路冬梅 何玉蘭 周自琴 劉心穎 李德平 孫慶悅 李衛(wèi)民 金大慶

(1 北京市平谷區(qū)醫(yī)院教育處，北京市 101200，電子郵箱：CHEN_12@126.com;2 北京市平谷區(qū)衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校，北京市 101200;3 北京市平谷區(qū)醫(yī)院消化內(nèi)科，北京市 101200;4 北京市平谷區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京市 101200;5 北京市平谷區(qū)衛(wèi)生健康委員會，北京市 101200)

2016年8月習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強(qiáng)調(diào)要著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在分級診療制度建設(shè)上取得突破，這表明推進(jìn)分級診療制度已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略[1-2]。自2017年4月醫(yī)改以來，三級醫(yī)院門診量平均下降12%，一些慢性病、常見病患者下沉到社區(qū)醫(yī)院看病取藥，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員是否有能力為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，成了首要的問題[3]。目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，衛(wèi)生服務(wù)能力有限，誤診率較三甲醫(yī)院更高，致使患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治能力不認(rèn)可，不愿意選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診[4-5]。因此，強(qiáng)基層是實(shí)現(xiàn)分級診療的必由之路，如何提升現(xiàn)有基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力迫在眉睫。 本研究由北京市平谷區(qū)衛(wèi)健委牽頭，對其下屬的18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，取得良好效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 由北京市平谷區(qū)衛(wèi)健委牽頭，以北京市平谷區(qū)醫(yī)聯(lián)體為中心，對其醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下屬的18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的425名醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：于社區(qū)成立的衛(wèi)生服務(wù)中心；屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師及注冊醫(yī)師；年齡≤35歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：不從事臨床工作的醫(yī)師。425名醫(yī)師中，男322名，女103名，年齡24～35(30.5±4.4)歲；本科學(xué)歷302名，研究生及以上學(xué)歷123名；住院醫(yī)師292名，主治醫(yī)師133名；臨床工作時間(12.35±3.46)年。

1.2 方法 培訓(xùn)時間共12個月，包含基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)3個月，臨床實(shí)習(xí)時間為9個月。培訓(xùn)師資經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)并考試合格后上崗。

1.2.1 基礎(chǔ)理論知識培訓(xùn)：(1)培訓(xùn)內(nèi)容。包括臨床常見疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等相關(guān)知識學(xué)習(xí)，共56個課時；過敏性休克的搶救、電除顫、全身體格檢查、外科常用的操作方法、慢性病診斷及治療、各種慢性病及腹痛待查接診，共40個課時；此外還有技能培訓(xùn)，包括心肺復(fù)蘇、慢性阻塞性肺疾病的搶救、犬咬傷的緊急處理，共12個課時；3個月總計108個課時。(2)培訓(xùn)方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將平谷區(qū)18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分為6個小組，每個小組選出1名組長，組長對小組成員的學(xué)習(xí)情況和技能掌握情況進(jìn)行分析、評估，制訂合理教學(xué)計劃。培訓(xùn)方法采用PPT授課方式及遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)方式。① PPT授課。培訓(xùn)老師查閱資料文獻(xiàn)后，制作高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性病相關(guān)理論知識教學(xué)PPT，各小組學(xué)員集中授課，60 min/次，每星期授課1次，總共12次。② 影音互通—遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)：近年來我區(qū)已完善了衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)，平谷區(qū)衛(wèi)健委的影音互通中心與18個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心互聯(lián)互通。培訓(xùn)老師在衛(wèi)健委影像互通中心講課，將畫面、聲音、課件傳送到18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的會議室，學(xué)員在線學(xué)習(xí)，授課過程中可互動、交流，60 min/次，每星期1次，總共12次。

1.2.2 臨床實(shí)習(xí)：包含在市級醫(yī)院實(shí)習(xí)8個月，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)習(xí)1個月。① 市級醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)。在市級醫(yī)院的急診科、內(nèi)科、外科以及兒科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，每個科室實(shí)習(xí)2個月，要求掌握臨床常見病及危急重癥的早期診斷、處理方法及后續(xù)治療方法等；在實(shí)習(xí)過程中遇到的各種技能操作，臨床教師在床旁手把手培訓(xùn)。② 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)習(xí)。由各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資深帶教醫(yī)師帶教，實(shí)習(xí)主要內(nèi)容包括癌癥、糖尿病、高血壓及心血管病等慢性病健康指導(dǎo)方法、社區(qū)隨訪、社區(qū)調(diào)查、社區(qū)健康教育互動、健康檔案建立等。實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行工作小結(jié)，自我評估。

