王濤 郭志偉 杜泳薈 蔣依 母其文 邢國(guó)強(qiáng),3 韓瓔

(1.南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像科·腦功能康復(fù)與成像研究所，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，四川 南充 637000；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究中心，四川 南充 637000；4.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053)

輕度認(rèn)知功能障礙(Mild Cognitive Impairment, MCI)是介于正常老齡化和老年癡呆之間的過(guò)渡階段[1]，是阿爾茨海默病(Alzheimer Disease, AD)的前驅(qū)階段。此類(lèi)患者在學(xué)習(xí)新知識(shí)和回憶已儲(chǔ)存信息的能力有不同程度減退[2]，但日常生活能力尚可。MCI患者認(rèn)知功能損害的程度超過(guò)了正常年齡相關(guān)的認(rèn)知減退，但尚未達(dá)到癡呆的程度[3]。對(duì)于此類(lèi)疾病，早期診斷是關(guān)鍵[4]，因?yàn)橐坏┺D(zhuǎn)化為癡呆，便無(wú)法逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展[5]。目前，對(duì)于MCI患者的篩查，臨床應(yīng)用最廣泛和有效的篩查工具仍是蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估基礎(chǔ)量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental Status Examination, MMSE)[6]。在認(rèn)知功能篩查中，MoCA和MMSE往往代表的是總體認(rèn)知功能的評(píng)估，而詳細(xì)的認(rèn)知功能領(lǐng)域研究較少。但在臨床工作中，準(zhǔn)確掌握患者特定認(rèn)知功能損害是實(shí)施精準(zhǔn)治療和預(yù)防的關(guān)鍵所在。因此，本研究旨在對(duì)比MMSE和MoCA-B評(píng)估MCI患者認(rèn)知功能的效果差異性，確定最佳評(píng)估閾值，并探討量表對(duì)特定認(rèn)知功能領(lǐng)域的評(píng)估準(zhǔn)確度。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年10月～2019年1月南充市各大社區(qū)自愿前來(lái)參加量表篩查的老年人群(年齡≥55歲)，自覺(jué)有或無(wú)記憶力下降。所有研究對(duì)象均完成了全套的神經(jīng)心理學(xué)量表篩查，包括：主觀(guān)認(rèn)知下降自測(cè)問(wèn)卷、長(zhǎng)谷川癡呆量表、AD8量表、MMSE、MoCA-B、聽(tīng)覺(jué)詞匯學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)(Auditory Verbal Learning Test, AVLT)、波士頓命名測(cè)試(Boston Naming Test, BNT)、動(dòng)物詞語(yǔ)流暢性(Animal Verbal Fluency Test, AFT)、日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale, ADL)、功能活動(dòng)問(wèn)卷(Functional Activities Questionnaire, FAQ)、Hamilton焦慮量表、Hachinski缺血量表、形狀連線(xiàn)測(cè)試(Trail Making Test, TMT)及神經(jīng)精神量表。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 MCI組 參考2011年國(guó)際阿爾茨海默病老年協(xié)會(huì)(National Institute on Aging-Alzheimer’s Association，NIAA)[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Bondi[8-9]提出的量化指標(biāo)綜合如下：①主訴認(rèn)知功能下降，或知情者報(bào)告的認(rèn)知下降。②達(dá)到下列三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的任意一個(gè)即可診斷為MCI：同一個(gè)認(rèn)知域的2個(gè)指標(biāo)受損；3個(gè)認(rèn)知域均有1個(gè)測(cè)驗(yàn)得分受損；FAQ≥9。③未達(dá)到AD癡呆的水平。

3個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域包括：記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行。4個(gè)基本測(cè)驗(yàn)包括：AVLT、AFT、BNT、TMT。AVLT的自由回憶(N5)與再認(rèn)(N7)反映的是記憶功能；AFT、BNT反映的是語(yǔ)言功能；TMT包括TMT-A、TMT-B反映的是執(zhí)行功能。

