪者表現(xiàn)出來的良好動機(jī)和努力，強(qiáng)化積極意愿，提高來訪者的自我效能感。反映性傾聽能促進(jìn)談話，咨詢師以不評價、不指責(zé)的態(tài)度傾聽來訪者的敘述，并將敘述內(nèi)容反饋給對方。這里要求咨詢師擁有敏銳的洞察力，靈活地決定反饋哪些內(nèi)容，以什么方式反饋。摘要也稱為總結(jié)，通常在一次咨詢結(jié)束時，咨詢師對來訪者的話進(jìn)行整理反饋，也可以作為下一次咨詢的過渡。

二、動機(jī)式訪談法介入青少年自傷行為咨詢的應(yīng)用案例

下面通過實(shí)際案例來展示動機(jī)式訪談法的四個基本過程，即導(dǎo)進(jìn)、聚焦、喚出和計劃過程。這四個過程在咨詢中沒有嚴(yán)格的時間界限，有可能在第一次咨詢的幾分鐘就能做到導(dǎo)進(jìn)和聚焦，也有可能在第一次咨詢未能導(dǎo)進(jìn)就脫離，這取決于來訪者，特別是青少年來訪者的特征以及咨詢師是否全然領(lǐng)悟MI的四個精神。

（一）來訪者基本情況

小麗（化名），女，12歲，六年級。身材消瘦高挑，平時沉默寡言，情緒敏感壓抑，學(xué)習(xí)成績不穩(wěn)定。母親發(fā)現(xiàn)其手臂上有若干條深淺不一的劃痕后隨即聯(lián)系班主任，請求學(xué)校心理教師幫助。小麗父母關(guān)系不和，父親常年出差在外，回家后父母爭吵不斷。小麗有一個即將大學(xué)畢業(yè)去外省工作的姐姐，小麗表示對姐姐很不舍。小麗有幾個固定的好友，好朋友之間曾經(jīng)拿著小刀比試，看誰敢劃自己，該行為被班主任發(fā)現(xiàn)并做了處理。從上學(xué)期開始，小麗同伴關(guān)系不穩(wěn)定，與好友有過多次“絕交”經(jīng)歷。

（二）分析與評估

家庭原因：父母關(guān)系不和諧，持續(xù)爭吵，讓小麗感到無奈和煩躁，難以建立安全的依戀關(guān)系。姐姐即將離家工作，家庭支持變?nèi)酢?/p>

同伴關(guān)系：同伴關(guān)系不穩(wěn)定，小麗對友情十分渴望，又缺乏良好的人際溝通技巧。同伴之間的自傷行為嘗試和模仿，增加了小麗的自傷風(fēng)險。

個體因素：小麗正處在青春期，行為沖動，不善考慮后果。本身個性特點(diǎn)敏感多疑，壓抑情感，也是造成自傷行為的重要原因。

小麗的自傷行為全部發(fā)生在家里，從第一次用小刀劃手臂到被媽媽發(fā)現(xiàn)，時間間隔四個月。小麗反映，每次都是感到極度煩躁時才用小刀劃自己，不會劃太深，有時候也不會見血，劃完心情會舒暢很多。母親反映小麗睡眠質(zhì)量一般，對電子產(chǎn)品依賴較大，母女常因此沖突。母親配合學(xué)校建議，帶小麗去醫(yī)院做了心理評估，排除精神病性障礙和情緒障礙，醫(yī)生建議到學(xué)校接受心理輔導(dǎo)。

（三）咨詢過程

動機(jī)式訪談法介入小麗的自傷咨詢包括四個基本過程，下面是節(jié)選片段。

1.導(dǎo)進(jìn)

導(dǎo)進(jìn)過程旨在與小麗建立信任合作的關(guān)系。咨詢師控制住自己馬上給建議的沖動，秉承不評價、不指責(zé)的態(tài)度，傾聽小麗的敘述，減少小麗的阻抗。

師：你到這里見我，是什么樣的心情呢？

小麗：不知道，我媽讓我來的。

師：一部分是因為媽媽讓你來，同時我也看到，你并沒有抗拒她的要求，來得很準(zhǔn)時。如果評估你來這里的意愿，總分是10分，媽媽那方面和你自己想來的部分各占幾分呢？

