王舒云 馮啟明 龐 軍

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心，南寧市 530021，電子郵箱：wangshuyun2020@163.com；2 廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，南寧市 530023；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)，南寧市 530021)

【提要】 縣級公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系承上啟下的中樞，推動(dòng)縣級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是“十四五”時(shí)期深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，但廣西縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不足，衛(wèi)生人力資源配置問題突出。本文基于多源流理論視角，對廣西縣級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展進(jìn)行政策研究，為完善相關(guān)政策提供參考。

縣級公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系承上啟下的中樞，推動(dòng)縣級公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展是“十四五”時(shí)期深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，同時(shí)也是全面推進(jìn)建設(shè)健康中國的重要途徑。廣西的民族醫(yī)藥資源豐富，但基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不足，衛(wèi)生人力資源配置問題突出，如何把握時(shí)機(jī)，并揚(yáng)長補(bǔ)短地推動(dòng)我區(qū)縣級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，對建設(shè)健康廣西具有重大意義。本研究借助多源流理論模型，多角度分析廣西縣級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的影響因素，為完善相關(guān)政策以促進(jìn)我區(qū)縣級公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 多源流理論概要

1.1 基礎(chǔ)理論概要 1984年，美國著名的公共政策學(xué)家約翰·金登在其代表作《議程、備選方案與公共政策》中首次提出多源流分析的理論。該理論對科恩、馬奇和奧爾森等人建立的“垃圾桶模型”進(jìn)行修正，進(jìn)一步將模糊性貫穿于政策分析中，提升了公共政策研究的空間適用性和解釋性[1]。多源流理論模型由問題源流、政策源流和政治源流構(gòu)成。這三大源流通常處于相互獨(dú)立的狀態(tài)，僅在交匯時(shí)才能促使某項(xiàng)社會(huì)狀況成為公共問題而被提上政策議程，發(fā)生交匯的特殊時(shí)點(diǎn)稱為政策之窗的開啟。政策之窗開啟的動(dòng)力主要有兩種類型，一是發(fā)生在問題源流內(nèi)部，稱為“問題之窗”，如出現(xiàn)焦點(diǎn)事件或?qū)ω?fù)面政策效果的反饋；二是在政治源流內(nèi)部變動(dòng)，稱為“政治之窗”，如政府倡導(dǎo)新的政治理念等。見圖1。

圖1 政策之窗開啟示意圖

1.2 國內(nèi)外的研究概況 多源流理論自問世以來受到國內(nèi)外各界學(xué)者的廣泛關(guān)注，在教育、衛(wèi)生醫(yī)療、運(yùn)輸?shù)阮I(lǐng)域有諸多研究應(yīng)用，其應(yīng)用于國家政策層面的分析具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義[2]。在國外，Li等[3]運(yùn)用該模型針對全球17個(gè)中低收入國家如何合理確定衛(wèi)生優(yōu)先事項(xiàng)進(jìn)行政策研究，致力于解決全民健康覆蓋問題；Figueroa等[4]對美國國內(nèi)社區(qū)的地方衛(wèi)生政策開展研究，探討關(guān)于政策之窗開啟下健康政策創(chuàng)新的遠(yuǎn)景和策略。在國內(nèi)，葉紅梅等[5]運(yùn)用該模型分析《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》的制訂過程，為新醫(yī)改背景下我國公共衛(wèi)生政策的制訂與實(shí)施提供參考依據(jù)；白銳等[6]采用該模型研究我國疫苗管理法的政策議程，其將長春長生問題疫苗作為焦點(diǎn)事件，分析疫苗管理法出臺的必要性和必然性。

2 理論分析

2.1 問題源流 問題源流是闡釋社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中引起相關(guān)方關(guān)注或亟須政府解決的問題，這些問題可以通過重要指標(biāo)的比較和焦點(diǎn)事件呈現(xiàn)。在本研究中，廣西縣級公立醫(yī)院人力資源配置問題和新型冠狀病毒肺炎疫情焦點(diǎn)事件共同構(gòu)成問題源流。

2.1.1 人力資源配置問題：通過查閱《廣西衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)提要》和相關(guān)研究成果，2013～2018年廣西衛(wèi)生人員數(shù)量總體雖呈上升趨勢，但基層醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量呈現(xiàn)緩慢下降趨勢[7]；截至2019年，全國每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為2.61人，廣西為2.15人，全國每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為2.77人，廣西為2.32人，由此可見廣西衛(wèi)生人員數(shù)與全國平均水平存在差距；少數(shù)民族地區(qū)縣級公立醫(yī)院衛(wèi)生人員的學(xué)歷方面以大專和本科人群居多，缺少高學(xué)歷高層次衛(wèi)生人才[8]。究其原因，一方面是受到環(huán)境、待遇、人才提升空間限制的影響，高層次衛(wèi)生人才“難下去”，更“難留住”；另一方面，市級公立醫(yī)院的擴(kuò)張對縣級公立醫(yī)院的衛(wèi)生人才造成虹吸效應(yīng)，致使部分縣醫(yī)院技術(shù)骨干流失，加劇基層高層次衛(wèi)生人才的短缺[9]。