1.2.2 HC組 ①?zèng)]有認(rèn)知下降的主訴。②神經(jīng)心理學(xué)量表檢查均在正常范圍之內(nèi)，總體認(rèn)知檢查正常。③各認(rèn)知域檢查均在正常范圍之內(nèi)或僅有一個(gè)檢查的分值下降；FAQ<6。④日常生活能力未受損。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他可導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的神經(jīng)系統(tǒng)疾病如：帕金森、血管源性癡呆、亨廷頓舞蹈病、腦腫瘤、多發(fā)性硬化等，以及其他可導(dǎo)致認(rèn)知下降的系統(tǒng)性疾病如貧血、肝性腦病、代謝性腦病、糖尿病等。②可導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的血管源性疾病，如腦出血、腦梗塞。③有重度抑郁、焦慮、嚴(yán)重精神分裂病史。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者的一般資料比較 本次研究一共納入261名老年人，年齡(67.55±6.53)歲，受教育程度(8.59±2.59)年。其中HC組133例，男性65例，女性68例；MCI組128例，男性55例，女性73例。兩組在年齡、性別、受教育程度等多項(xiàng)一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組認(rèn)知功能評(píng)估得分比較 MCI組MMSE、MoCA-B、AVLT、BNT、AFT得分低于HC組，TMT得分高于HC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組的認(rèn)知功能評(píng)估得分比較

2.3 兩組MoCA-B各子項(xiàng)得分比較 執(zhí)行功能、流暢性、延遲回憶、視知覺(jué)、命名、注意得分方面比較，MCI組低于HC組(均P<0.05)；MCI組定向、計(jì)算和抽象得分與HC組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組MoCA-B各子項(xiàng)得分比較

2.4 兩組MMSE各子項(xiàng)得分比較 MCI組的定向、回憶能力、語(yǔ)言能力得分低于HC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組記憶力、計(jì)算力得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組MMSE各子項(xiàng)得分比較

2.5 MoCA-B、MMSE的各子項(xiàng)分別和三大認(rèn)知領(lǐng)域作Spearman相關(guān)性 相關(guān)系數(shù)r小于0.3認(rèn)為兩變量不相關(guān)，0.3～0.5之間為中度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)于0.5～1.0之間為強(qiáng)相關(guān)。MoCA-B與AVLT、BNT、AFT、TMT顯著中等相關(guān)；MMSE與BNT顯著中等相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 MoCA-B和MMSE的各子項(xiàng)分別和三大認(rèn)知領(lǐng)域的Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)(r，P)

2.6 MoCA-B和MMSE診斷MCI的ROC曲線(xiàn)分析 在單獨(dú)應(yīng)用于診斷MCI方面，MoCA-B的曲線(xiàn)下面積、敏感度、特異度均強(qiáng)于MMSE，MoCA-B的最佳截?cái)嘀禐?1.5(認(rèn)知評(píng)估得分21或22)，MMSE的最佳截?cái)嘀禐?7.5(認(rèn)知評(píng)估得分27或28)，見(jiàn)表6。鑒于記憶功能是MCI損害的第一個(gè)功能領(lǐng)域，故將MoCA-B、MMSE分別聯(lián)合AVLT-N5診斷MCI，曲線(xiàn)下面積分別為0.85、0.77，敏感度分別為86.2%、70.8%，特異性分別為72.4%、74.8%；同理，MoCA-B和MMSE分別聯(lián)合AVLT-N7診斷MCI，曲線(xiàn)下面積分別為0.85、0.76，敏感性分別為74.6%、76.2%，特異性分別為81.8%、70.4%，見(jiàn)圖1。

圖1 MoCA-B和MMSE診斷MCI的ROC曲線(xiàn)分析

表6 MoCA-B和MMSE單獨(dú)應(yīng)用于診斷MCI的ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果

3 討論

MoCA-B和MMSE是比較有效的認(rèn)知功能損害評(píng)估工具。在篩查MCI方面，MoCA-B比MMSE更具有優(yōu)勢(shì)，MMSE主要傾向于對(duì)AD的檢測(cè)，在用于MCI檢測(cè)時(shí)特異性會(huì)下降[10]。本研究采用的神經(jīng)心理學(xué)量表可有效反應(yīng)記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行這三大功能領(lǐng)域的認(rèn)知狀態(tài)，并將其作為MoCA-B和MMSE診斷MCI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并研究其子項(xiàng)所代表的認(rèn)知領(lǐng)域，以有效反映受試者認(rèn)知功能狀態(tài)，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療及監(jiān)測(cè)療效有實(shí)際意義。

本研究顯示，MCI患者的MoCA-B和MMSE所反映的總體認(rèn)知功能得分均比正常老年人低，這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-12]。MoCA和MMSE不僅可用于認(rèn)知功能損害的量化檢測(cè)，還可評(píng)估認(rèn)知功能隨時(shí)間的變化而發(fā)生的改變以及監(jiān)測(cè)臨床試驗(yàn)中的療效。