小麗：我自己有2分吧。

……

師：那我們可以從哪里開始聊呢？

小麗：我媽已經(jīng)跟你說了吧，就是我劃自己的事情，其他沒什么好說的。

師：謝謝你很坦誠地跟我談到你劃自己的事情。我的確從你媽媽那里了解到了一部分情況。今天我們在這里，我想更多地了解你，從你的角度看這件事對你的影響，以及你個人更多的生活方面。

2.聚焦

咨詢過程中，小麗說到很在乎的幾件事情：好朋友跟其他同學(xué)走得很近，疏遠(yuǎn)自己，讓她感到嫉妒和氣憤;爸媽激烈吵架，自己只有躲在房間難過哭泣;姐姐以前經(jīng)常給自己講鬼故事，想起就會害怕。一個人在家的時候，想起這些事情就很痛苦，心里像堵了一塊棉花一樣，呼吸不暢，不知道怎么辦才好，有一次嘗試用美工刀輕輕地劃自己的手臂，情緒很快就平靜下來了。諸多的壓力源事件導(dǎo)致小麗情緒積壓，我們從不同的事件中聚焦到小麗的情緒管理上，為后面的喚出過程奠定基礎(chǔ)。

師：聽得出來，困擾你的事情很多，而且總是一下子全部涌上來。那么多的事情，就像你說的，感覺沒有一件事情自己能控制，完全無能為力。

小麗：是的，我不想跟別人說，我討厭他們在背后議論我，假惺惺地過來關(guān)心我。

師：所以你選擇一個人承受，這是你的一種選擇。你想要真正打開心扉的友誼，想要爸爸媽媽不再爭吵，希望自己不要每天想那么多事情。我們現(xiàn)在可以先來談?wù)勀膫€問題？

小麗：在家的時候吧。

師：你說你每次劃自己，都是一個人在家想到這些事情，情緒就無法控制的時候。你當(dāng)時的情緒感受，可以多講一些嗎？

小麗：我就是很難受，整個人都提不起勁，什么都做不了。

師：如果給當(dāng)時的情緒打一個分，10分是糟糕至極，當(dāng)你選擇用小刀劃自己的時候，是幾分呢？

小麗：8、9分吧。

師：你能清楚地感知自己的情緒狀態(tài)，感知當(dāng)時那種8、9分的情況，你不想自己掉進(jìn)那個情緒的深淵里，你想讓自己心情變得好一點(diǎn)，想平靜下來。你也想知道，到底為什么這些事情都落到你頭上，你為什么會選擇劃傷自己。如果你覺得可以的話，我們把情緒作為接下來的談話目標(biāo)吧。

小麗：嗯，可以。

3.喚出

在情緒管理這個議題上，小麗內(nèi)心有矛盾，一方面她有改變的愿望，想讓自己不再那么痛苦，另一方面也有維持現(xiàn)狀的動機(jī)。而自傷能讓自己馬上平靜下來，母親也會因此更加關(guān)心自己。在她的認(rèn)知中，自傷是目前緩解情緒壓力最好的選擇。然而自傷會帶來父母的擔(dān)心、老師的談話、同學(xué)的議論，又成為新的壓力來源。喚出的過程是幫助小麗不斷說出有益改變的論據(jù)，引導(dǎo)其看到自己做出改變的能力。

師：你希望擁有的平靜狀態(tài)是什么樣的？

小麗：我能做自己想做的事情，不受外界影響。自己別那么敏感，事情過去就過去了，不計較。

師：有過這樣的時刻嗎？

小麗：不記得了。

師：生活里的煩惱總是不請自來，有時候很惱火，有時候是我們相對能控制的。你能想起一兩個糟糕程度在2、3分的情況嗎？那個時候你做了什么，讓自己恢復(fù)了平靜？

小麗：跟我姐姐吵架算吧。我一般就回自己房間，玩一會兒游戲，或者聽一會兒音樂就好了。

師：嗯，你有很棒的緩解情緒的辦法，而且只要你想到了，你就會馬上去做。事實(shí)證明，你的這些方法也很有效。（肯定）

4. 計劃

當(dāng)小麗的語言中開始較多呈現(xiàn)“我想要、我希望、我不想再這樣下去，我準(zhǔn)備”等反映改變意愿的詞句時，咨詢師開始“試水”與小麗 一起選擇、制定計劃。