2.1.2 焦點(diǎn)事件：2020年，突如其來的新型冠狀病毒肺炎疫情席卷全球，成為全球性的焦點(diǎn)事件。在我國抗擊疫情最緊要關(guān)頭，公立醫(yī)院承擔(dān)了最危險(xiǎn)、最艱苦的醫(yī)療救治工作，其公益性質(zhì)和“集中力量辦大事”的管理模式得到人民群眾的支持和認(rèn)可。在此背景下，我區(qū)如何抓住機(jī)遇，因地制宜地科學(xué)推動(dòng)少數(shù)民族地區(qū)縣級公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，提高縣域整體醫(yī)療服務(wù)水平，提升醫(yī)務(wù)人員工作效能，成為現(xiàn)階段研討的熱議話題。

2.2 政策源流 政策源流是指政策建議產(chǎn)生、討論和重新設(shè)計(jì)完善的過程，它包括政府出臺的政策文件和特定領(lǐng)域的專業(yè)人士提出的建議。本研究著重分析廣西公立醫(yī)院改革發(fā)展的相關(guān)政策實(shí)踐以及衛(wèi)生專家智庫長期的理論探索。

2.2.1 政策實(shí)踐：通過梳理2008年以來施行的廣西公立醫(yī)院改革發(fā)展相關(guān)政策(見表1)，了解我區(qū)在貫徹落實(shí)國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的同時(shí)，積極發(fā)展獨(dú)特的少數(shù)民族藥用資源優(yōu)勢，創(chuàng)新區(qū)域的相關(guān)政策。在中醫(yī)藥方面，我區(qū)先后出臺促進(jìn)中醫(yī)藥和壯瑤醫(yī)藥發(fā)展的相關(guān)條例及促進(jìn)中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥發(fā)展的十大重點(diǎn)工程，直接助力廣西壯瑤醫(yī)藥振興計(jì)劃；在治理能力方面，通過完善公立醫(yī)院法治建設(shè)，切實(shí)保障人民群眾生命健康權(quán)利，引領(lǐng)廣西公立醫(yī)院營造良好的法治環(huán)境；在改革試點(diǎn)方面，始終堅(jiān)持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，深入推進(jìn)縣級公立醫(yī)院發(fā)展建設(shè)。通過近十多年的政策實(shí)踐，為我區(qū)進(jìn)一步推進(jìn)少數(shù)民族縣級公立醫(yī)院改革發(fā)展積累了豐富而寶貴的政策實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

表1 2008年以來廣西公立醫(yī)院改革發(fā)展相關(guān)政策文件

2.2.2 衛(wèi)生專家智庫長期的理論探索：通過檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(2009～2020年)，查詢到與我區(qū)縣級公立醫(yī)院相關(guān)文獻(xiàn)55篇。其中，文獻(xiàn)有建議我區(qū)縣級綜合性公立醫(yī)院改革重點(diǎn)從人力資源配置開始，通過增加基層衛(wèi)生人員總量以及完善崗位編制、薪酬等制度，為基層人才隊(duì)伍健康的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好條件[9]；也有提出繼續(xù)加強(qiáng)政府主導(dǎo)，優(yōu)化財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，提高我區(qū)縣域公共財(cái)政對少數(shù)民族縣級公立醫(yī)院的支持力度，從而更好地發(fā)揮其公益性質(zhì)[10]。長期以來，衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者通過多角度、多渠道對我區(qū)縣級公立醫(yī)院改革建言獻(xiàn)策，為將理論研究轉(zhuǎn)為政策實(shí)踐架設(shè)高質(zhì)量橋梁。

2.3 政治源流 政治源流由多種政治因素構(gòu)成，包括政治理念、公眾情緒和壓力集團(tuán)等，是推動(dòng)公共問題進(jìn)入政策議程的重要環(huán)節(jié)。本研究著重分析國家新發(fā)展理念和公眾不斷增長的健康需求。

