楊吉羚，鄒圣強(qiáng)，茆敏，胡佳民，陳隆譞，薛琦，徐金菁

(1.江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212004；2.鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212004)

近年來(lái)，我國(guó)心血管病患病率及死亡率不斷攀升，據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》估算[1]，心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億,其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)患者達(dá)1100萬(wàn)。研究[2]顯示，心血管疾病是中國(guó)老年人的主要死亡原因，當(dāng)老年人出現(xiàn)冠心病等易致殘、致死疾病時(shí)，反復(fù)住院會(huì)增加患者痛苦及家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(global registry of acute coronary events，GARCE)數(shù)據(jù)顯示，冠心病患者出院后6個(gè)月內(nèi)病死、卒中和再住院率高達(dá)25%[4]。研究[5-6]表明，我國(guó)經(jīng)過(guò)治療的老年冠心病患者再入院率達(dá)12.02%～15.00%。本研究旨在構(gòu)建老年冠心病患者6個(gè)月內(nèi)再入院的預(yù)測(cè)模型，為預(yù)測(cè)及管理老年冠心病患者再入院發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為單中心、回顧性研究。采用便利抽樣法，選取2018年1月至2020年6月鎮(zhèn)江市某三級(jí)甲等醫(yī)院確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的1536例老年患者的病例資料為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；所有患者的冠心病診斷均通過(guò)既往病案或臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)資料等證實(shí)，且資料完整；再次入院原因仍為冠心病導(dǎo)致的相關(guān)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠狀動(dòng)脈綜合征、嚴(yán)重心臟疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷或器官功能衰竭、系統(tǒng)性疾病或惡性腫瘤者；原有先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病、甲亢等影響冠心病進(jìn)程及診療判斷的疾病，影響再入院率者；病情惡化者。通過(guò)文獻(xiàn)回顧，本研究共納入34個(gè)危險(xiǎn)因素，根據(jù)Logistic回歸模型計(jì)算公式的要求，樣本量為每個(gè)自變量的10～20倍，所需樣本量為20×34=680例，納入資料符合樣本量要求。本研究結(jié)局指標(biāo)為因冠心病導(dǎo)致相關(guān)原因再次入院，責(zé)任護(hù)士通過(guò)出院后7 d、30 d、90 d、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，未在其他醫(yī)院就診且再次入院為同一醫(yī)院。本研究?jī)H分析完整數(shù)據(jù)，原納入樣本共2344例，剔除數(shù)據(jù)缺失和失訪808例。在納入的1536例資料中，2018年1月1日至2019年12月31日的1179例患者資料用于模型構(gòu)建，2020年1月1日至6月30日的357例患者資料用于模型的外部驗(yàn)證，隨訪時(shí)間截至2020年12月31日。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 危險(xiǎn)因素調(diào)查表 檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，根據(jù)老年冠心病患者再入院的相關(guān)危險(xiǎn)因素制作調(diào)查表。設(shè)立的心血管方向醫(yī)護(hù)專(zhuān)家小組對(duì)危險(xiǎn)因素調(diào)查表進(jìn)行設(shè)計(jì)及修改，內(nèi)容包括：(1)一般資料，如性別、年齡、首次入院天數(shù)等；(2)影像學(xué)資料，包括頸動(dòng)脈斑塊、左心室射血分?jǐn)?shù)等；(3)治療情況，服用抗血小板藥物、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)史等；(4)檢驗(yàn)指標(biāo)，如促甲狀腺素、白細(xì)胞、血紅蛋白等。

1.2.1.2 生活自理能力 采用Barthel指數(shù)[7]評(píng)估患者的生活自理能力。自理能力評(píng)估指標(biāo)6項(xiàng)，分別為進(jìn)食、洗澡、穿衣、修飾、控制大、小便；活動(dòng)能力評(píng)估指標(biāo)4項(xiàng)，分別為如廁、平地行走、床椅轉(zhuǎn)移和上下樓梯。滿分為100分。根據(jù)測(cè)量分值分為重度依賴(lài)(≤40分)、中度依賴(lài)(41～60分)、輕度依賴(lài)(61～99分)和無(wú)需依賴(lài)(100分)4個(gè)等級(jí)，分值越低，自理能力越差。

