劉倩，邱昌翠，費(fèi)燕，于曉麗，李曉鳳，王金寧，朱曉萍,

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200072；2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科； 3.上海市第十人民醫(yī)院崇明分院 護(hù)理部，上海 202157)

卒中報(bào)告顯示，腦卒中是我國(guó)居民死亡第三大原因，致殘的首因，并呈年輕化趨勢(shì)發(fā)展[1]。近1/3的腦卒中患者因康復(fù)效果不佳、回歸社會(huì)困難等原因發(fā)生抑郁[2,3]，中青年以其年齡階段的特殊性，無(wú)論是在社會(huì)的發(fā)展還是家庭的正常運(yùn)作中都發(fā)揮著極為重要的作用，卒中后極易發(fā)生心理問(wèn)題[4]。積極心理學(xué)的興起與發(fā)展為心理護(hù)理提供全新的視角，感恩作為積極心理學(xué)的一項(xiàng)重要特質(zhì)，聚焦于患者自身潛在的正面情緒并將其孵化為一種積極的力量，促進(jìn)身心健康[5]。本研究將通過(guò)現(xiàn)象學(xué)研究詮釋感恩心理體驗(yàn)，為醫(yī)護(hù)人員制定感恩干預(yù)方案提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年1-3月，采用目的性抽樣法選取上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的中青年腦卒中住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]首次確診；(2)年齡18～59歲[7]；(3)良好的語(yǔ)言溝通能力和理解能力；(4)采用楊芳[8]漢化、修訂的6項(xiàng)目感恩問(wèn)卷(the gratitude questionnaire-6，C-GQ-6)評(píng)估總分>21分，感恩水平中等以上的患者；(5)急性期治療好轉(zhuǎn)后即將出院，意識(shí)清且生命體征平穩(wěn)；(6)知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神病史或已接受相關(guān)的心理干預(yù)；(2)伴有心、肝、腎等內(nèi)臟衰竭，既往有腦器質(zhì)性變化、腦外傷；(3)近半年內(nèi)有重大創(chuàng)傷經(jīng)歷(如離婚、喪親等)；(4)有宗教信仰。樣本量按信息飽和原則確定，最終納入10位患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批，并通過(guò)醫(yī)院的護(hù)理管理部門(mén)、神經(jīng)內(nèi)科負(fù)責(zé)人以及研究對(duì)象的許可。

表1 訪談對(duì)象的一般資料(N=10)

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 根據(jù)研究目的結(jié)合文獻(xiàn)研究初步擬定，經(jīng)專家咨詢形成訪談提綱初稿，對(duì)2名中青年腦卒中患者進(jìn)行預(yù)訪談后再次修改，最終形成訪談提綱如下：(1)您能講述一下這次發(fā)病的經(jīng)過(guò)以及被診斷為腦卒中時(shí)的感受嗎？(2)住院期間有沒(méi)有特別感謝的人或事，說(shuō)說(shuō)您內(nèi)心最真實(shí)的感受？(3)這樣的感受為您以后的生活帶來(lái)了什么樣的影響，或者說(shuō)您從中領(lǐng)悟到什么？(4)這次住院您最想表達(dá)感恩的人是誰(shuí)，你想對(duì)他(她)說(shuō)點(diǎn)什么？(5)感恩使你發(fā)生了哪些變化？

1.2.2 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法進(jìn)行資料收集，訪談前告知患者此次研究的目的、方法以及在訪談過(guò)程中有權(quán)隨時(shí)終止或退出訪談，并簽署知情同意書(shū)。全程采用錄音加筆記的方式記錄訪談內(nèi)容，每次訪談時(shí)間在30～40 min左右。根據(jù)事先制定好的訪談提綱與患者面對(duì)面交談，環(huán)境安靜舒適并保護(hù)患者隱私，訪談過(guò)程循序漸進(jìn)，與患者建立良好的信任關(guān)系，基于訪談大綱鼓勵(lì)患者充分表達(dá)內(nèi)心的感受，適當(dāng)使用訪談技巧，觀察并客觀記錄訪談過(guò)程中患者的面部表情、語(yǔ)氣、動(dòng)作等非語(yǔ)言行為。

