楊 紅,尚倩倩,董湘平,羅 敏

綿陽市中心醫(yī)院,四川621000

腦卒中是指病變的腦部血管突然破裂出血或者腦血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦造成腦組織損傷的一類疾病。根據(jù)發(fā)病原因,將腦卒中分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中,其中缺血性腦卒中發(fā)病率明顯高于出血性腦卒中,占60%～70%,而出血性腦卒中的病死率則更高[1]。腦卒中死亡率現(xiàn)已位居我國疾病死亡率首位,隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的加劇,疾病典型的高患病率、高致死率和高致殘率將會(huì)繼續(xù)成為威脅我國居民健康的重要因素[2]。由于患病人群多為老年人群,患病后長期臥床休息,加之重癥昏迷病人患病期間持續(xù)使用鼻飼胃管等很容易引起感染,尤其是肺炎和尿路感染[3]。感染并發(fā)癥的發(fā)生,不僅增加了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),導(dǎo)致住院時(shí)間延長,增加了病人的痛苦,也是腦卒中致死和致殘的重要因素[4]。腦卒中合并肺炎的發(fā)病率占5%～30%,相關(guān)研究報(bào)道,腦卒中合并肺炎疾病死亡率是未合并肺炎病人的2～3倍[5-6]。目前對(duì)于腦卒中尚缺乏較為有效的治療方法,因此預(yù)防腦卒中并發(fā)感染的措施在降低疾病的發(fā)病率方面具有關(guān)鍵性作用。已有研究表明,腦卒中合并肺炎的病原菌特點(diǎn)與耐藥情況與普通病房病人有顯著差異[7]；原發(fā)性肺部疾病、炎癥指標(biāo)的升高、鼻飼、胃內(nèi)容物的吸入是重癥肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素[8]。但涉及腦卒中合并肺炎的病原學(xué)分析和獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究較少。因此,本研究主要選取2017年5月—2019年12月收治入院的230例腦卒中病人,將所有病人的痰液進(jìn)行痰培養(yǎng),分析腦卒中合并肺炎病人的病原學(xué)特點(diǎn)。與此同時(shí),調(diào)取所有病人基本信息和臨床資料,利用Logistic二元回歸分析篩選出腦卒中病人發(fā)生肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并建立列線圖預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2019年12月收治入院的230例腦卒中病人,根據(jù)有無合并肺炎分為肺炎組和非肺炎組。其中腦卒中合并肺炎66例(肺炎組),腦卒中不伴肺炎164例(非肺炎組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),即《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]與《中國腦出血診治指南2019》[10]，肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[11]標(biāo)準(zhǔn)；②獲得病人的知情同意；③腦卒中發(fā)作后30 d內(nèi)送入本院治療，病人均有痰培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器疾病,如心臟、肝臟或腎臟重大疾??；②住院治療期間一直處于深度昏迷或死亡的病人；③病人基本信息或臨床資料不全,重要檢測(cè)指標(biāo)不充分。

1.2 資料收集方法

采用回顧性分析方法：①調(diào)取病人痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。②調(diào)取所有病人的一般信息及臨床資料。一般信息及臨床資料主要包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、合并呼吸系統(tǒng)疾病史、高血壓、高血脂、免疫功能低下、糖尿病、冠心病、腦卒中類型、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分、吞咽功能、鼻飼胃管等,以上危險(xiǎn)因素均存在于肺炎感染之前。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組病人病原菌分析

肺炎組66例樣本檢測(cè)出有效菌株107株，非肺炎組164例樣本共檢出有效菌株283例,構(gòu)成比見表1。兩組各類細(xì)菌構(gòu)成比類似,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人病原菌分析 單位：株(%)

2.2 兩組病人體內(nèi)致病菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

經(jīng)耐藥性試驗(yàn),結(jié)果顯示：革蘭陽性菌,例如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等對(duì)青霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星、氨芐西林等抗菌藥物具有一定的耐藥性；革蘭陰性菌,例如大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌等對(duì)氨芐西林、左氧氟沙星、慶大霉素等抗菌藥物具有一定的耐藥性。見表2。提示臨床中,為達(dá)到理想的治療效果,必須結(jié)合感染細(xì)菌的種類合理選用抗菌藥物。

