陸哈琳，廖朝艷，韋榮高

廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西530023

維持性血液透析(MHD)是終末期腎病(ESRD)病人最常用的腎臟替代療法。自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)是維持性血液透析病人首選的永久性血管通路[1]，但術(shù)后出現(xiàn)的感染、血栓形成、血管狹窄等并發(fā)癥是導致自體動靜脈內(nèi)瘺功能喪失的主要原因[2]。若處理不當會嚴重影響內(nèi)瘺功能，導致病人焦慮、抑郁等不健康的心理狀態(tài)，故給予有效的護理干預(yù)方式對于保證動靜脈內(nèi)瘺的通暢，提升病人透析質(zhì)量的臨床意義重大?；趹?yīng)用奧馬哈(Omaha system，OS)系統(tǒng)的個案管理模式護理作為解決護理問題的一種干預(yù)方式應(yīng)用廣泛，其在社區(qū)護理中和居家訪視等多個領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用[3]。本研究選取我院治療的32例維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺病人采用個案管理模式護理，與常規(guī)護理相比，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2018年10月—2019年8月廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院血液凈化室使用自體動靜脈內(nèi)瘺行規(guī)律維持性血液透析治療的64例終末期腎病病人，隨機分為試驗組(n=32例)和對照組(n=32例)。納入標準：①年齡18～75歲，血管內(nèi)瘺均采用橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合，透析時間至少6個月;②病情較為穩(wěn)定，有一定的理解和表達能力;③自愿簽署知情同意書。排除標準：①嚴重病殘、惡性腫瘤、合并心及肝等多種并發(fā)癥;②存在精神異常、認知障礙，無法配合研究;③中途退出研究。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

給予常規(guī)護理，根據(jù)病人自體血管內(nèi)瘺出現(xiàn)的各種狀況及時配合血液透析室醫(yī)師的具體治療措施進行針對性護理，觀察期為6個月。

1.2.2 試驗組

在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，予病人及家屬充分溝通并解釋研究的目的、期限、要求、具體內(nèi)容及實施的意義，簽署知情同意書取得相關(guān)知情人員同意后入組，實施干預(yù)6個月個案管理模式護理，定期隨訪及當面訪視。最后通過重力自體血管內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況及自我效能感量表(GSES)來評估個案管理模式護理的效果[4]。具體方法如下。

1.2.2.1 團隊組建

由6名年資5年以上的血液透析?？谱o士及臨床經(jīng)驗豐富的1名副主任醫(yī)師組成，參考《血液凈化標準操作規(guī)程》，基于奧馬哈系統(tǒng)管理模式制作《維持性血液透析自體血管內(nèi)瘺自我管理手冊》，手冊內(nèi)容包括心理健康疏導及宣教、內(nèi)瘺自我護理保護及鍛煉、容量管理、內(nèi)瘺功能評估、飲食指導、合理用藥指導等。強化護理人員專業(yè)知識技能，充分理解該模式護理的內(nèi)涵，掌握個案管理核心技能，并定期培訓學習。

1.2.2.2 個案管理

為每例維持性血液透析病人制定個人檔案資料袋，并發(fā)放《維持性血液透析自體血管內(nèi)瘺自我管理手冊》，每例病人一份，建立微信群。采取電話或微信方式隨訪病人，并定期訪視病人，通過以上方式收集病人信息以便分析每例病人在個案中所存在的問題和干預(yù)效果，以便及時發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測潛在或已發(fā)生的并發(fā)癥(血栓形成、感染、出血/血腫、內(nèi)瘺狹窄)，基于奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)子系統(tǒng)進行對應(yīng)，實施科學的個案管理干預(yù)措施。具體干預(yù)措施包括：健康宣教及個性化心理干預(yù)，建立微信平臺，推送健康信息，定期案例教育，強化內(nèi)瘺自我保護及護理，動靜脈內(nèi)瘺自我評估，透析健瘺操培訓，依據(jù)血管內(nèi)瘺條件選擇穿刺時機、穿刺方法及拔針止血方法，評估潛在的自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥風險，針對并發(fā)癥做好預(yù)見性護理;如果出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時向醫(yī)生報告，以確保處理并發(fā)癥的及時性和有效性。兩組病人于干預(yù)前后分別進行訪談?wù){(diào)查，并填寫自我效能感量表，并隨時監(jiān)測處理并發(fā)癥，獲取干預(yù)效果的數(shù)據(jù)，對血管內(nèi)瘺血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率及自我效能感量表評分進行統(tǒng)計學分析。

1.3 評價方法

①自我效能感量表：研究維持性血液透析病人對于生活及治療中存在問題的處理信心，評分>30分顯示自信心非常高，21～30分顯示自信心較高，11～20分顯示自信心較低，評分<11分則顯示自信心非常低;分別于干預(yù)前后對病人進行訪談?wù){(diào)查、并按期規(guī)范填寫自我效能感量表及對并發(fā)癥進行隨時監(jiān)測，獲取干預(yù)效果的數(shù)據(jù)。②血管內(nèi)瘺并發(fā)癥：將兩組維持性血液透析病人的內(nèi)瘺血栓形成、感染、出血/血腫及內(nèi)瘺狹窄并發(fā)癥的發(fā)生率進行比較。

1.4 質(zhì)量控制

指定本研究團隊2名研究者負責所有調(diào)查的現(xiàn)場發(fā)放，并負責指導、統(tǒng)一收回，如調(diào)查問卷缺漏項超過15%的將予以剔除，指定本研究團隊中2名研究者負責數(shù)據(jù)錄入并仔細核對。做好相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測護理，及時與血液透析醫(yī)師進行溝通，保證并發(fā)癥處理的有效性及及時性。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