在MoCA-B各子項(xiàng)分值比較方面，相比于正常老年人，MCI患者的執(zhí)行功能、流暢性、延遲回憶、視知覺(jué)、命名和注意均有顯著降低，其余子項(xiàng)無(wú)顯著差異，這與Saleh等[13-14]的究結(jié)果類(lèi)似，但存在一些不同點(diǎn)，即在定向、計(jì)算、抽象能力方面，分析原因可能如下：首先，MCI患者最先出現(xiàn)的是記憶力和執(zhí)行功能損害，定向、計(jì)算、抽象尚未達(dá)到明顯的損害；其次，可能由于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)存在的不足，評(píng)估醫(yī)師需電話(huà)通知受試者評(píng)估時(shí)間及地點(diǎn)，這可能會(huì)對(duì)定向力得分造成影響；然后，部分受試者排斥做計(jì)算題，以及抽象測(cè)試難度較大等可能會(huì)產(chǎn)生影響。

在MMSE各子項(xiàng)分值的比較方面，相比于正常老年人，MCI患者的定向、回憶、語(yǔ)言能力均不同程度降低，即刻記憶、計(jì)算力無(wú)顯著差異，分析原因可能如下：首先，即刻回憶差異性不顯著，可能是因?yàn)樵擃I(lǐng)域目前尚未受到明顯損害；其次，計(jì)算力無(wú)顯著差異如MoCA-B中所述。Kim等[15]研究亦有類(lèi)似的結(jié)果。另外，在MMSE篩查MCI過(guò)程中，需要考慮到其簡(jiǎn)單性所致的天花板效應(yīng)[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，MoCA-B對(duì)MCI篩查的效用優(yōu)于MMSE，這也與大多數(shù)的研究結(jié)果一致[17-18]，但有少部分研究與之相悖[19-20]。ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果得出，MoCA-B、MMSE的最佳截?cái)嘀捣謩e為21.5、27.5，該結(jié)果低于有的文獻(xiàn)報(bào)告[21-22]，這可能與地區(qū)差異、受試者人群的受教育程度低有關(guān)。有Meta分析研究[23]表明，MoCA可作為最佳的篩查MCI工具，其敏感度在81%～97%，特異度在60%～86%，本次研究結(jié)果也基本符合這個(gè)區(qū)間值。另外，MoCA-B和MMSE各子項(xiàng)分別與三大認(rèn)知領(lǐng)域得分相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MoCA-B和MMSE不僅可以評(píng)估總體認(rèn)知功能，而且MoCA-B的子項(xiàng)可較好地反映記憶、語(yǔ)言和執(zhí)行功能，MMSE的子項(xiàng)可以較好地反映語(yǔ)言功能。MMSE和AVLT、AFT低度相關(guān)，說(shuō)明其在詞語(yǔ)流暢性和記憶功能方面的不足；MMSE量表本身的構(gòu)造決定了執(zhí)行功能評(píng)估是其短處所在[24]，這提示當(dāng)MMSE應(yīng)用于認(rèn)知功能評(píng)估時(shí)，需要聯(lián)合反應(yīng)記憶功能量表如AVLT、執(zhí)行功能量表如TMT以彌補(bǔ)不足，提高診斷準(zhǔn)確性。記憶功能是MCI認(rèn)知損害的第一個(gè)功能領(lǐng)域，故用MMSE和MoCA-B分別聯(lián)合AVLT診斷MCI，可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。Yang[25]等研究表明，AVLT的延遲回憶評(píng)分可作為早期診斷AD最敏感的方法，因此，在篩查認(rèn)知功能損害的臨床工作中，結(jié)合其本身的不足，應(yīng)考慮AVLT作為聯(lián)合篩查工具?？偠灾?dāng)正常老年人與MCI患者的MoCA-B、MMSE得分有重疊致無(wú)法鑒別時(shí)，聯(lián)合使用AVLT、BNT、TMT等可有助于診斷。但本研究亦存在一些不足：首先，研究樣本量有限，需要多中心、大樣本來(lái)驗(yàn)證。其次，缺乏更加客觀(guān)的檢查結(jié)果，如腦脊液標(biāo)記物檢查。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，MoCA-B和MMSE對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙有較好的篩查價(jià)值，且MoCA-B更具有優(yōu)勢(shì)。MoCA-B和MMSE不僅可以反應(yīng)總體認(rèn)知功能，而且MoCA-B的子項(xiàng)得分可有效地反映記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行功能的認(rèn)知狀態(tài)，MMSE的子項(xiàng)可有效地反映語(yǔ)言功能的認(rèn)知狀態(tài)。