1.2.3 資料整理與分析 資料轉(zhuǎn)錄在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)由兩名研究者完成，資料分析采用Colaizzi 7步分析法[9]：(1)詳細(xì)記錄反復(fù)閱讀訪談資料；(2)摘錄與研究相關(guān)的有意義的陳述；(3)從摘錄的陳述中歸納總結(jié)并編碼；(4)編碼后的主要觀點(diǎn)形成主題群；(5)將主題聯(lián)系現(xiàn)象進(jìn)行詳實(shí)的敘述；(6)升華主題概念；(7)所得結(jié)果返回患者求證。

1.2.4 質(zhì)量控制 訪談前與患者充分溝通，減少患者顧慮。訪談全程客觀記錄，不對(duì)患者施加任何誘導(dǎo)性的干預(yù)。原始資料由兩名研究者獨(dú)立分析，意見(jiàn)不一致時(shí)由課題小組比對(duì)討論，達(dá)成共識(shí)，提高研究結(jié)果的可信度。

2 結(jié)果

2.1 感恩激發(fā)積極情緒狀態(tài)

2.1.1 感動(dòng) 感動(dòng)是一種良好的心理體驗(yàn)，多位患者表示在治療過(guò)程中發(fā)生了很多讓其十分感動(dòng)的事情，一定程度上緩解了心理壓力。N3：“給急診的醫(yī)生和那天的救護(hù)車添了不少麻煩，當(dāng)時(shí)的我很緊張差點(diǎn)吐到他們身上，但他們都沒(méi)有嫌棄我，這讓我很感動(dòng)?！盢7：“我只有一個(gè)小孩，以前我總覺(jué)得她不太懂事，但這次生病都是她在忙，我很欣慰?！盢9：“這里的醫(yī)生很好的，看他們反應(yīng)速度特別快，我就不怕了，最讓我感動(dòng)的是你們護(hù)士給了心靈上的關(guān)愛(ài)，這讓我很安心?！?/p>

2.1.2 樂(lè)觀 患者感受到的關(guān)愛(ài)是其保持樂(lè)觀的基石，有助于患者分散注意力，避免過(guò)度的思慮。N1：“我兒子一直囑咐我多動(dòng)動(dòng)右手，鼓勵(lì)我開(kāi)心一點(diǎn)一定會(huì)好起來(lái)。”N6：“說(shuō)實(shí)話也挺害怕的，但是我老婆告訴我既來(lái)之則安之，擔(dān)心總歸對(duì)身體不好的，一定要樂(lè)觀?！盢8：“生病了也要幸福的活下去，有那么多人關(guān)心我，我很幸福?！?/p>

2.1.3 感激 大部分患者都十分感激給予自己關(guān)懷的人，并表示要用實(shí)際行動(dòng)回報(bào)對(duì)方，這也成為患者積極康復(fù)的潛動(dòng)力。N1：“我不善言語(yǔ)，孩子對(duì)我的好，我都是記在心里，我要好好照顧自己，少給他們添麻煩?！盢8：“我很感謝我的愛(ài)人，對(duì)于她的愛(ài)我更多的是通過(guò)行為去表達(dá)，盡我所能的去照顧她?！?N10：“我還年輕，未來(lái)的路還長(zhǎng)，看自己還能不能再拼搏一下，為家人創(chuàng)造一個(gè)更好的生活?！?/p>

2.2 感恩引發(fā)健康思考

2.2.1 健康意識(shí)提升 多位患者表示因正值壯年從未有過(guò)住院經(jīng)歷，發(fā)生卒中實(shí)屬意料之外，感謝醫(yī)務(wù)人員使他們意識(shí)到健康的重要性，改變過(guò)度依賴軀體的自然抵抗力與修復(fù)力的思想，不再以消耗健康為代價(jià)來(lái)維持表面的平穩(wěn)，重視平日的維護(hù)保養(yǎng)。N4：“平時(shí)不太生病的，這次實(shí)在沒(méi)辦法了，多謝這里的醫(yī)生給了我重生的機(jī)會(huì)，以后要多注意了?！?N9：“歲數(shù)慢慢大了，不是以前小年輕什么都扛得住，現(xiàn)在扛不住唉(無(wú)奈的笑)，多虧了你們醫(yī)生和護(hù)士，這次住院也讓我明白我要好好保養(yǎng)自己了，以前我只知道消耗自己?！?/p>