表2 肺炎組病人痰培養(yǎng)致病菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況 單位：株(%)

2.3 病人基本信息與肺炎發(fā)生的單因素分析

兩組病人性別、BMI、高血脂、冠心病以及飲酒史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、免疫功能低下、腦卒中類型、NIHSS評(píng)分、鼻飼胃管以及呼吸系統(tǒng)疾病有無等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同特征腦卒中病人肺炎發(fā)生影響的單因素分析

2.4 影響腦卒中病人肺炎發(fā)生多因素Logistic回歸分析

根據(jù)兩組的一般信息資料與臨床資料比較結(jié)果,將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、免疫功能低下、腦卒中類型、NIHSS評(píng)分、鼻飼胃管以及呼吸系統(tǒng)疾病等指標(biāo)作為自變量，以是否并發(fā)肺炎為因變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析,結(jié)果表明年齡、高血壓以及糖尿病無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),予以剔除。篩選出吸煙史、免疫功能低下、卒中類型、NIHSS評(píng)分、鼻飼胃管、呼吸系統(tǒng)疾病為腦卒中病人合并肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 影響腦卒中病人肺炎發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.5 預(yù)測(cè)腦卒中病人合并肺炎感染的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立

本研究基于吸煙史、免疫功能低下、腦卒中類型、NIHSS評(píng)分、鼻飼胃管以及呼吸系統(tǒng)疾病6項(xiàng)腦卒中病人發(fā)生肺炎感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,建立預(yù)測(cè)腦卒中病人合并肺炎感染的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型,見圖1；Calibration驗(yàn)證結(jié)果顯示,模型預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值擬合度較好,說明該預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)性能良好,見圖2；同時(shí)Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示,C-index指數(shù)達(dá)到0.747,95%CI[0.608,0.886],表明該模型的精準(zhǔn)度和區(qū)分度良好,詳見圖3。

圖1 預(yù)測(cè)腦卒中合并肺炎感染列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立

圖2 列線圖模型腦卒中合并肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)的驗(yàn)證

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)腦卒中合并肺炎感染ROC曲線

3 討論

腦卒中病人由于長期臥床、缺少鍛煉導(dǎo)致呼吸道分泌物不能及時(shí)排除,引起分泌物向呼吸道低位聚集而引發(fā)肺部感染。亦有一些臨床機(jī)械性侵入操作,如氣管插管、吸痰等操作容易引發(fā)致病菌滯留在下呼吸道而感染[12]。文獻(xiàn)報(bào)道,腦卒中合并肺炎多為醫(yī)院感染,常見的致病菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌為主的細(xì)菌,此外，還包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌,以及白假絲酵母菌等真菌[13]。因此,臨床對(duì)于腦卒中合并肺炎病人的治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病可能的病原菌特點(diǎn)結(jié)合細(xì)菌耐藥性試驗(yàn)或藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果給予治療,同時(shí)要警惕抗生素治療后可能引發(fā)的菌群失調(diào)現(xiàn)象。

目前對(duì)于腦卒中合并肺炎的病因尚不清楚,主要被認(rèn)為與年齡、腦卒中類型、鼻飼胃管、呼吸系統(tǒng)疾病史等有關(guān)[13]。王淑晶[14]研究報(bào)道,出血性腦卒中并發(fā)肺炎感染的發(fā)生率明顯大于缺血性腦卒中,表明腦卒中發(fā)生的類型是合并肺炎的重要危險(xiǎn)因素,吞咽困難導(dǎo)致咳嗽、誤吸等引發(fā)的肺部感染是正常情況下發(fā)生率的3倍[15]。由此,找出影響腦卒中合并肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)控制肺炎感染以及病人預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。本研究基于以往的研究報(bào)道關(guān)于腦卒中合并肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,通過調(diào)取病人的一般信息資料以及臨床資料,篩選出腦卒中合并肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：在入選的230例腦卒中病人中,合并肺炎感染發(fā)生率為28.7%,與文獻(xiàn)報(bào)道接近。吸煙史、免疫功能低下、腦卒中類型、NIHSS評(píng)分、鼻飼胃管、呼吸系統(tǒng)疾病為腦卒中病人合并肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),提示與腦卒中病人合并肺炎高度相關(guān)。因此,對(duì)于腦卒中病人應(yīng)當(dāng)建議盡早戒煙、采取措施增加機(jī)體免疫力、及早治療呼吸系統(tǒng)疾病,以降低腦卒中病人合并肺炎感染的發(fā)生率。