兩組維持性血液透析病人在性別、年齡、婚姻、教育文化程度、透析時間、基礎(chǔ)疾病(原發(fā)性、繼發(fā)性)及心理狀態(tài)各指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組維持性血液透析病人一般資料比較 單位：例(%)

2.2 兩組維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表2)

表2 兩組維持性血液透析病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.3 干預(yù)前后兩組自我效能感比較

干預(yù)前試驗組和對照組的自我效能感優(yōu)良率分別為28.12%及31.25%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.075，P>0.05);干預(yù)后兩組自我效能感優(yōu)良率與護理前比較均顯著改善，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);護理后試驗組與對照組自我效能感優(yōu)良率分別為87.50%和50.00%，試驗組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.473，P<0.05)，見表3。

表3 兩組維持性血液透析病人干預(yù)前后自我效能感比較 單位：例(%)

3 討論

奧馬哈系統(tǒng)是由美國護理協(xié)會制定的一種簡化的護理實踐程序，具有規(guī)范化、標準化、計量化特點，它能夠全面評估病人的健康問題，能針對個體所需，從而為不同健康狀態(tài)及社會背景的病人制訂個性化的治療措施，并評價效果，在慢性病居家護理訪視及臨床數(shù)據(jù)資源共享領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用[5-6]。而個案管理模式護理是奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)子系統(tǒng)措施中的一個重要方向，是一種系統(tǒng)的、合作性的過程，包含了評估病情、計劃制定、計劃實施、監(jiān)督管理以及評價等多個步驟，通過團隊成員互相交流，對資源選擇等，識別并促進每例病人對醫(yī)療護理服務(wù)的選擇，方可滿足社會個體的不同健康需求，減少服務(wù)的重復及分割，改善護理結(jié)局和臨床效果[7-8]。目前我國的個案管理模式護理研究雖然不少，但因涉及?？祁I(lǐng)域較窄，且對個案管理者的要求較高，需要有豐富臨床經(jīng)驗且經(jīng)過培訓。目前，對病案管理護士的培訓還處于探索階段[9]。圍繞優(yōu)質(zhì)護理的一系列服務(wù)措施必然會使個案管理模式護理得到更多重視。目前研究證明，基于奧馬哈系統(tǒng)的個案管理模式護理對于維持性血液透析病人，能有效改善臨床護理問題，提高維持性血液透析病人依從性，降低其自我感受負擔，可以增強病人水鹽控制的依從性，能更好地控制病人透析間期體質(zhì)量及血壓等，增加透析充分性[10-12]。

自體動靜脈內(nèi)瘺作為當今血液透析的一種永久性血管通路，機體可供使用的血管資源非常有限，因此，對于血管通路功能維護，這對降低并發(fā)癥的風險具有重要意義[13]。因此，內(nèi)瘺的正確使用，護理對其長期使用具有重要意義。本研究旨在將個案管理模式護理應(yīng)用到使用自體動靜脈內(nèi)瘺行規(guī)律維持性血液透析治療的ESRD病人中，為每例病人實施科學的個案管理護理干預(yù)措施，并運用自我效能干預(yù)模式，以求減少使用自體動靜脈內(nèi)瘺中潛在的并發(fā)癥及已出現(xiàn)的并發(fā)癥能及時處理，以期延長自體動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。本研究顯示：試驗組病人血栓形成及內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率為0.00%、感染率為6.25%、出血/血腫為3.13%、總體并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%。對照組病人血栓形成及內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率為6.25%、感染率為15.62%、出血/血腫為9.38%、總體并發(fā)癥發(fā)生率為37.50%。兩組病人內(nèi)瘺感染、出血/血腫、血栓形成及內(nèi)瘺狹窄的病人經(jīng)及時有效的護理后，內(nèi)瘺均保持通暢。與對照組比較，試驗組病人自體動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺血栓形成、感染、出血/血腫及內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率均明顯下降，試驗組并發(fā)癥的總發(fā)病率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，這與責任護士依據(jù)科學的個案管理分析每例病人所存在的問題和干預(yù)效果，強化內(nèi)瘺自我保護及護理，依據(jù)血管內(nèi)瘺條件選擇穿刺時機、穿刺方法及拔針止血方法，及時監(jiān)測潛在或已發(fā)生的并發(fā)癥(血栓形成、感染、出血/血腫等)并及時處理密切相關(guān)。干預(yù)后試驗組自我效能感的優(yōu)良率顯著高于對照組。表明對自體動靜脈內(nèi)瘺維持性血液透析病人實施個案管理模式護理能提高病人自我效能感及增強處理問題的自信心。這是由于護理人員通過對病人進行自我效能評估，對病人狀況做出整體評估，依據(jù)評估結(jié)果提供個性化服務(wù)，與病人耐心溝通，把握病人心理狀態(tài)，采取宣教、實踐，讓病人掌握正確內(nèi)瘺的護理技巧;通過心理干預(yù)引導病人加強自我監(jiān)測意識、尋求醫(yī)護人員及社會家庭支持，進而提高病人的自我效能感，使其以積極的生活態(tài)度面對這些疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述，基于奧馬哈系統(tǒng)的個案管理模式護理對于血液透析病人的自體血管內(nèi)瘺的維護效果顯著，它不僅減少了血管內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，保護了血管內(nèi)瘺功能，而且提升了病人正確護理和使用內(nèi)瘺的意識，以更積極的心態(tài)面對疾病，提高病人的自我效能感，對于改善血液透析效果、提高透析病人生命質(zhì)量具有重要意義。