1.3 考核 分別于培訓(xùn)前、培訓(xùn)12個月結(jié)束后，對學(xué)員進(jìn)行基礎(chǔ)理論知識考試及技能操作考試?；A(chǔ)理論知識考核采取筆試，自行設(shè)計考核試卷，考核內(nèi)容包括常見的急救技術(shù)、各種慢性病診治兩項(xiàng)，每項(xiàng)分為50分，總分為100分。技能操作考核包括心肺復(fù)蘇、電除顫及癌癥、糖尿病、高血壓和心血管病4大慢性病的急救處理(讓學(xué)員隨機(jī)抽取4種慢性病中的一種進(jìn)行考核)，以上3項(xiàng)操作演練，培訓(xùn)老師在一旁觀看，操作結(jié)束后培訓(xùn)老師根據(jù)學(xué)員操作情況進(jìn)行打分，3項(xiàng)技能操作總分100分，分值越高，表明技能操作能力越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用配對t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

425名醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)后，理論知識考核成績、技能操作考核成績均好于培訓(xùn)前(P<0.05)，見表1。

表1 425名醫(yī)師培訓(xùn)前后理論知識、技能操作考核成績的比較(x±s，分)

3 討 論

全科醫(yī)師是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)的提供者，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的核心力量，建設(shè)一支高素質(zhì)的全科醫(yī)師骨干隊(duì)伍對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長遠(yuǎn)穩(wěn)定的發(fā)展有著重要意義。我國全科醫(yī)師培訓(xùn)工作開展較晚，目前合格的全科醫(yī)師數(shù)量極少[6]。因此，在職教育成為多數(shù)基層醫(yī)師補(bǔ)充全科醫(yī)學(xué)知識、提升臨床技能的重要途徑。調(diào)查顯示[7]，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的高學(xué)歷、高職稱全科醫(yī)生占比偏低，因此，提升基層醫(yī)師總體素質(zhì)水平逐漸受到廣泛關(guān)注，需要重視提升基層醫(yī)師的社會地位、經(jīng)濟(jì)收入，從而吸引更多高素質(zhì)醫(yī)務(wù)工作者前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作[8]。需從制度層面加強(qiáng)宣傳，不斷穩(wěn)定全科醫(yī)師隊(duì)伍，將全科醫(yī)學(xué)落實(shí)到實(shí)處。

近年來，國家對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師采取了多種培訓(xùn)措施，但很多培訓(xùn)存在時間短、重點(diǎn)不突出、課程內(nèi)容太多且形式化、上級部門重視程度不夠、學(xué)非所用等問題[9]。此外，還存在無詳細(xì)培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)計劃落實(shí)不到位、培訓(xùn)目的性不強(qiáng)、范圍廣等問題，培訓(xùn)方式多采取基層醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院短期進(jìn)修的方式，人員相對松散，無法有效跟蹤培訓(xùn)效果，最終走向形式化[10]。因此，深化培訓(xùn)內(nèi)容、延長培訓(xùn)時間、優(yōu)化培訓(xùn)方式對提升社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師理論知識和操作技能的意義重大[11]。本研究對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師進(jìn)行為期一年的培訓(xùn)，目標(biāo)明確，且培訓(xùn)方式多樣，基礎(chǔ)理論知識培訓(xùn)采用PPT授課及遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)的方式，這樣能盡可能覆蓋18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有的臨床醫(yī)生，技能操作培訓(xùn)采取小班授課及床旁手把手培訓(xùn)的方式，重點(diǎn)培養(yǎng)各社區(qū)的骨干人才。通過理論知識學(xué)習(xí)、臨床實(shí)習(xí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員不斷完善自身不足之處，提高整體素質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，對425名社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行為期一年的培訓(xùn)后，其理論知識考核成績和操作技能考核成績均好于培訓(xùn)前(P<0.05)，表明采用長時間、專業(yè)化的繼續(xù)教育培訓(xùn)，可提高基層醫(yī)師的理論知識及各項(xiàng)急救技能操作水平，從而提升自身診療水平。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)模式下的長時間、專業(yè)化的繼續(xù)教育培訓(xùn)能明顯提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師的綜合素質(zhì)。但本次培訓(xùn)仍然存在不足之處，如培訓(xùn)未涉及人際關(guān)系、人文關(guān)懷方面的內(nèi)容。在后續(xù)的培訓(xùn)中，我們還要充分利用醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，完善培訓(xùn)計劃，將理論應(yīng)用于實(shí)踐，盡可能快速提升基層醫(yī)師的臨床服務(wù)能力。