1.2.1.3 Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表 本研究采用Chow等[8]漢化Morse跌倒評(píng)估量表量表進(jìn)行調(diào)查。該量表有跌倒時(shí)、相關(guān)醫(yī)學(xué)診斷、行走輔助用具、用藥、步態(tài)、認(rèn)知等6個(gè)條目組成?？偡譃?25分，得分越高表示跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越大。總分<25分為低風(fēng)險(xiǎn)，每周評(píng)估一次；25～45分為中度風(fēng)險(xiǎn)，3 d評(píng)估一次；>45分為高風(fēng)險(xiǎn)，每天評(píng)估。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.97。

1.2.2 資料收集方法 所有數(shù)據(jù)均為患者初次出院前最后一次的檢驗(yàn)及評(píng)分結(jié)果。由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員通過(guò)患者電子病歷系統(tǒng)、護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)、病案室檔案等獲取資料。護(hù)理評(píng)分量表在臨床已普及，護(hù)理人員在患者出、入院時(shí)根據(jù)實(shí)際情況評(píng)估，具有統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究預(yù)測(cè)結(jié)局的判定發(fā)生在預(yù)測(cè)因素的測(cè)量之后，能保證預(yù)測(cè)因素的測(cè)量是盲于結(jié)局變量的，且資料收集過(guò)程中不知道結(jié)局發(fā)生，符合盲法要求。本研究按照時(shí)間順序區(qū)分建模與驗(yàn)?zāi)?shù)據(jù)集，兩者數(shù)據(jù)集來(lái)源于同一整體，其研究設(shè)定、納入標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)和預(yù)測(cè)因素的內(nèi)容一致。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 本研究共納入資料完整患者1536例。建模組共納入1179例，其中男640例(54.28%)、女539例(45.72%)；年齡60～96歲，平均(72.66±7.19)歲；獨(dú)立驗(yàn)證組共納入357例，其中男194例(54.34%)，女性163例(45.65%)，年齡60～91歲，平均(70.28±5.46)歲。

2.2 老年冠心病患者再入院的單因素分析 將建模組6個(gè)月內(nèi)未發(fā)生再入院(n=1043)與發(fā)生再入院(n=136)患者的情況進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)老年冠心病患者分析。不同學(xué)歷、年齡、職業(yè)、體重、體質(zhì)指數(shù)、促甲狀腺素、血紅蛋白、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白、肌酸激酶、高密度脂蛋白等老年冠心病患者比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。不同的性別、自理能力、心功能分級(jí)、C反應(yīng)蛋白、肌酐、甘油三酯等因素比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 老年冠心病患者再入院?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果(N=1179)

2.3 老年冠心病患者再入院的多因素分析 采用向前逐步Wald χ2法進(jìn)行二元Logistic回歸分析顯示，性別、心律失常、PCI手術(shù)史、自理能力評(píng)分、甘油三酯、D-二聚體是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 老年冠心病患者再入院二元Logistic回歸分析(N=1179)

2.3 老年冠心病患者再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立 根據(jù)預(yù)測(cè)模型公式為：P=1/1+exp(-Z)，最終得到老年冠心病患者預(yù)測(cè)模型：Z=-12.857+0.897×性別+1.931×心律失常+2.236×PCI手術(shù)+2.378×自理能力+0.764×甘油三酯+0.683×D-二聚體。通過(guò)將數(shù)據(jù)納入本預(yù)測(cè)模型的公式，當(dāng)P≥0.298時(shí)，患者可能發(fā)生再入院。

2.4 老年冠心病患者再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的擬合及效能分析 將多因素Logistic回歸分析最終篩選出的危險(xiǎn)因素作為最終的預(yù)測(cè)因子，構(gòu)建模型并繪制ROC曲線。采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)和ROC曲線下面積驗(yàn)證模型的擬合優(yōu)度和區(qū)分度。其中H-L檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.099,提示模型能較好擬合老年冠心病患者再入院發(fā)生情況；根據(jù)預(yù)測(cè)模型公式計(jì)算得出，內(nèi)部驗(yàn)證ROC曲線下面積為0.890，95%CI(0.832～0.948)，P<0.001。以約登指數(shù)最大值為預(yù)測(cè)模型的最佳臨界值，本研究約登指數(shù)最大值為0.636，靈敏度為89.9%，特異度為71.3%。

2.5 老年冠心病患者再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的外部驗(yàn)證 在獨(dú)立數(shù)據(jù)驗(yàn)證中，將公式數(shù)值帶入預(yù)測(cè)模型，預(yù)測(cè)33例患者發(fā)生再入院，324例未發(fā)生再入院；實(shí)際結(jié)果為28例發(fā)生再入院，329例未發(fā)生再入院。在外部驗(yàn)證中，預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果相比，預(yù)測(cè)模型ROC曲線下面積為0.875，靈敏度為84.9%，特異度為73.2%，準(zhǔn)確率為84.8%。