2.2.2 改變生活習(xí)慣 訪談過(guò)程中了解到患者在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下積極反思并改變不良生活習(xí)慣，如熬夜、過(guò)量飲酒、不健康飲食等。N2：“這里的護(hù)士特別關(guān)心我，告訴我吃東西要注意，不要熬夜什么的，回去之后我再也不熬夜打麻將了?！?N7：“我有高血壓、高血脂的，喜歡吃油炸的東西…醫(yī)生說(shuō)這些都有可能導(dǎo)致我生這個(gè)毛病。他還讓我戒煙，我知道醫(yī)生是為我好，我很感謝他，就是這個(gè)煙我可以少抽但不可能不抽?！?/p>

2.2.3 積極主動(dòng)康復(fù) 中青年患者因職業(yè)需求以及家庭責(zé)任，重返崗位的愿望較為迫切，康復(fù)積極性較高，尤其重視卒中后肢體功能恢復(fù)。N3：“回去之后我要好好做康復(fù)運(yùn)動(dòng)，我還想繼續(xù)跳舞呢?！?N5：“我會(huì)聽(tīng)醫(yī)生的話，讓我怎么做我就怎么做，他們肯定會(huì)給我最好的康復(fù)方法?！盢10：“我比較想知道怎么運(yùn)動(dòng)，有什么地方應(yīng)該改進(jìn)？我得盡快回去上班，一家人要靠我養(yǎng)?！?/p>

2.3 感恩體現(xiàn)社會(huì)支持水平 感恩是患者對(duì)其感受到的社會(huì)支持最直接的反饋方式，中青年患者表達(dá)感謝的群體主要是家人、醫(yī)務(wù)人員、朋友；感恩在建立良好的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)家庭和睦，維持社交等方面發(fā)揮重要作用，也為患者重返社會(huì)樹(shù)立信心。N1：“這次多虧了我愛(ài)人，我也不善言語(yǔ)，她的好我都是放在心里?！?N9：“夫妻相互照顧是應(yīng)該的，非常感謝你們醫(yī)生和護(hù)士對(duì)我的照顧?！?/p>

2.4 感恩促進(jìn)生活重組規(guī)劃 部分患者表示這次的經(jīng)歷使他們對(duì)生活有了新的領(lǐng)悟，在家人的關(guān)懷與鼓勵(lì)下，自立自強(qiáng)，積極規(guī)劃重組卒中后生活。N2：“我離婚好多年了，以前總覺(jué)得沒(méi)有人會(huì)關(guān)心我，一個(gè)人隨便過(guò)過(guò)；但是這次住院我的家人和朋友都來(lái)看我，突然覺(jué)得我好像不能再這么下去，不能再讓她們擔(dān)心?！盢3：“我想對(duì)我的老公說(shuō)，謝謝有你的陪伴，回去以后我一定好好保重身體，用自己的能力去活出最好的程度?！?/p>

3 討論

3.1 感恩對(duì)中青年腦卒中患者的積極意義

3.1.1 感恩可以正確引導(dǎo)患者反思 在患者陳述的內(nèi)容中不難發(fā)現(xiàn)罹患腦卒中令其十分意外，對(duì)該疾病的預(yù)后產(chǎn)生了一定的不確定感[10]，但感恩水平較高的患者仍然會(huì)在顧慮之后快速調(diào)整心理狀態(tài)，從自身出發(fā)積極反思疾病發(fā)生的原因、自身不健康的生活習(xí)慣、對(duì)卒中疾病知識(shí)的缺乏，逐漸理解并接受卒中事件的發(fā)生。因此，感恩的思維方式可以引導(dǎo)患者積極反芻過(guò)去的經(jīng)歷，緩解患者的疾病不確定感。