師：謝謝你跟我分享了你的那些情緒糟糕的時刻，還有你試過的一些方法，對你來說，這些都是極其寶貴和個性化的經(jīng)驗。

小麗：但是那些都不能在我要崩潰的時候奏效，你能給我一些建議嗎？

師：我可能有一些建議，但你可以選擇。加上你的辦法，我想只要你愿意，我們可以一起找到對你最適用的方法。（肯定小麗，同時表達(dá)咨詢師不僅在聽，也愿意與她一起努力合作。）

小麗：所以我該怎么做呢？

師：我們先來看看你寫下來的辦法（自己動手寫下來的信息更清晰），它們曾經(jīng)幫助你平靜下來，比如玩游戲、聽音樂、睡覺、看搞笑電影等。我們先來具體化這些方法，看看哪些可以作為選項，然后討論從哪一個開始，什么是最值得你嘗試的。

（四）效果評估

一個多月后，我在學(xué)校見到小麗，看到她明顯比之前開朗，跟同學(xué)在一起也是笑盈盈的。班主任反映，她跟同學(xué)的關(guān)系有明顯好轉(zhuǎn)，也沒有像之前那樣一個人獨(dú)來獨(dú)往。媽媽反映，雖然在使用電子產(chǎn)品的問題上母女倆依然有分歧，但是把自己關(guān)在房間的時候變少了，也愿意跟她聊更多關(guān)于學(xué)校的事情，特別是母女倆這一個月看了兩場電影，還逛了街，母女之間關(guān)系更加親密。

（五）咨詢反思

在本案例中，聚焦，即咨詢目標(biāo)的設(shè)定是一個變化的過程。情緒管理是這次咨詢的目標(biāo)，在下一個階段，處理人際關(guān)系和親子關(guān)系可以是咨詢目標(biāo)。聚焦要由來訪者決定，咨詢師跟隨探索，有確定的焦點(diǎn)，可以避免咨詢淪為一盤散沙。

動機(jī)式訪談法介入青少年的自傷行為咨詢，對咨詢師最大的挑戰(zhàn)在于保持開放和合作的態(tài)度，不要在家長和老師的暗示下把自己當(dāng)成給意見建議的專家，要控制自己好為人師的沖動，相信青少年是自己的問題的專家，肯定他的潛力和資源，帶出他的優(yōu)勢，把選擇權(quán)還給青少年。動機(jī)式訪談法的實(shí)際應(yīng)用還處在初步嘗試階段，理論和實(shí)操的距離依然很遠(yuǎn)，需要咨詢師不斷參悟理論，在有督導(dǎo)的情況下不斷實(shí)踐。

參考文獻(xiàn)

[1]江光榮，于麗霞，鄭鶯，等.自傷行為研究：現(xiàn)狀、問題與建議[J].心理科學(xué)進(jìn)展，2011，19（6） ：861-873.

[2]王泉泉，魏銘，劉霞.青少年自傷行為的機(jī)制及影響因素：基于情緒管理的視角[J].心理發(fā)展與教育，2017，33（6）：759-768.

[3]駱宏， 許百華. 動機(jī)性訪談：一種以咨客為中心的行為改變咨詢技術(shù)[J]. 應(yīng)用心理學(xué)，2005，11（1）：85-89.

[4]溫宇嬌，徐一凡，喬丹，等.青少年非自殺性自傷行為的社會心理因素解釋模型及干預(yù)研究[J].國際精神病學(xué)雜志，2020， 47（5）：885-888.

[5]方樂，張新衛(wèi). 動機(jī)性訪談的理論與實(shí)踐[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2011， 23（9）：1078-1080.

（作者單位：四川師范大學(xué)附屬實(shí)驗學(xué)校，成都，610068）

編輯/張國憲 終校/劉 芳