3 討論

3.1 老年冠心病患者再入院的影響因素分析

3.1.1 性別 本研究顯示，性別與再入院相關(guān)。以往研究[9]表明，男性及增齡是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。男性高齡冠心病患者PCI術(shù)后18個(gè)月全因病死率及主要心血管不良事件發(fā)生率明顯高于女性[10]。在性別及年齡上，護(hù)理人員可能無(wú)法進(jìn)行干預(yù)，但可針對(duì)老年男性患者在戒煙戒酒、控糖減脂、服藥依從[11]等方面進(jìn)行干預(yù)和控制，降低多種危險(xiǎn)因素的共同存在。

3.1.2 心律失常與接受PCI手術(shù) 本研究顯示，心律失常、接受PCI手術(shù)與再入院相關(guān)?？赡芘c冠心病患者無(wú)法長(zhǎng)期服用抗凝藥物、積極調(diào)整生活方式及情緒控制有關(guān)[12]。護(hù)理人員要積極尋找誘因,從生活、用藥習(xí)慣及心理等方面予以有效指導(dǎo),對(duì)改善老年冠心病患者預(yù)后有重要意義。

3.1.3 自理能力評(píng)分 本研究顯示，自理能力評(píng)分與再入院相關(guān)，自理能力評(píng)分低者更易發(fā)生再入院。自理評(píng)分除了判斷患者個(gè)人生活能力，也能評(píng)估其虛弱狀態(tài)。一項(xiàng)Meta分析[13]在納入兩千多例冠心病患者后發(fā)現(xiàn)，身體虛弱是冠心病患者預(yù)后的重要指標(biāo)。臨床上護(hù)理人員通過(guò)延續(xù)護(hù)理對(duì)老年冠心病患者進(jìn)行相關(guān)干預(yù)及專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，在提高患者長(zhǎng)期自我管理上取得了良好的效果[14]。

3.1.4 甘油三酯濃度、D-二聚體水平 本研究顯示，甘油三酯濃度、D-二聚體水平與再入院相關(guān)。脂質(zhì)代謝是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最為重要的病理環(huán)節(jié)之一，二者互為相關(guān)，導(dǎo)致患者病情不斷惡化。D-二聚體是機(jī)體纖溶系統(tǒng)異常的生物標(biāo)志物,與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)。這些指標(biāo)作為生理學(xué)客觀測(cè)量指標(biāo)，不受主觀因素的影響，常用于評(píng)價(jià)對(duì)冠心病患者實(shí)施護(hù)理的效果[15]。除了通過(guò)相關(guān)藥物改善機(jī)體脂代謝及高凝狀態(tài)外，護(hù)理人員對(duì)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥管理等進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理[14]可以減少冠心病的危險(xiǎn)因素，提高患者健康水平及健康意識(shí)。

3.2 老年冠心病患者再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果較好 ROC曲線以靈敏度為縱坐標(biāo)、1-特異度為橫坐標(biāo)，當(dāng)曲線下面積為0.7～0.9時(shí)，表示該模型預(yù)測(cè)效果可接受；當(dāng)面積>0．9時(shí)，表示預(yù)測(cè)效果好。本模型ROC曲線下面積為0.890，靈敏度為0.899、特異度為0.713、最佳診斷值為0.636，表明本模型對(duì)老年冠心病患者再入院具有較為理想的預(yù)測(cè)效果。

4 小結(jié)

與以往研究相比，本研究在一定上程度補(bǔ)充了老年冠心病患者再入院的評(píng)估工具，為臨床及護(hù)理提供了參考價(jià)值，但本研究存在以下局限性：(1)受客觀條件所限，僅在某市采用便利抽樣的方法進(jìn)行調(diào)查。建議未來(lái)擴(kuò)充樣本量，研究不同地區(qū)、不同生活背景患者的情況；(2)僅對(duì)老年冠心病患者6個(gè)月內(nèi)的再入院率進(jìn)行了分析，建議未來(lái)延長(zhǎng)隨訪時(shí)限，進(jìn)一步探討老年冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后狀況。盡管有以上局限，但建立的模型仍能夠預(yù)測(cè)老年患者再入院的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)驗(yàn)證顯示該模型具有較好的分辨度及校準(zhǔn)度。