3.1.2 感恩有助于患者樹(shù)立積極的心理狀態(tài) 我國(guó)中青年大多同時(shí)肩負(fù)贍養(yǎng)父母、培育子女的責(zé)任，是家庭以及社會(huì)發(fā)展的中流砥柱，加上腦卒中預(yù)后差、康復(fù)慢、費(fèi)用高、易復(fù)發(fā)等原因，極易導(dǎo)致中青年腦卒中患者在住院期間發(fā)生焦慮、抑郁等不良情緒。多項(xiàng)研究[11-12]表明，患者表達(dá)感恩既是對(duì)施恩者做出的積極反饋，也可以使自身免受怨恨、焦慮、抑郁等破壞性情緒的沖擊。本研究中充滿感恩之情的患者表現(xiàn)出較強(qiáng)的抗逆能力，面對(duì)腦卒中這一創(chuàng)傷性事件仍然可以保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，更加關(guān)注自我，擁有較好的康復(fù)信念。

3.1.3 感恩有利于提高患者健康意識(shí) 相關(guān)研究[13]表明較高的健康行為水平可降低腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。而感恩可以引導(dǎo)患者的健康觀念發(fā)生積極的轉(zhuǎn)變[14]。本研究中大部分患者意識(shí)到培養(yǎng)良好生活習(xí)慣的重要性，并對(duì)于未來(lái)的康復(fù)抱有較大希望，對(duì)健康以及生命的意義有了重新的認(rèn)識(shí)。

3.2 了解我國(guó)文化背景下中青年腦卒中患者感恩表達(dá)的特點(diǎn) 本研究中多數(shù)患者主動(dòng)轉(zhuǎn)變健康行為的意愿明顯，但仍有少數(shù)患者認(rèn)為疾病的結(jié)局非人力所能改變，以此來(lái)逃避戒煙等不良健康行為。中青年患者尤其是男性對(duì)其伴侶感恩的表達(dá)更為委婉隱晦，他們認(rèn)為夫妻之間相互扶持是自古以來(lái)的傳統(tǒng)，這可能與我國(guó)崇尚夫妻間相濡以沫，情感表達(dá)內(nèi)斂含蓄有關(guān)。故我國(guó)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解中華文化背景下中青年腦卒中患者的具體情況及個(gè)人需求，正確引導(dǎo)患者感恩，促進(jìn)健康意識(shí)向健康行為轉(zhuǎn)化。

3.3 結(jié)合中青年腦卒中患者群體的特殊性實(shí)施有針對(duì)性的感恩干預(yù) 中青年患者承擔(dān)著更多的家庭、社會(huì)責(zé)任，他們對(duì)自我形象的要求也更高，而腦卒中導(dǎo)致的肢體、吞咽、語(yǔ)言障礙等后遺癥對(duì)于他們來(lái)說(shuō)是一種極為沉重的打擊，故中青年患者腦卒中后會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，甚至發(fā)生心理危機(jī)。中青年腦卒中患者存在很大的感恩潛能，感恩本質(zhì)上是患者對(duì)曾經(jīng)和當(dāng)下各種經(jīng)歷的品味思考，是一種復(fù)雜的內(nèi)心成長(zhǎng)過(guò)程，而住院期是喚起患者感恩意識(shí)的最佳時(shí)刻。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注并及時(shí)評(píng)估患者住院期的感恩水平，結(jié)合中青年患者特殊性為其制定個(gè)體、專業(yè)、綜合、可行的感恩干預(yù)方案。

例如鼓勵(lì)患者以口頭或書(shū)信的方式向家人表達(dá)感恩之情，以羅列感恩清單的方式回憶曾經(jīng)的感恩事件，書(shū)寫(xiě)感恩日記,及時(shí)記錄感恩觸發(fā)時(shí)的情緒體驗(yàn)。指導(dǎo)患者以感恩的思維方式看待生活，積極規(guī)劃從日常生活到回歸社會(huì)的各個(gè)方面，如安置適宜的家庭康復(fù)環(huán)境、制定健康的飲食計(jì)劃、規(guī)律的生活作息等，使其長(zhǎng)期受益。