本研究中,吸煙史作為腦卒中病人合并肺炎的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能與長期吸煙對(duì)病變的腦血管的影響有關(guān),長期持續(xù)性吸煙導(dǎo)致腦血管變脆,加之劇烈運(yùn)動(dòng)或外界因素,容易使血管破裂引發(fā)一系列癥狀,后期發(fā)生感染危害更大[16]。免疫功能低下是腦卒中病人合并肺炎的另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素,由于腦卒中病人吞咽困難、長期臥床加之缺乏功能鍛煉甚至是基本鍛煉以及機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力也有限,免疫系統(tǒng)的抵抗力較低,很容易引發(fā)感染,尤其是肺炎,同時(shí)也很難使抗生素發(fā)揮最佳的治療效應(yīng)[17]。腦卒中類型是影響腦卒中病人合并肺炎的又一關(guān)鍵的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,不同類型腦卒中病人合并肺炎的發(fā)病率與死亡率差別較大,出血性腦卒中合并肺炎的死亡率明顯高于缺血性腦卒中合并肺炎病人,其可能的原因與疾病嚴(yán)重程度有關(guān),出血性腦卒中病人顱內(nèi)壓可迅速增加,肺部癥狀出現(xiàn)更早,并且?；杳曰蛞庾R(shí)模糊,護(hù)理需要更多的侵入性操作,因此更易引發(fā)肺部感染[18]。NIHSS評(píng)分常是用來評(píng)估腦卒中病人病情嚴(yán)重程度的指標(biāo),亦是腦卒中病人并發(fā)肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,NIHSS評(píng)分越高,表明病情越嚴(yán)重,病人的整體狀態(tài)尤其免疫功能抑制越明顯,誘發(fā)肺炎的危險(xiǎn)性越高[19]。鼻飼胃管作為一種外來侵入性操作,在增加感染機(jī)會(huì)的同時(shí),極大地減少了病人因?yàn)檎`吸而導(dǎo)致的嚴(yán)重下呼吸道感染,尤其是肺炎的發(fā)生。呼吸系統(tǒng)疾病作為腦卒中病人并發(fā)肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能與肺臟的基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致肺功能及免疫力低下有關(guān),外源性的細(xì)菌很容易吸入體內(nèi)引發(fā)感染。

列線圖是一種建立在回歸分析基礎(chǔ)上將多個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)整合后利用帶刻度的線段繪制在同一平面內(nèi)的圖形,常用于表達(dá)預(yù)測(cè)模型間隔指標(biāo)間的關(guān)系[20]。本研究根據(jù)篩選的獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立了列線圖模型,醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)危險(xiǎn)因素個(gè)體化預(yù)測(cè)腦卒中病人發(fā)生肺炎感染的風(fēng)險(xiǎn),以便在早期給予干預(yù)措施將肺炎感染的可能性降到最低。

綜上所述,腦卒中合并肺炎病人主要以肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主的革蘭陰性菌感染,臨床應(yīng)針對(duì)具體病原菌治療以提高治療效果。對(duì)腦卒中病人應(yīng)考慮吸煙史、免疫功能低下、腦卒中類型、NIHSS評(píng)分、鼻飼胃管、呼吸系統(tǒng)疾病等因素的影響，及時(shí)采用列線圖個(gè)體化預(yù)測(cè)腦卒中病人發(fā)生肺炎感染的概率,以指導(dǎo)臨床治療和護(hù)理。