2.3.1 國家新發(fā)展理念：《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年計(jì)劃和二〇三五遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》[11]明確指出，堅(jiān)定不移貫徹新發(fā)展理念、創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制、加強(qiáng)公立醫(yī)院建設(shè)和考核管理，全面推進(jìn)健康中國建設(shè)。2021年2月19日，國家審議通過《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[12]，強(qiáng)調(diào)要完整、準(zhǔn)確、全面地貫徹新發(fā)展理念。由此可見，國家倡導(dǎo)以質(zhì)量第一、效益優(yōu)先的新發(fā)展理念，是對深化醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的價(jià)值訴求，是驅(qū)動(dòng)各級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展相關(guān)政策出臺的政治之窗。

2.3.2 公眾不斷增長的健康需求：隨著國民生活水平的不斷提高和健康中國戰(zhàn)略的實(shí)施，人民對健康生活的需求不斷增長。尤其在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情期間，人民對公立醫(yī)院防范化解公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的需求持續(xù)增長。對此，我區(qū)縣級公立醫(yī)院須集中力量向提質(zhì)增效、精細(xì)化管理、優(yōu)化基層衛(wèi)生人力資源配置轉(zhuǎn)變，以更好地滿足人民群眾多樣化、多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。

2.4 政策之窗的開啟 基于多源流理論視角分析得出，新型冠狀病毒肺炎疫情的“問題之窗”與國家新發(fā)展理念的“政治之窗”形成合力，協(xié)同我區(qū)長期而豐富的政策實(shí)踐與專家智庫，共同推動(dòng)區(qū)內(nèi)縣級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的政策之窗開啟。正如前文所述，如何把握當(dāng)前發(fā)展機(jī)遇，更科學(xué)高效地提升我區(qū)縣級公立醫(yī)院的服務(wù)能力，發(fā)揮我區(qū)壯瑤醫(yī)藥特色，守正創(chuàng)新，促進(jìn)我區(qū)醫(yī)療資源下沉和共建共享等問題，已提上政策議程。

3 基于多源流理論下廣西縣級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的建議

3.1 堅(jiān)持以人民健康為中心的壯瑤醫(yī)藥發(fā)展 以人民健康為中心，必須以提高人民群眾的獲得感和幸福感作為根本目標(biāo)。建議合理開發(fā)和利用獨(dú)特的少數(shù)民族藥用資源優(yōu)勢，持續(xù)發(fā)掘和推廣獨(dú)特療效的壯醫(yī)、瑤醫(yī)診療技術(shù)，因地制宜地滿足人民群眾對壯瑤醫(yī)藥服務(wù)的健康需求；建議繼續(xù)推動(dòng)生物制藥、養(yǎng)生長壽等健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，打造廣西少數(shù)民族醫(yī)藥品牌，進(jìn)而助力我區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化傳承，提升中醫(yī)藥在東盟國家中乃至全球范圍內(nèi)的影響力，促進(jìn)廣西壯瑤醫(yī)藥事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 優(yōu)化以醫(yī)護(hù)人員為中心的衛(wèi)生人力資源配置 由于廣西地處山地連綿的南疆，存在基礎(chǔ)設(shè)施落后、交通條件不便等客觀情況，因此建議著重在“留得住”人才上下功夫。第一，提高縣級公立醫(yī)院衛(wèi)生人員待遇，通過建立有效的績效激勵(lì)機(jī)制以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提升其服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的意愿；第二，建立科學(xué)的人才培訓(xùn)機(jī)制，一方面擴(kuò)大免費(fèi)定向醫(yī)學(xué)生招生數(shù)量、提高培養(yǎng)質(zhì)量，另一方面給予在職基層衛(wèi)生人員定期進(jìn)修和培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，針對職稱晉升給予相關(guān)的政策傾斜[10]；第三，政府和社會(huì)共同努力，進(jìn)一步關(guān)愛基層衛(wèi)生人員，提升他們的社會(huì)地位，建立職業(yè)榮譽(yù)感，完善維權(quán)措施，以及幫助他們解決子女教育等問題。

3.3 提升以患者為中心的信息化服務(wù)水平 以患者為中心，須從方便患者看病就醫(yī)著手。通過完善居民電子健康檔案、培養(yǎng)居民與家庭醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)溝通等方式，幫助患者及時(shí)正確地因病擇醫(yī)、因病用藥，緩解患者無從就醫(yī)、缺醫(yī)少藥等“看病難”問題；借助互聯(lián)網(wǎng)宣傳“治未病”主題健康教育，讓人民群眾逐漸樹立起“每個(gè)人都是自己健康的第一責(zé)任人”的理念，提高群眾公共衛(wèi)生素養(yǎng)；通過優(yōu)化信息技術(shù)資源配置，將總量豐富的少數(shù)民族信息資源打造成時(shí)效性強(qiáng)、能幫助人們切實(shí)解決問題的平臺，助力我區(qū)少數(shù)民族縣級公立醫(yī)院高質(zhì)量的發(fā)展。